王福媛 王朝霞 趙樂 辛利清 和思敏 王彤

作者單位：030001 太原 1山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院婦科；2山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

高危型人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）持續(xù)感染可引起宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN），其中宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）被認(rèn)為是宮頸癌的前期病變，而宮頸低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）大多會自然消退，僅少部分發(fā)展為高度病變甚至宮頸癌［1］。大量研究表明，由宮頸感染HPV到發(fā)生CIN，再發(fā)展為宮頸浸潤癌，一般需要8～10年時(shí)間，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸癌癌前病變并進(jìn)行針對性干預(yù)，可以有效預(yù)防宮頸浸潤癌的發(fā)生［2-3］。

隨著宮頸癌早期診斷工作的廣泛開展以及篩查方法的不斷改進(jìn)，HPV感染患者數(shù)量越來越多，尤其是城市職業(yè)女性感染發(fā)現(xiàn)率逐漸升高，其中部分患者為一過性感染，部分患者為持續(xù)性感染并出現(xiàn)宮頸病變［4-5］。目前，HPV感染伴隨的問題也越來越多，例如感染患者的焦慮狀態(tài)、治療與否的艱難抉擇、對HPV性傳播途徑質(zhì)疑導(dǎo)致的家庭夫妻問題、過度擔(dān)心而誤入非正規(guī)治療導(dǎo)致的巨額經(jīng)濟(jì)損失等［6］。因此，如何篩選易感染HPV群體，針對HPV感染人群的合理干預(yù)及長期隨訪以及影響HPV清除的因素等越來越受到關(guān)注。

有文獻(xiàn)報(bào)道，晝夜節(jié)律的紊亂與糖尿病、心臟代謝紊亂和癌癥關(guān)系密切［7］。臨床和臨床前證據(jù)也顯示生物鐘與腫瘤發(fā)生密切相關(guān)［8］。輪班工作、時(shí)差、遲到等導(dǎo)致晝夜節(jié)律中斷、夜間光照以及深夜暴飲暴食等與癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［9-11］。本課題組前期的臨床觀察和初步調(diào)查問卷顯示HPV持續(xù)感染人群大多有夜班、倒班、頻繁起夜等歷史［12］，同時(shí)結(jié)合前期關(guān)于生物鐘節(jié)律對女性生殖系統(tǒng)腫瘤影響的研究［13］，本研究針對HPV感染和LSIL，嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)建立隊(duì)列，分析生物鐘節(jié)律相關(guān)影響因素對HPV感染和宮頸癌前疾病轉(zhuǎn)歸的影響，并基于調(diào)查問卷分析HPV感染人群焦慮等精神狀態(tài)的改變，同時(shí)設(shè)置治療干預(yù)和隨訪觀察隊(duì)列，分析臨床干預(yù)對HPV感染人群的貢獻(xiàn)效益以及對疾病轉(zhuǎn)歸的貢獻(xiàn)度，旨在為指導(dǎo)女性群體規(guī)避HPV感染的生物鐘節(jié)律相關(guān)危險(xiǎn)因素做好預(yù)防，從而降低HPV感染率，提高HPV感染后清除率，減少CIN的發(fā)生，進(jìn)而預(yù)防宮頸高級別病變以及宮頸癌的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究數(shù)據(jù)來源于山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，選取2020年1月—2020年2月于本院就診的HPV陽性患者中已通過子宮頸病理活組織學(xué)檢查確診為慢性宮頸炎合并HPV感染，CINⅠ級，且婦產(chǎn)科門診體檢既往無宮頸病變病史及腫瘤史的女性患者為研究人群并建立隊(duì)列。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴根據(jù)臨床TCT和Aptima篩查HPV感染情況并經(jīng)陰道鏡下活檢證實(shí)為單純HPV感染或CINⅠ級的患者；⑵自愿參加本研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴既往有HPV感染史的患者；⑵接種過HPV疫苗的患者；⑶并發(fā)精神疾病的患者；⑷由于言語、智力障礙等原因不能理解或不能完成問卷的患者；⑸并發(fā)其他危及生命疾病的患者。

