張旭 李毅靜 房姝言 張爽 王文霞 孫皎

吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院，長春 130021

如何將護(hù)理教學(xué)與臨床實(shí)際情況相匹配是護(hù)理專業(yè)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后面臨的一個(gè)持續(xù)存在的問題，稱為“理論-實(shí)踐差距”。操作技能的學(xué)習(xí)是護(hù)理本科生專業(yè)課程的重要組成部分，也是直接檢驗(yàn)護(hù)理教育與臨床實(shí)踐之間存在差距的最佳方式。如何培養(yǎng)臨床需要的高等護(hù)理人才，怎樣提升護(hù)理本科生的臨床思維和實(shí)踐能力，一直是護(hù)理教育者面臨和探討的重要問題。近年來，一些護(hù)理教育者就如何縮小護(hù)理教育與臨床實(shí)踐之間存在的差距從教學(xué)內(nèi)容和師資等方面提出了各自的觀點(diǎn)和見解，但很少有研究者從學(xué)生的視角出發(fā)，理解其對(duì)護(hù)理操作方面差異的感知和態(tài)度。了解學(xué)生對(duì)差異的觀點(diǎn)有助于教育者制訂教學(xué)策略以彌合教學(xué)與實(shí)踐之間的差距。本研究采用描述性質(zhì)性研究的方法，探究實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)教學(xué)與臨床實(shí)踐護(hù)理操作差異的體驗(yàn)和感知，以期為護(hù)理教育者科學(xué)開展教學(xué)改革、實(shí)現(xiàn)教學(xué)與臨床之間的良好銜接提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

為了探究參與者觀點(diǎn)的差異，在收集的數(shù)據(jù)中獲得廣度，選擇吉林大學(xué)護(hù)理專業(yè)畢業(yè)年級(jí)的本科實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①護(hù)理學(xué)專業(yè)全日制在讀本科生，②至少已完成6個(gè)月的畢業(yè)實(shí)習(xí)，③愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①休學(xué)學(xué)生，②沒有參加畢業(yè)實(shí)習(xí)或?qū)嵙?xí)時(shí)間不滿6個(gè)月者，③拒絕參加本研究者。此外，按學(xué)校培養(yǎng)方案要求，學(xué)生在進(jìn)入畢業(yè)實(shí)習(xí)前須接受為期3 w的集中臨床見習(xí)，且畢業(yè)實(shí)習(xí)單位須為與學(xué)校建立合作關(guān)系的綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院。本研究共納入202名本科生，其中男13人，女189人；年齡20～25歲，平均(21.95±0.98)歲。學(xué)生的實(shí)習(xí)單位為分布于全國4個(gè)城市的10家綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，其中長春137人、北京35人、西安20人、深圳10人。

1.2 資料收集方法

課題組設(shè)計(jì)了一個(gè)線上調(diào)查和資料收集工具，以方便遍布于全國各地實(shí)習(xí)的學(xué)生參與研究。收集資料前向?qū)W生解釋本研究的目的和方法，要求學(xué)生針對(duì)開放式問題提供并上傳書面回答。根據(jù)研究目的通過討論擬定了開放式問題：①截至目前你輪轉(zhuǎn)過哪些科室？②你認(rèn)為本科護(hù)理教學(xué)和臨床實(shí)際的護(hù)理操作是否存在差異？③如果有，具體體現(xiàn)在什么地方？請(qǐng)舉例說明。④你認(rèn)為導(dǎo)致差異的原因有哪些？對(duì)此你有什么看法或建議？資料收集時(shí)間為2020年1月。

