甘露 方瓊

作者單位：200025 上海 1上海交通大學護理學院；2上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院乳腺疾病診治中心

乳腺癌是目前全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤［1］，且近年來發(fā)病呈年輕化趨勢。《年輕女性乳腺癌國際共識指南（第4版）》指出，乳腺癌診斷年齡＜40歲者被定義為年輕乳腺癌患者［2］。在我國，年輕乳腺癌患者占所有乳腺癌患者的10%～15%［3-4］，且大多數(shù)為激素受體陽性［5］。輔助內(nèi)分泌治療是降低激素受體陽性乳腺癌患者復發(fā)風險的重要手段，治療持續(xù)時間一般為5～10年［6］；其中復發(fā)風險較高（即年齡小、高級別腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）的絕經(jīng)前女性還需聯(lián)合應(yīng)用卵巢功能抑制（ovarian function suppression，OFS）藥物［7］。然而，有研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌內(nèi)分泌治療導致的激素水平下降可引起性欲和性喚醒障礙，陰道干澀、外陰及陰道組織彈性降低和脆性增加，進而導致性交時不適或疼痛［8］。此外，經(jīng)典的內(nèi)分泌治療聯(lián)合卵巢抑制劑在帶來療效受益的同時也會增加一定的毒副反應(yīng)，主要表現(xiàn)為類更年期癥狀、性活動減少和生活質(zhì)量降低等［9］。因此，如何在延長乳腺癌患者生存期的同時提高患者性生活質(zhì)量也成為關(guān)注的問題［8］。本研究旨在調(diào)查內(nèi)分泌治療期間年輕乳腺癌患者女性性功能障礙（female sexual dysfunction，F(xiàn)SD）的發(fā)生率及其可能的影響因素，以期為臨床實施針對性干預措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月至2021年7月于上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院接受乳腺癌綜合治療，且正在進行術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的年輕女性乳腺癌患者為研究對象。納入標準：⑴診斷年齡＜40歲，且有長期固定性伴侶；⑵病理確診原發(fā)性乳腺癌，分期為Ⅰ～ⅢA期；⑶雌激素受體和（或）孕激素受體陽性；⑷已完成除內(nèi)分泌治療以外的其他治療，服用內(nèi)分泌治療藥物時間≥6個月；⑸無認知障礙，對本研究知情同意。排除標準：⑴中斷服用內(nèi)分泌治療藥物超過1個月；⑵患者或其性伴侶罹患嚴重心理疾??；⑶患者或其性伴侶存在嚴重殘疾或活動障礙；⑷書面及口頭語言溝通障礙；⑸患者或其性伴侶為同性戀或雙性戀；⑹過去1個月中家庭發(fā)生重大變故；⑺存在復發(fā)轉(zhuǎn)移。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本量估算 現(xiàn)有文獻報道［10］，我國乳腺癌患者并發(fā)性功能障礙患病率為82.8%（95%CI：77.3%～87.3%），由現(xiàn)況調(diào)查樣本量計算公式進行估算，可得樣本量為83～117例，考慮到樣本缺失問題，增加20%的樣本量后，可得樣本量為100～141例。

1.2.2 一般資料調(diào)查表 通過一般資料調(diào)查表收集患者的人口學資料、臨床資料以及性健康相關(guān)資料。人口學資料包括年齡、文化程度、婚姻狀況、生育狀態(tài)、工作狀態(tài)、醫(yī)療支付方式等；臨床資料包括疾病確診時間、疾病分期、手術(shù)方式、輔助治療方案、內(nèi)分泌治療具體信息（藥物名稱、已服藥時間）等；性健康相關(guān)資料包括術(shù)前性滿意度、術(shù)后第1次性活動開始時間等。

1.2.3 女性性功能指數(shù)量表 采用樓青青等［11］于2013年譯制的中文版女性性功能指數(shù)量表（female sexual function index，F(xiàn)SFI）評估性功能。該量表的信效度良好，Cronbach′s α 系數(shù)為 0.976［12］。該量表涵蓋性欲、性喚起、陰道的潤滑度、性高潮、性生活滿意率及性交痛共6個維度，評分越高，表示性功能越好。本研究以25分為臨界值［13］，以FSFI總分＜25 分定義為FSD。