1.2 研究方法

本研究采用面對面調(diào)查的方式，調(diào)查開始前對參與調(diào)查的人員進(jìn)行培訓(xùn)，保證調(diào)查指導(dǎo)語、答疑句式等客觀統(tǒng)一。調(diào)查前告知研究對象本次調(diào)查目的，獲得患者及家屬知情同意，并承諾嚴(yán)格保密調(diào)查內(nèi)容。在發(fā)放病例組調(diào)查表時(shí)，調(diào)查員說明填寫內(nèi)容，確保獲得的流行病學(xué)資料均為患病前資料。

研究對象基本情況采用自制的問卷進(jìn)行調(diào)查，體育活動采用國際體力活動問卷（international physical activity questionnaire，IPAQ）測量［14］，焦慮狀態(tài)采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）［15］評估，分別采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）［16］和睡眠狀況自評量表（self-rating scale of sleep，SRSS）對患者的長期和近期睡眠質(zhì)量進(jìn)行評估。其中自制問卷內(nèi)容包括一般人口學(xué)特征（性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入、居住情況等），生活方式（生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、食物攝取情況），健康狀況（患病史、家族史、并發(fā)癥等）和性生活狀況（初次性生活年齡、避孕方式、性伴侶個(gè)數(shù)、性伴侶性活躍狀況、妊娠次數(shù)、分娩方式）等。PSQI問卷由匹茲堡大學(xué)編制，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個(gè)維度，每個(gè)維度按0～3分進(jìn)行評分，共分為4級（好、較好、差、很差），各維度累計(jì)得分為PSQI總分，得分范圍為0～21分，得分越高，代表睡眠質(zhì)量越差。SRSS由中國心理衛(wèi)生協(xié)會常務(wù)理事、中國健康心理學(xué)雜志執(zhí)行主編李建明教授編制，并在全國協(xié)作組制定出中國常模（標(biāo)準(zhǔn)）。采用該量表評估患者近1個(gè)月的睡眠情況，得分范圍10～50分，總分越低表示睡眠質(zhì)量越好，以得分＞23分表示近1個(gè)月睡眠質(zhì)量差。

1.3 隨訪方法

根據(jù)研究納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共有511例受試者完整參與整個(gè)調(diào)查過程，研究于基線調(diào)查后，每4～6個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，隨訪截至2020年12月，期間主要記錄研究對象的HPV復(fù)查轉(zhuǎn)陰情況。HPV E6/E7 mRNA檢測所用技術(shù)為Aptima HPV檢測技術(shù)，檢測限于高危型HPV mRNA檢測，不進(jìn)行具體型別鑒定。門診就診患者可自主選擇是否用藥，研究納入者為應(yīng)用干擾素或女性抗毒潔陰復(fù)合劑（瑞貝生）或不用藥3組患者，研究將用藥情況作為協(xié)變量納入研究模型，分析生物鐘節(jié)律相關(guān)因素的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.0軟件錄入數(shù)據(jù)，SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對單因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，確定各因素對HPV轉(zhuǎn)陰的影響，并計(jì)算優(yōu)勢比（odds radio，OR）及其95%置信區(qū)間（95%CI）。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HPV感染后轉(zhuǎn)陰的單因素分析

本研究共納入511例受試者，平均年齡為（46.04±10.89）歲，其中HPV感染未轉(zhuǎn)陰組267例（52.25%，267/511），轉(zhuǎn)陰組244例（47.75%，244/511），生物鐘節(jié)律的關(guān)鍵因素（年齡、焦慮狀況和近期睡眠）、性生活頻率、妊娠次數(shù)、工作狀態(tài)以及藥物干預(yù)與HPV感染后轉(zhuǎn)陰有關(guān)（均P＜0.05），其中轉(zhuǎn)陰組中61.07%（149/244）的患者近期睡眠質(zhì)量較差，未轉(zhuǎn)陰組中81.27%（217/267）的患者報(bào)告近期睡眠質(zhì)量較差，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

