李映暉 肖翔 黃國平 龍灼華 廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院

引言

公立醫(yī)院是集公益性、服務(wù)性、保障性、責(zé)任性于一體的非營利性機(jī)構(gòu)，其使用財政性資金采購依法制定的集中采購目錄以內(nèi)的或者采購限額標(biāo)準(zhǔn)以上的貨物、工程和服務(wù)的行為即為政府采購。為有效緩解群眾看病難、看病貴問題，公立醫(yī)院必須不斷加大投入以加強(qiáng)自身建設(shè)，因此政府采購規(guī)模持續(xù)增大，合同管理難度也隨之日益提升。為加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)活動行為的規(guī)范化管理，《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》明確指出，公立醫(yī)院的內(nèi)部控制是在堅持公益性原則下建立的一種相互制約、相互監(jiān)督的分工制度，通過制定制度、實施措施和執(zhí)行程序，對經(jīng)濟(jì)活動及相關(guān)業(yè)務(wù)活動的運營風(fēng)險進(jìn)行有效防范和管控的一系列方法和手段的總稱。規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動行為，使之合法、合規(guī)、合理、科學(xué)、有效地進(jìn)行，是加強(qiáng)內(nèi)部控制的必要工作。據(jù)了解，公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動行為從預(yù)算編制開始，主要經(jīng)過采購申請審核、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子討論、政府采購活動實施、合同管理等流程，以對合同履行情況及合同內(nèi)部控制有效性的評價為結(jié)束。通過分析政府采購流程可知，政府采購活動實施及合同管理是對經(jīng)濟(jì)活動行為整體影響最大的部分，必須深入分析其中存在的風(fēng)險，研究風(fēng)險控制辦法，并且將各項措施落實到位，本文將重點對政府采購的風(fēng)險分析及控制辦法進(jìn)行研究。

為做好政府采購的風(fēng)險分析，制訂切實可行的控制辦法，本院與A大學(xué)經(jīng)研究計劃基于COSO內(nèi)部控制整體框架理論開展有關(guān)工作。在COSO內(nèi)部控制框架中，內(nèi)部控制系統(tǒng)由控制環(huán)境、風(fēng)險評估、內(nèi)控活動、信息與溝通、監(jiān)督五要素組成，貫穿于業(yè)務(wù)活動中，保證業(yè)務(wù)活動正常有序、合法、準(zhǔn)確、真實、有效、及時地運行，如將其延伸至公立醫(yī)院，使政府采購的內(nèi)部控制與COSO五要素有機(jī)結(jié)合，則形成公立醫(yī)院特有的政府采購內(nèi)部控制體系。

一、政府采購的控制環(huán)境

治理環(huán)境。本院按照“采、管分離”的原則進(jìn)行部門及人員的責(zé)任分工，使各部門及人員具有相對獨立性，其中招標(biāo)采購辦公室主要負(fù)責(zé)采購，主管職能科室及主管院長主要負(fù)責(zé)管理，財務(wù)科及內(nèi)部審計辦公室主要負(fù)責(zé)監(jiān)督。與此同時，本院設(shè)置了“學(xué)術(shù)委員會、院長辦公會、黨委會”的三駕馬車獨立議事、層級決議的程序。良好的治理環(huán)境為政府采購的內(nèi)部控制提供有力的支持，使內(nèi)部控制能起到應(yīng)有的效果。

上級要求。為規(guī)范和加強(qiáng)政府采購管理，國家衛(wèi)健委、廣東省衛(wèi)健委、廣州市衛(wèi)健委分別印發(fā)《全面落實規(guī)范和加強(qiáng)政府采購三年專項行動工作》的有關(guān)文件，并且通過信息化手段收集各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政府采購數(shù)據(jù)，以及深挖分析問題及落實整改。各級文件為合法合規(guī)開展政府采購提供了政策依據(jù)，使內(nèi)部控制工作行之有理。

制度建設(shè)。根據(jù)《中華人民共和國政府采購法》《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》等法律法規(guī)，結(jié)合本院實際需求，本院制訂有《XX醫(yī)院內(nèi)部審計管理辦法》《XXX醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督和經(jīng)濟(jì)責(zé)任制度》《XXX醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)政府采購管理制度》等制度。良好的制度環(huán)境為內(nèi)部控制的實際開展提供了制度依據(jù)，使內(nèi)部控制工作能有序開展、持續(xù)改進(jìn)。