1.2.4 乳腺癌患者身體意象量表 采用張萍等［14］翻譯的中文版乳腺癌患者性調(diào)節(jié)和身體意象量表中的身體意象亞量表進行評估，其Cronbach′s α系數(shù)為0.70。該量表包含2個維度，分別用于測量手術(shù)前后患者身體的舒適程度；得分越高，提示身體意象狀況越好。本研究以術(shù)后身體意象得分8分作為臨界值，將患者分為術(shù)后身體意象評分低者（＜8分）及術(shù)后身體意象評分高者（≥8分）。

1.2.5 醫(yī)院焦慮抑郁量表 采用葉維菲等［15］翻譯的中文版醫(yī)院焦慮抑郁量表篩查疑似焦慮或抑郁障礙的患者，兩個分量表的Cronbanch′s α系數(shù)均為0.806［16］。該量表共14個條目，其中焦慮、抑郁條目數(shù)各占50%，其得分均為0～21分。本研究以9分篩選臨界值［16］，以評分≥9分定義為焦慮或抑郁。

1.2.6 社會支持評定量表 采用肖水源等［17］編制的社會支持評定量表測量個體的社會支持度。該量表在青年乳腺癌患者中的Cronbach′s α系數(shù)為0.85［18］。本研究以37分為臨界值，將社會支持分成低水平（＜37分）和高水平（≥37分）。

1.2.7 修訂版婚姻調(diào)適量表 修訂版婚姻調(diào)適量表適合于婚姻及家庭治療領(lǐng)域的研究［19］，得分越高，說明夫妻調(diào)適關(guān)系越和諧。該量表用于乳腺癌人群的Cronbach′s α 系數(shù)為 0.87［20］。本研究以 44 分作為臨界值，將患者分為婚姻調(diào)適得分高者（≥44分）和婚姻調(diào)適得分低者（＜44分）。

1.3 質(zhì)量控制

選取患者門診配藥、治療及隨訪時機進行資料收集工作。采用紙質(zhì)問卷及電子問卷相結(jié)合的方式進行調(diào)查。調(diào)查前，研究者向受訪者說明本研究的目的、意義并簽署知情同意書；受訪者根據(jù)實際情況自行完成問卷。研究者對回收的問卷進行邏輯檢查并填寫質(zhì)量評估，對質(zhì)量不滿足要求的問卷（如填寫錯誤、不標準或缺失項目多）進行重新評價和核實，以確保資料合格；對多題未作答或無法補救的問卷作無效問卷處理。本研究共發(fā)放問卷220份，其中有效問卷189份（85.91%）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用IBM SPSS 24統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料采用頻數(shù)（n）、百分比（%）描述，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示。采用logistic回歸探討內(nèi)分泌治療期間年輕乳腺癌患者FSD的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 年輕乳腺癌患者FSD發(fā)生情況

本研究共納入189例年輕女性乳腺癌患者，F(xiàn)SFI平均得分為（19.48±6.23）分，F(xiàn)SD發(fā)生率為81.0%（153/189）。FSFI各維度得分見表1。與我國女性常模［21］相比，本研究中患者FSD及各維度障礙的發(fā)生率均高于常模，經(jīng)χ2檢驗差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表1 年輕乳腺癌患者FSFI各維度得分情況（n=189）Tab.1 Scores of FSFI dimension in young breast cancer patients(n=189)

表2 年輕乳腺癌患者的FSD發(fā)生率與我國女性常模的比較Tab.2 Comparison of the incidence of FSD in young breast cancer patients with the Chinese female norm

2.2 影響年輕乳腺癌患者FSD的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，手術(shù)方式、OFS、化療、放療、患病前對性生活是否滿意、術(shù)后第一次性生活時間、術(shù)后身體意象評分、焦慮、抑郁與FSD有關(guān)（均P＜0.05），見表3。