表1 HPV感染后轉(zhuǎn)陰的單因素分析Tab.1 Univariable analysis of influencing factors of negative turn after HPV infection

2.2 HPV感染患者的睡眠質(zhì)量評估結(jié)果

睡眠評估結(jié)果顯示，511例患者總體近期睡眠狀況較差，SRSS平均得分為（26.23±5.75）分，其中失眠后的生理心理反應(yīng)、睡眠時(shí)間不足、入睡困難得分較高，分別為（3.66±1.20）分、（2.99±0.83）分、（2.95±1.01）分。中長期睡眠質(zhì)量評估中，511例患者平均PSQI得分為（7.46±2.73）分，其中入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量和日間功能障礙得分較高，分別為（1.76±0.86）分、（1.67±0.82）分、（1.36±0.63）分。

2.3 HPV感染后轉(zhuǎn)陰的多因素分析

多因素logistic回歸分析結(jié)果（表2）顯示，近期睡眠質(zhì)量和藥物干預(yù)是HPV感染后轉(zhuǎn)陰的獨(dú)立影響因素，其中近期睡眠狀況差是HPV持續(xù)感染的危險(xiǎn)因素，睡眠質(zhì)量好的患者在HPV感染后轉(zhuǎn)陰的概率較睡眠質(zhì)量差的患者升高1.861倍（OR=2.861，95%CI：1.735～4.715）。相較于未用藥患者，應(yīng)用瑞貝生（OR=0.444，95%CI：0.299～0.662）或干擾素（OR=0.080，95%CI：0.031～0.206）治療更有利于HPV感染后轉(zhuǎn)陰，相比較而言，瑞貝生效果更為理想。

表2 HPV感染后轉(zhuǎn)陰的多因素logistic回歸分析Tab.2 Multivariable logistic regression analysis of influencing factors of negative HPV infection

3 討論

宮頸癌的發(fā)生發(fā)展與HPV持續(xù)感染密切相關(guān)［17］。HPV感染后，絕大多數(shù)機(jī)體可以自主清除，只有小部分人群為持續(xù)攜帶狀態(tài)，繼而發(fā)展為CIN，甚至發(fā)展為癌［18］。既往研究顯示，內(nèi)蒙古、山西、陜西等地是我國宮頸癌的高發(fā)地區(qū)，其中山西省的宮頸癌死亡率更是高居全國前列［19］，因此探索本省HPV感染轉(zhuǎn)歸的影響因素尤為必要。