1.3 資料分析方法

將收集到的學(xué)生的書面答復(fù)導(dǎo)入NVivo 12.0進(jìn)行資料管理，轉(zhuǎn)錄文本字?jǐn)?shù)為86 582字。分析時(shí)隱去學(xué)生的真實(shí)姓名，以編號(hào)代替。使用Braun和Clarke的主題分析法進(jìn)行資料分析：①反復(fù)閱讀原始資料，建立對(duì)資料內(nèi)容的整體把握；②找出與研究問題相關(guān)的表述，形成代碼；③對(duì)代碼進(jìn)行比較和分組，提煉初始主題；④審查初始主題，對(duì)主題進(jìn)行重新組織以達(dá)到內(nèi)部同質(zhì)性和外部異質(zhì)性的標(biāo)準(zhǔn)；⑤確定最終主題。為確保分析的嚴(yán)謹(jǐn)性，由2名研究者獨(dú)立對(duì)原始資料進(jìn)行分析，分別產(chǎn)生初始主題，隨后共同對(duì)初始主題進(jìn)行審查，當(dāng)意見無法達(dá)成一致時(shí)，召開課題組討論會(huì)議以達(dá)成關(guān)于最終主題的共識(shí)。

2 結(jié)果

提煉出護(hù)理本科生感知到的教學(xué)與臨床實(shí)踐護(hù)理操作差異的5個(gè)主題：隱性護(hù)理知識(shí)的滲透、操作內(nèi)容的差異、思維和觀念的轉(zhuǎn)變、臨床效率與操作規(guī)范的矛盾、技能訓(xùn)練效果的提升。

2.1 隱性護(hù)理知識(shí)的滲透

隱性護(hù)理知識(shí)是隱含在護(hù)理人員個(gè)體內(nèi)在的、不能或難于編碼和度量的護(hù)理知識(shí)，是護(hù)理人員在長期的護(hù)理實(shí)踐中創(chuàng)造和積累的結(jié)果，通常以經(jīng)驗(yàn)、技巧、訣竅、直覺、認(rèn)知、組織文化等形式存在。學(xué)生在臨床實(shí)踐中獲得帶教老師傳遞的隱性護(hù)理知識(shí)，或通過觀察和探索總結(jié)歸納出屬于自己的隱性知識(shí)，這些知識(shí)是無法從書本上獲取到的。例如，部分學(xué)生提到了臨床帶教老師在示教中傳授的操作技巧：“臨床老師教給了我不同的靜脈采血的持針方法，我感覺臨床老師的方法更容易穿刺成功”(學(xué)生17)。

2.2 護(hù)理操作內(nèi)容的差異

許多學(xué)生表示，臨床實(shí)踐使用的護(hù)理操作和學(xué)校練習(xí)的操作內(nèi)容上不匹配、重點(diǎn)不一致，學(xué)校所學(xué)的內(nèi)容無法滿足臨床需要。具體表現(xiàn)為護(hù)理操作內(nèi)容的更新和擴(kuò)展。

2.2.1

護(hù)理操作內(nèi)容更新 與學(xué)校教學(xué)相比，臨床醫(yī)院的用物以及操作方法、技術(shù)更新較快。學(xué)生在學(xué)校里反復(fù)練習(xí)過的一些操作項(xiàng)目在臨床上已被淘汰，同時(shí)，學(xué)生對(duì)已更新的內(nèi)容缺乏了解，造成學(xué)校教學(xué)與臨床實(shí)踐不能良好的銜接?！芭R床現(xiàn)在普遍使用床罩代替大單，但學(xué)校仍然教的是傳統(tǒng)的鋪大單法”(學(xué)生10)。對(duì)于教學(xué)滯后于臨床的現(xiàn)象，學(xué)生之間存在不同的態(tài)度。部分學(xué)生表達(dá)了對(duì)學(xué)校教學(xué)的負(fù)性情緒：“進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后需要很長時(shí)間適應(yīng)并重新學(xué)習(xí)，不但增加了學(xué)習(xí)困難而且增加了帶教教師的帶教難度”(學(xué)生162)。然而，部分學(xué)生對(duì)此持積極態(tài)度：“教材上的操作是基礎(chǔ)，也是基本原理所在，只有基本原理掌握的扎實(shí)，到臨床上再怎么變換用物，都萬變不離其宗”(學(xué)生54)。