人員配置?？紤]到政府采購內(nèi)部審核人員設(shè)置應(yīng)符合不相容崗位分離原則，本院為招標(biāo)采購辦公室配置有熟悉政府采購法律法規(guī)及流程的工作人員；為職能科室配置有專業(yè)對口，熟悉采購事項技術(shù)要求的人員；安排具備豐富的經(jīng)濟(jì)活動實操或監(jiān)督經(jīng)驗的工作人員分別負(fù)責(zé)項目預(yù)算把關(guān)、商務(wù)要求審核、內(nèi)部風(fēng)險控制等工作。合理的人員配置使內(nèi)部控制過程順暢、政府采購活動有效運轉(zhuǎn)。

二、政府采購管理的主要風(fēng)險及問題分析

當(dāng)前，本院雖已建立內(nèi)部控制制度，但仍存在內(nèi)部控制制度不完善、風(fēng)險控制廣度及深度不足，信息化建設(shè)滯后等問題，致使經(jīng)濟(jì)活動各環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制銜接不暢順、政府采購內(nèi)部控制不全面，并隨之深度影響合同審核、合同簽訂及合同履行等環(huán)節(jié)。經(jīng)分析，本院政府采購內(nèi)部控制的主要風(fēng)險及問題可以歸納為以下三個方面。

（一）預(yù)算編制與政府采購的強(qiáng)關(guān)聯(lián)性不足，約束力有限

按照《中華人民共和國預(yù)算法》《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）廣東省實施細(xì)則》有關(guān)文件要求，結(jié)合本院實行全預(yù)算管理的工作經(jīng)驗，預(yù)算編制是政府采購的源頭和基礎(chǔ)。然而，在預(yù)算編制和政府采購的實操中發(fā)現(xiàn)，除預(yù)算管理委員會和職能科室的職責(zé)比較明確外，臨床科室的職責(zé)仍未清晰定義，缺少責(zé)任感，同時由于“急臨床之所急”的處事原則，以及尚未開展精細(xì)化管理、缺乏考核機(jī)制及懲處措施、預(yù)算編制及執(zhí)行的約束力有限等原因，導(dǎo)致出現(xiàn)申報的預(yù)算與實際需求相差較大、部分項目沒有預(yù)算或超出預(yù)算、預(yù)算項目的使用張冠李戴等情況。

（二）市場調(diào)查不夠充分，各部門協(xié)作度有限，內(nèi)部控制力度不足

根據(jù)《政府采購需求管理辦法》有關(guān)要求，采購人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行市場調(diào)查，根據(jù)調(diào)查情況確定采購需求。目前，本院政府采購市場調(diào)查的工作模式為相關(guān)職能科室主導(dǎo)，使用科室、招標(biāo)采購辦公室等參與，內(nèi)部審計辦公室按項目金額及項目重要程度安排人員進(jìn)行抽查監(jiān)督，財務(wù)科主要參與預(yù)算在100萬元及以上的項目。市場調(diào)查實操中主要存在職能科室未充分了解項目實施需求及適用參數(shù)的基礎(chǔ)上組織調(diào)查工作，導(dǎo)致調(diào)查不具備代表性；職能科室組織跨部門的項目卻沒有通知相關(guān)職能科室參與，導(dǎo)致出現(xiàn)新購設(shè)備與建筑布局不匹配、新購設(shè)備與在用信息系統(tǒng)連接不暢等情況；內(nèi)審人員或財務(wù)人員并非參與全部項目，因此無法在市場調(diào)查階段發(fā)現(xiàn)風(fēng)險或問題。

（三）用戶需求形成及采購文件編制的監(jiān)管力度有待提高，各審核流程的關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)