表3 年輕乳腺癌患者FSD影響因素的單因素分析(n=189)Tab.3 Univariable analysis of factors influencing FSD in young breast cancer patients(n=189)

2.3 影響年輕乳腺癌患者FSD的多因素分析

將手術(shù)方式、OFS、化療、放療、患病前對性生活是否滿意、術(shù)后第一次性生活時間等單因素分析中P＜0.1的因素作為自變量，F(xiàn)SD作為因變量進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，乳房重建手術(shù)相比乳房切除術(shù)，可以降低FSD的發(fā)生風險（OR=0.243，95%CI：0.076～0.779，P=0.017）。相比未化療患者，化療患者的FSD發(fā)生風險顯著升高，是FSD的獨立危險因素（OR=5.250，95%CI：2.065～13.347，P＜0.001）。此外，術(shù)后身體意象評分高的年輕乳腺癌患者FSD發(fā)生風險相比評分低患者要小，是FSD發(fā)生的獨立保護因素（OR=0.176，95%CI：0.059～0.526，P=0.002）。相比無焦慮癥狀的患者，存在焦慮癥狀的患者FSD發(fā)生風險顯著升高，是FSD的獨立危險因素（OR=6.348，95%CI：1.985～20.299，P=0.002）。見表4。

表4 年輕乳腺癌患者FSD影響因素的多因素分析（n=189）Tab.4 Multivariable analysis of factors influencing FSD in young breast cancer patients(n=189)

3 討論

FSD是指女性個體在性反應(yīng)周期中，某個或某幾個性反應(yīng)階段出現(xiàn)障礙或出現(xiàn)與性交相關(guān)的疼痛，從而無法進行或無法達到所預期的性關(guān)系，同時造成心理痛苦或人際關(guān)系方面的困難［22］?？陀^評價FSD的方法包括光學體積描記法、多普勒超聲以及其他評價女性生殖器充血方法等，但目前大多數(shù)研究主要采用量表評價女性的性功能［13，20］。FSFI最早由ROSEN等設(shè)計，適用于癌癥患者的性功能檢測及癌癥相關(guān)的性功能障礙評價，是目前應(yīng)用最廣泛的FSD評價工具。中文版FSFI量表在乳腺癌幸存者的性生活狀態(tài)調(diào)查中也顯示了較高的信效度［12］。本研究采用中文版FSFI對FSD進行評價，結(jié)果189例年輕乳腺癌患者在內(nèi)分泌治療期間的FSFI平均得分為（19.48±6.23）分，F(xiàn)SD發(fā)生率為81.0%，由此可見FSD是大多數(shù)年輕乳腺癌患者面臨的問題。本研究中年輕乳腺癌患者FSD發(fā)生率遠高于我國女性常模，但略低于我國乳腺癌患者并發(fā)性功能障礙的患病率［82.8%（95%CI：77.3%～87.3%）］［10］，這可能與本研究納入的對象為年輕患者，而該年齡段人群具有較好的性能力及較高性需求的生理特點有關(guān)。本研究患者的性功能障礙主要表現(xiàn)為性欲下降、性喚起障礙、性高潮障礙，與既往研究［23-24］結(jié)果類似。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)71.4%的患者未曾與醫(yī)護人員就性問題進行溝通，66.1%的患者認為不需要進行性指導，說明醫(yī)患雙方對性問題仍缺乏溝通?；趦?nèi)分泌治療期間年輕乳腺癌患者FSD的高發(fā)生率，醫(yī)護人員應(yīng)進一步加強乳腺癌患者性問題的重視度，主動為患者提供有關(guān)性問題的相關(guān)指導，鼓勵患者尋求幫助，以便及時進行針對性的干預。