2.2.2

護(hù)理操作內(nèi)容擴(kuò)展 臨床不同輪轉(zhuǎn)科室的重點(diǎn)操作不同，要求學(xué)生掌握和運(yùn)用的操作內(nèi)容非常繁雜，然而受教學(xué)時(shí)長、教學(xué)資源及教材篇幅的限制，學(xué)生在學(xué)校只能了解和練習(xí)相對(duì)有限的操作項(xiàng)目，這常常會(huì)導(dǎo)致學(xué)生在初入臨床或輪轉(zhuǎn)科室時(shí)感到無所適從?！癐CU常用的呼吸機(jī)、輸液泵這些復(fù)雜儀器，我們?cè)趯W(xué)校完全接觸不到”(學(xué)生116)?！皨D科手術(shù)術(shù)前會(huì)進(jìn)行陰道沖洗，這是婦科特色的操作，在學(xué)校沒有重點(diǎn)講解”(學(xué)生112)。此外，學(xué)生提到較多需要掌握的教材之外的操作還包括血?dú)夥治?、密閉式吸痰、心電監(jiān)護(hù)儀的使用等。

2.3 思維和觀念的轉(zhuǎn)變

學(xué)生進(jìn)入臨床環(huán)境后，不僅驗(yàn)證、擴(kuò)展了護(hù)理操作知識(shí)和技能，思維和觀念也在實(shí)踐中發(fā)生了轉(zhuǎn)變。具體表現(xiàn)為應(yīng)對(duì)復(fù)雜情境的靈活性、注重科學(xué)證據(jù)的應(yīng)用性、加強(qiáng)人文關(guān)懷和護(hù)患溝通的技巧性。

2.3.1

應(yīng)對(duì)復(fù)雜情境的靈活性 很多學(xué)生發(fā)現(xiàn)，由于臨床情境復(fù)雜且多變，護(hù)理操作需要具有較強(qiáng)的靈活性。相比之下，學(xué)校的教學(xué)和考核情境單一，且注重操作步驟的標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)確，使學(xué)生感到“機(jī)械”和“死板”?！霸谂R床上，很多操作需要因人而異，這需要我們?cè)谧袷夭僮髟瓌t的基礎(chǔ)上細(xì)心觀察、靈活機(jī)敏”(學(xué)生55)；“對(duì)不同患者應(yīng)靈活采取不同的有效的溝通方式”(學(xué)生98)；“應(yīng)用無菌原則需要評(píng)判性思維，而對(duì)于剛剛進(jìn)入實(shí)習(xí)的學(xué)生來說很容易死記硬背、機(jī)械性操作”(學(xué)生19)。

2.3.2

注重科學(xué)證據(jù)的應(yīng)用性 學(xué)校學(xué)生對(duì)護(hù)理研究和循證護(hù)理的理解大多停留在理論層面，通過臨床操作實(shí)踐，學(xué)生加深了對(duì)科研和循證思維的理解，嘗試通過尋找和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)來解決臨床遇到的問題，并在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)科學(xué)研究問題。除此之外，有的學(xué)生還會(huì)接觸到科室開展的護(hù)理科研項(xiàng)目。“臨床上有很多經(jīng)驗(yàn)性的方法，我有時(shí)感覺好像是違背了教科書的一些理論，所以循證可能越來越重要了”(學(xué)生75)?！把C護(hù)理是一門理論研究證據(jù)結(jié)合實(shí)際的學(xué)科，理論終要服務(wù)于實(shí)際情況。臨床實(shí)習(xí)中，更應(yīng)該多思考，勤于問為什么，多查閱文獻(xiàn)解決相關(guān)問題”(學(xué)生95)。