合法、合規(guī)、科學(xué)的采購文件是成功實施政府采購的前提，是內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)。當(dāng)前，本院政府采購的用戶需求及采購文件的形成及審核主要包含以下步驟，第一步是使用科室或主管職能科室在OA系統(tǒng)發(fā)起采購申請；第二步是職能科室組織開展市場調(diào)查工作，目前的會議記錄為會前簽到、會后補寫的方式，缺少參會人員確認(rèn)的環(huán)節(jié)，可能導(dǎo)致記錄與實際調(diào)查結(jié)果不符或錯漏；第三步是用戶需求的審核，由于OA系統(tǒng)底層邏輯及功能的局限，無法實現(xiàn)全流程關(guān)聯(lián)，因此在用戶需求審核過程中無法快速鏈接查閱項目資料情況，增加了職能科室的工作量、降低了工作效率；第四步是采購文件的編制及審核流程，本院目前采取委托采購代理機(jī)構(gòu)編制采購文件的方式，由于缺乏采購管理系統(tǒng)的支持，本院只能通過電話或郵箱與采購代理機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，不僅耗時較長，而且工作過程未能在OA系統(tǒng)中留有痕跡，加大內(nèi)部監(jiān)管的難度。

用戶需求及采購文件審核流程的職責(zé)不明確。本院尚未出臺制度明確各部門的審核職責(zé)、審核內(nèi)容及審核標(biāo)準(zhǔn)，致使以下三種情況的發(fā)生，一是部分審核人員存在不審核流程；超時審核流程；在審核意見中既未表示“同意”或“不同意”的明確意見，也未提供實際“建議”，沒有承擔(dān)起流程審核的責(zé)任的情況。二是職能科室更換責(zé)任分工卻未及時通知相關(guān)部門，而流程仍添加原審核人員，導(dǎo)致原審核人員因職責(zé)變更而不履行審核責(zé)任，后續(xù)需另行添加實際負(fù)責(zé)人參與審核，從而降低工作效率、增加流程審核時間。三是審核流程缺乏到期提示功能。本院政府采購項目繁多，故在審核流程中設(shè)置審核時間限制，如超時則流程自動流轉(zhuǎn)到下一環(huán)節(jié)，然而由于OA系統(tǒng)并無到期提示功能，致使流程存在較大的漏審概率。

三、政府采購的控制辦法建議

（一）針對預(yù)算管理有關(guān)風(fēng)險的控制辦法

完善預(yù)算管理制度，明確臨床科室、主管職能科室和預(yù)算管理委員會職責(zé)，出臺相關(guān)考核、獎懲機(jī)制，使預(yù)算管理與績效掛鉤，提高預(yù)算編制的準(zhǔn)確性，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行的約束力度，提高預(yù)算執(zhí)行率。與此同時，針對政府采購過程中出現(xiàn)的沒有預(yù)算、超出預(yù)算及無審核而調(diào)用其他預(yù)算的項目，采取駁回申請并納入預(yù)算考核扣分項目的方式，全方位加強(qiáng)預(yù)算管理的內(nèi)部控制。

（二）針對市場調(diào)查有關(guān)風(fēng)險的控制辦法

進(jìn)一步調(diào)整完善“采、管分離”，將市場調(diào)查的主導(dǎo)部門由主管職能科室逐步變更為招標(biāo)采購辦公室；拓寬市場調(diào)查的渠道，由單一的院內(nèi)邀請模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸簝?nèi)邀請、借助采購代理機(jī)構(gòu)的平臺面向全社會公告”相結(jié)合的模式，使市場調(diào)查的結(jié)果更加公開、透明、科學(xué)、合理；深化財務(wù)科的參與度，將財務(wù)科參與市場調(diào)查的項目限額下調(diào)至50萬元；提高監(jiān)督廣度，將內(nèi)部審計從事中監(jiān)督延伸至事后監(jiān)督，結(jié)合項目重要程度和敏感性于事后抽查金額未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)項目的市場調(diào)查資料，加強(qiáng)內(nèi)部控制管理；加強(qiáng)各部門協(xié)作，針對跨部門的項目，應(yīng)充分思考項目實施分工，聯(lián)系有關(guān)部門共同參與市場調(diào)查活動。