HPV長期以來以多種策略逃避人類免疫系統(tǒng)的識別和消除，具有獨(dú)特生命周期的HPV超過真皮，遠(yuǎn)離免疫細(xì)胞［20-21］，但影響機(jī)體免疫機(jī)能的因素如睡眠、體育鍛煉等對HPV感染人群的疾病轉(zhuǎn)歸貢獻(xiàn)度尚需深入探討。生物鐘是機(jī)體必不可缺的生物學(xué)功能，控制機(jī)體24 h晝夜節(jié)律性，也是影響生理學(xué)和行為學(xué)的重要功能。生物鐘系統(tǒng)不僅在產(chǎn)生生物節(jié)律方面起重要作用，還參與細(xì)胞增殖和凋亡的周期過程［22］，晝夜節(jié)律的改變與人類和其他哺乳動物的腫瘤形成有關(guān)［23］。夜班/倒班等晝夜節(jié)律紊亂的腫瘤患者，機(jī)體免疫性因子表達(dá)改變，整體處于免疫功能下降狀態(tài)［24］，與無節(jié)律異常的患者相比，臨床分期更晚，惡性程度更高，預(yù)后更差［12，25］。節(jié)律紊亂患者術(shù)后的免疫相關(guān)蛋白表達(dá)也明顯減少，這也證實(shí)生物鐘節(jié)律紊亂會影響機(jī)體免疫功能從而影響腫瘤的發(fā)生發(fā)展［12，26］。生物鐘節(jié)律在女性生殖系統(tǒng)腫瘤發(fā)生發(fā)展和治療也有重要的調(diào)控作用。有研究指出晝夜節(jié)律周期、腫瘤大小和褪黑素水平可能影響宮頸癌對輻射的反應(yīng)［27］。既往研究顯示，內(nèi)源性的晝夜節(jié)律改變會引起睡眠障礙，這可能是由生物鐘調(diào)節(jié)或捕獲機(jī)制的慢性變化引起的［28］；碎片化和斷斷續(xù)續(xù)的睡眠會影響免疫系統(tǒng)，使其抗癌能力減弱［29］。在婦科腫瘤患者研究中發(fā)現(xiàn)該群體存在較明顯的焦慮和抑郁情緒表現(xiàn)［30］。在乳腺癌患者中，細(xì)胞免疫功能減退可能與焦慮合并抑郁程度相關(guān)［31］。而有研究顯示，睡眠障礙的存在可能足以改變免疫功能，即使在沒有抑郁癥的情況下也是如此，而這一過程反過來可能會促進(jìn)宮頸疾病的進(jìn)展［32］。在HIV+合并HPV感染女性的一項(xiàng)研究中，即使使用包括健康行為和醫(yī)學(xué)控制變量的非常保守的中介模型，睡眠困難依然是影響HPV病毒感染后清除的重要中介因素，這一發(fā)現(xiàn)對研究此類患者睡眠障礙在病毒清除中的作用具有重要貢獻(xiàn)［33］。但是目前生物鐘節(jié)律相關(guān)影響因素對HPV感染轉(zhuǎn)歸的作用尚不明確，為此本研究基于本團(tuán)隊(duì)前期有關(guān)HPV持續(xù)感染人群特征以及生物鐘節(jié)律與女性生殖系統(tǒng)腫瘤關(guān)系的相關(guān)研究結(jié)果，進(jìn)一步分析了HPV感染人群的睡眠質(zhì)量以及影響HPV轉(zhuǎn)陰的因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)511例患者的總體睡眠狀況較差，其中生理心理反應(yīng)、睡眠時(shí)間不足、入睡困難表現(xiàn)較明顯，而且未轉(zhuǎn)陰組高達(dá)81.27%（217/267）的患者報(bào)告近期睡眠質(zhì)量較差，明顯高于轉(zhuǎn)陰組的61.07%（149/244），由此可見，HPV感染患者普遍存在近期睡眠質(zhì)量較差的現(xiàn)象。同時(shí)本研究的單因素分析發(fā)現(xiàn)生物鐘節(jié)律關(guān)鍵因素（年齡、睡眠質(zhì)量、焦慮狀態(tài)）以及性生活頻率、妊娠次數(shù)、工作狀態(tài)等與HPV感染后轉(zhuǎn)陰有關(guān)，多因素logistic回歸結(jié)果顯示，近期睡眠質(zhì)量和藥物干預(yù)是HPV感染后轉(zhuǎn)陰的獨(dú)立影響因素，其中近期睡眠質(zhì)量好是HPV感染后轉(zhuǎn)陰的一個(gè)獨(dú)立保護(hù)因素，說明睡眠質(zhì)量對HPV感染后的轉(zhuǎn)歸具有重要作用。本研究結(jié)果有助于指導(dǎo)女性群體規(guī)避HPV持續(xù)感染的危險(xiǎn)因素，提高HPV感染后清除率從而預(yù)防宮頸病變的發(fā)生。同時(shí)本課題組目前正在開展生物鐘節(jié)律對機(jī)體免疫機(jī)能影響的基礎(chǔ)研究，今后將進(jìn)一步揭示生物鐘節(jié)律對宮頸病變發(fā)生發(fā)展的分子作用機(jī)制。