2.3.3

加強(qiáng)人文關(guān)懷和護(hù)患溝通的技巧性 學(xué)校教學(xué)多使用模型進(jìn)行操作練習(xí)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育呈現(xiàn)機(jī)械、程序化。而在臨床中需要面對(duì)“真實(shí)的”患者，學(xué)生開始注重患者的感受和體驗(yàn)，認(rèn)識(shí)到良好溝通對(duì)護(hù)患雙方的重要性，學(xué)生的人文關(guān)懷理念和護(hù)患溝通技巧得到了培養(yǎng)和提高?！爱?dāng)我們?cè)谂R床中操作時(shí)，面對(duì)的不再是冷冰冰的模型，患者有自己的訴求，他們會(huì)對(duì)我們的操作有反應(yīng)，或感謝或稱贊或不滿。因此在面對(duì)患者時(shí)，我們應(yīng)注意人文關(guān)懷，讓患者能夠感受到我們的護(hù)理是有溫度的，而不是當(dāng)成一次又一次任務(wù)的疊加”(學(xué)生146)。

2.4 臨床效率與操作規(guī)范的矛盾

進(jìn)入臨床環(huán)境后，很多學(xué)生發(fā)現(xiàn)護(hù)理操作存在“不規(guī)范”的現(xiàn)象，實(shí)際護(hù)理操作在教學(xué)規(guī)范的基礎(chǔ)上進(jìn)行了簡化。對(duì)此，學(xué)生之間存在著不同理解。部分學(xué)生認(rèn)為學(xué)校教學(xué)操作過于繁瑣，有些步驟“沒有必要”；或者由于臨床工作負(fù)荷大、情況緊急，難以做到完全合乎規(guī)范，可以在不違反“原則”的基礎(chǔ)上簡化操作步驟?！巴耆凑諏W(xué)校的標(biāo)準(zhǔn)去操作太費(fèi)時(shí)，不太符合實(shí)際。帶教老師們的操作步驟都是在不違反無菌原則的情況下稍做了些調(diào)整，還是可以接受的”(學(xué)生49)。然而，部分學(xué)生感受到的是落差和困惑，他們對(duì)臨床“不規(guī)范”的護(hù)理操作感到無奈。“我覺得畢竟這些條條框框，步驟的制定都是有根據(jù)的。應(yīng)該按照教科書的步驟來，但是現(xiàn)實(shí)中這樣高負(fù)荷的工作下我們是沒有辦法去做到教科書式操作的”(學(xué)生63)；“臨床實(shí)際與教學(xué)或操作考核脫節(jié)，使我們進(jìn)行臨床工作時(shí)產(chǎn)生困惑”(學(xué)生120)。

2.5 技能訓(xùn)練效果的提升

學(xué)生普遍認(rèn)為，在護(hù)理操作上，臨床教學(xué)的方式比學(xué)校教學(xué)更易于接受和掌握，具體原因?yàn)椋孩賹W(xué)校重視理論教學(xué)，對(duì)操作實(shí)訓(xùn)重視不夠(學(xué)生162)；②學(xué)校課時(shí)有限，練習(xí)機(jī)會(huì)少，而臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)多(學(xué)生151)；③受師資限制，學(xué)生在學(xué)校被分成小組輪流進(jìn)行練習(xí)，獲得教師單獨(dú)指導(dǎo)的機(jī)會(huì)有限，而在臨床學(xué)生經(jīng)常能獲得帶教老師一對(duì)一的示范和監(jiān)督(學(xué)生171)；④臨床真人操作機(jī)會(huì)多，可以獲得患者反饋，并激發(fā)學(xué)生主動(dòng)性(學(xué)生112)；⑤在實(shí)踐中更容易發(fā)現(xiàn)操作的錯(cuò)誤，彌補(bǔ)學(xué)校教學(xué)留下的疏漏點(diǎn)(學(xué)生103)；⑥臨床操作展示更加直觀，浸入臨床情境后，記憶更加深刻(學(xué)生71)。