（三）針對用戶需求及采購文件有關(guān)風(fēng)險的控制辦法

首先，規(guī)范用戶需求及政府采購有關(guān)文件的審核要求，明確招標(biāo)采購辦公室、使用科室、職能科室、財務(wù)科及內(nèi)部審計辦公室的職責(zé)、分工，并且通過信息化手段促使市場調(diào)查形成“會前簽到、會中記錄、會后審核”，確保用戶需求的編制與市場調(diào)查情況相符。其次，一方面，通過外培內(nèi)訓(xùn)，提高用戶需求及采購文件的編制、審核能力，有助于本院實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)的采購結(jié)果；另一方面，定期開展總結(jié)會議，對政府采購活動進(jìn)行總結(jié)，分析采購文件的編制、審核過程中存在的問題，對頻繁發(fā)生的問題予以公示，提出合理的改進(jìn)意見并予以落實。再次，加強(qiáng)審核履責(zé)管理，同時增設(shè)審核人員變更流程，避免職責(zé)重疊，工作推諉，溝通混亂等情況的發(fā)生。最后，基于本院辦公協(xié)同平臺建設(shè)采購管理系統(tǒng)，將預(yù)算、采購申請、市場調(diào)查、用戶需求及采購文件審核等流程有機(jī)整合，實現(xiàn)全流程信息化，形成完整的內(nèi)部控制鏈條，使得工作透明度，工作效率，流程設(shè)置合理性等方面起到質(zhì)的提升，為內(nèi)部控制提供全面、可靠的數(shù)據(jù)；與此同時，應(yīng)通過采購管理系統(tǒng)的信息化手段在電腦端和手機(jī)端同時推送審核流程到期提示，減少流程超時未審核情況，以及約束審核人員必須明確表達(dá)出“同意”或“不同意”的審核意見，并于流程明顯位置顯示。

四、政府采購的信息與溝通、監(jiān)督辦法

通過建設(shè)應(yīng)用一體化協(xié)同辦公平臺，在厘清科室職責(zé)、注重痕跡管理、確保信息安全的基礎(chǔ)上，將政府采購與合同管理有機(jī)整合，促使本院內(nèi)部及與采購代理機(jī)構(gòu)間做到上下貫通、橫向連接；精簡政府采購流程并確保有關(guān)材料的傳遞一步到位以避免多次上傳所致的重復(fù)工作，提高工作效率，全面減輕工作負(fù)擔(dān)的目標(biāo)。同時，通過踐行“采、管分離”原則，構(gòu)建以招標(biāo)采購辦公室、財務(wù)科、內(nèi)部審計辦公室為核心的內(nèi)控工作小組，對政府采購實施全方位、多層次的監(jiān)督，促使政府采購的內(nèi)控工作做到合法、合規(guī)、合理、公開、透明、有效，并且逐步拓寬內(nèi)控工作覆蓋面、強(qiáng)化風(fēng)險點的控制度。

結(jié)語

隨著政府采購有關(guān)法律、政策規(guī)范、監(jiān)管手段的日益完善，公立醫(yī)院開展政府采購工作要求也相應(yīng)提高，然而在實際工作中仍存在內(nèi)控制度不完善、風(fēng)險分析不深化、風(fēng)控力度不足、信息化建設(shè)滯后、預(yù)算約束力偏弱、人員專業(yè)能力有欠缺、部門間協(xié)作較少等問題，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動行為的內(nèi)部控制確實面臨瓶頸制約。本文基于COSO內(nèi)部控制整體框架，對醫(yī)院政府采購內(nèi)部控制存在的問題進(jìn)行深入的分析，提出完善預(yù)算管理制度；調(diào)整市場調(diào)查分工并拓寬市場調(diào)查的渠道、深化財務(wù)科的參與度；規(guī)范用戶需求及政府采購有關(guān)文件的編制；建設(shè)政府采購與合同管理協(xié)同平臺等一系列改進(jìn)措施，對規(guī)范內(nèi)部控制管理，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)活動監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展有著重要的意義。目前，本院對政府采購的風(fēng)險分析和控制辦法的研究已有一定成果，后續(xù)需在精細(xì)化信息監(jiān)管手段、智能化數(shù)據(jù)統(tǒng)籌分析及預(yù)警、提升專職人員技術(shù)水平、豐富內(nèi)控監(jiān)督模式等方面進(jìn)一步加強(qiáng)。