目前國內(nèi)外對于乳腺癌患者FSD的影響因素研究，主要集中在輔助化療期及綜合治療后［10］。除疾病因素外，乳腺癌患者發(fā)生性功能障礙還與心理、生理、文化、宗教等多種因素有關(guān)［25］。本研究進一步分析了內(nèi)分泌治療期間年輕乳腺癌患者并發(fā)FSD的影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其影響因素主要涉及手術(shù)方式、化療、身體意象狀況以及焦慮癥狀等4個因素：⑴手術(shù)方式。乳房重建術(shù)在不影響腫瘤安全性的前提下，可幫助患者獲得滿意的乳房外觀［26］，進而改善兩性關(guān)系［27］。有文獻報道，接受乳房重建患者的性活動相比未接受重建的患者更加活躍［28］。本研究發(fā)現(xiàn)乳房重建是發(fā)生FSD的保護因素，與上述文獻［27-28］報道結(jié)果一致。⑵化療?；熓侨橄侔┳畛Ｒ姷闹委煼绞?，常伴有惡心、嘔吐、食欲不振、脫發(fā)等不良反應(yīng)。鉑類、紫杉類等化療藥物容易誘發(fā)更年期癥狀，導致患者性欲下降及性喚醒障礙［25］。治療導致的性功能水平下降不僅存在于治療期間，治療完成后也依舊存在。相比絕經(jīng)后患者，在化療結(jié)束后年輕乳腺癌患者性功能障礙持續(xù)的時間更長［29］。本研究結(jié)果也顯示，化療是影響FSD發(fā)生的獨立危險因素，因此對于既往曾接受化療的年輕乳腺癌患者，應(yīng)加強性功能障礙評估。⑶身體意象。身體意象體現(xiàn)了患者對自身軀體的客觀認知與了解以及主觀層面的評價和感受，它與情感表達、外型識別、社交等特征相關(guān)，這些構(gòu)成要素在罹患乳腺癌的背景下可多維交互［30］。乳腺癌疾病本身及其治療均會對患者的軀體形象造成不同程度的破壞，從而降低夫妻雙方的性反應(yīng)，而低質(zhì)量的性生活又會對患者的身體意象起負面影響［31］。在本研究中，術(shù)后身體意象評分高的年輕乳腺癌患者FSD患病風險較低。既往研究也顯示，身體意象評分低是性生活滿意度較低的預測因子，且“覺得自己沒有吸引力”是不與伴侶發(fā)生性關(guān)系的最常見原因［32］。更值得注意的是，乳腺癌術(shù)后患者的體像困擾長時間存在，且術(shù)后時間越長，體像感知越差［33］。因此，應(yīng)及時關(guān)注患者的身體意象狀況并提供有效的改善措施，以提升患者的性功能水平。⑷焦慮癥狀。本研究顯示焦慮是FSD發(fā)生的獨立危險因素。乳腺癌作為重大的應(yīng)激事件，往往會給患者帶來嚴重的身心創(chuàng)傷。乳腺癌患者常出現(xiàn)焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等心理相關(guān)問題［34］，尤其是年輕乳腺癌患者普遍存在病恥感［35］，這些負性心理嚴重影響患者生活質(zhì)量和疾病康復。其中心理痛苦水平會對乳腺癌患者的性喚起、性高潮、陰道潤滑、滿意度和性疼痛等產(chǎn)生影響［36］。因此，對于存在焦慮情緒的患者，應(yīng)及時進行有效干預，以降低FSD的發(fā)生。

綜上所述，內(nèi)分泌治療期間年輕乳腺癌患者的FSD發(fā)生率較高，手術(shù)方式、化療、身體意象、焦慮是該群體發(fā)生FSD的獨立影響因素。因此，應(yīng)加強高危風險患者的性功能狀況評估，主動提供相關(guān)的信息支持及心理疏導；同時建立綜合預防和治療性障礙的支持體系，并針對不同類型的性功能問題實施綜合干預，從而幫助乳腺癌患者應(yīng)對性功能下降帶來的負面影響，提高其生活質(zhì)量。本研究也存在一定的局限性，如未能評估患者患病前的性功能狀況以及配偶等方面因素，未來有待擴大調(diào)查范圍，進一步深入探討，明確影響患者性功能的因素。