3 討論

3.1 學(xué)生感知到教學(xué)與臨床實(shí)踐護(hù)理操作的差異來自多個(gè)方面

作為體驗(yàn)式學(xué)習(xí)的一種形式，在技能實(shí)驗(yàn)室環(huán)境中模擬臨床實(shí)踐是使學(xué)生獲得操作技能的有效教育方法，已在醫(yī)療保健教育中被廣泛普及，但仍存在許多重要限制。本研究結(jié)果顯示，學(xué)生感知到教學(xué)與臨床實(shí)踐護(hù)理操作的差異來自多個(gè)方面。學(xué)生進(jìn)入臨床環(huán)境后，不僅感受到了護(hù)理操作知識(shí)和技術(shù)在內(nèi)容上的更新和擴(kuò)展，還體會(huì)到了實(shí)際操作中運(yùn)用的思維和觀念的不同，并更加認(rèn)可臨床教學(xué)方式對(duì)促進(jìn)其接受和掌握護(hù)理操作的效果，臨床實(shí)踐對(duì)學(xué)生護(hù)理操作技能的掌握、擴(kuò)展和運(yùn)用產(chǎn)生了重大影響。進(jìn)一步分析結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，造成這些差異的原因包含由于學(xué)時(shí)和資源有限，教師不可能講授到臨床需要的全部知識(shí)；學(xué)生眾多、師資短缺，教師很難同時(shí)照顧到每個(gè)學(xué)生的學(xué)習(xí)需求；學(xué)校預(yù)算有限，很難提供與臨床一致的操作設(shè)備。除此之外，教學(xué)模型很少能反映學(xué)生實(shí)施的護(hù)理操作的實(shí)際效果，很難像真實(shí)患者一樣使學(xué)生產(chǎn)生同理心、獲得激勵(lì)并發(fā)展溝通技能；缺少變化的實(shí)驗(yàn)室環(huán)境使操作前的評(píng)估流于形式，且無法使學(xué)生獲得隱性護(hù)理知識(shí)。臨床學(xué)習(xí)環(huán)境在培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)能力和身份認(rèn)知方面起著至關(guān)重要的作用。設(shè)計(jì)合理的臨床實(shí)習(xí)安排對(duì)于確保學(xué)生獲得適當(dāng)?shù)闹С趾蛯W(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)至關(guān)重要。然而本科生在課堂上花費(fèi)的時(shí)間減少了在臨床實(shí)習(xí)的時(shí)間，目前國內(nèi)護(hù)理院校多將臨床實(shí)習(xí)集中安排在本科教育的最后一年，且臨床見習(xí)時(shí)間少，見習(xí)效果不佳。建議教育者調(diào)整課程設(shè)置，將臨床實(shí)踐與理論教育穿插緊密進(jìn)行，以促進(jìn)學(xué)生在臨床環(huán)境中發(fā)展其未來職業(yè)生涯所需的專業(yè)技能和態(tài)度。

3.2 學(xué)生對(duì)差異的理解在個(gè)體之間存在不同

本研究發(fā)現(xiàn)，不同學(xué)生對(duì)差異的理解有所不同。部分學(xué)生在面對(duì)差異時(shí)感到困惑和無措，認(rèn)為教學(xué)與臨床之間的脫節(jié)增加了他們適應(yīng)臨床的難度。然而部分學(xué)生能以積極的心態(tài)面對(duì)差異，認(rèn)為“雖然教學(xué)和臨床的護(hù)理操作有所不同，但兩者目的和原理一致”“進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)需要對(duì)基礎(chǔ)理論有深刻的理解”。這表明學(xué)生對(duì)臨床的適應(yīng)能力很大程度上取決于學(xué)生對(duì)已有知識(shí)理解和運(yùn)用的評(píng)判性思維能力。美國護(hù)理學(xué)院學(xué)會(huì)(American Association of Colleges of Nursing，AACN)將評(píng)判性思維能力列為護(hù)理本科畢業(yè)生需要具備的核心能力之一。有學(xué)者認(rèn)為，護(hù)理中的評(píng)判性思維能力包括分析、應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)、辨別、信息尋求、邏輯推理、預(yù)測和知識(shí)遷移，這對(duì)于促使學(xué)生在不同情況下將理論應(yīng)用于實(shí)踐至關(guān)重要。為了提高學(xué)生的評(píng)判性思維能力，教師應(yīng)采用基于證據(jù)的教學(xué)策略來重新設(shè)計(jì)專業(yè)課程。Lee和Oh的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，高仿真模擬教學(xué)能有效提高護(hù)理專業(yè)學(xué)生的評(píng)判性思維能力。張志剛等采用網(wǎng)狀Meta分析方法，評(píng)價(jià)了7種不同教學(xué)方法對(duì)護(hù)理專業(yè)學(xué)生評(píng)判性思維能力的影響，結(jié)果顯示循證教學(xué)法和PBL教學(xué)法是提高學(xué)生評(píng)判性思維能力的較優(yōu)方法。除了需要在教學(xué)過程方面作出改變，教育者還應(yīng)制定創(chuàng)新的護(hù)理技能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和考核形式，如客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)，以促進(jìn)學(xué)生在操作中運(yùn)用評(píng)判性思維能力。

3.3 高等護(hù)理院校與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏溝通和聯(lián)系

本研究結(jié)果表明，高等護(hù)理院校與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作是護(hù)理教育的薄弱環(huán)節(jié)。臨床護(hù)理實(shí)踐處于不斷更新和擴(kuò)展中，但由于缺乏交流，學(xué)校教學(xué)與臨床實(shí)際之間的操作內(nèi)容不匹配、重點(diǎn)不一致。此外，學(xué)生進(jìn)入臨床后常會(huì)面臨操作規(guī)范與工作負(fù)荷之間的矛盾，他們發(fā)現(xiàn)在學(xué)校接受的教學(xué)對(duì)實(shí)際的臨床實(shí)踐似乎是不切實(shí)際的。這些落差導(dǎo)致學(xué)生感到挫敗、困惑和無奈，使學(xué)生處于混亂和無助的狀態(tài)。因此，重要的是要加強(qiáng)高等護(hù)理院校與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作，并使包括教職人員和管理者在內(nèi)的所有利益相關(guān)者相互支持，共同參與設(shè)計(jì)教學(xué)和考核方案。Safazadeh等建議任命臨床協(xié)調(diào)員，其主要職責(zé)是促進(jìn)學(xué)校教學(xué)人員和臨床帶教教師之間的協(xié)作與交流。Shoghi等建議在教育和實(shí)踐之間建立一種通用語言，臨床指南被認(rèn)為是促進(jìn)交流的最佳語言。Factor等建議建立學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的合作委員會(huì)，以監(jiān)督和協(xié)調(diào)與臨床教育和實(shí)踐有關(guān)的問題。學(xué)校教學(xué)人員和臨床教師應(yīng)進(jìn)行雙向的流動(dòng)，以確保課堂和臨床教學(xué)協(xié)調(diào)一致。護(hù)理學(xué)院可從醫(yī)院聘用富有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士作為兼職護(hù)理教師到大學(xué)任教，同樣學(xué)校教學(xué)人員也需要進(jìn)入臨床，一方面接受臨床培訓(xùn)以更新專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)，另一方面收集和總結(jié)來自臨床帶教教師和實(shí)習(xí)學(xué)生的反饋，從而及時(shí)幫助學(xué)生解決困惑并對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)生感知到教學(xué)與臨床實(shí)踐護(hù)理操作的差異來自多個(gè)方面，評(píng)判性思維能力影響學(xué)生對(duì)差異的理解。提示護(hù)理教育者應(yīng)為學(xué)生安排更多的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)，并重視對(duì)學(xué)生評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)，以實(shí)現(xiàn)教學(xué)與臨床之間的良好銜接。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突