秦雅鑫 張恒 閔白媛 許冬華 花志娟

腦卒中發(fā)病率高、致死率高，屬于常見的腦血管疾病之一［1］。其中急性缺血性腦卒中是導致我國中老年人殘疾和死亡的主要原因，其發(fā)病率占全部腦卒中的60%，給社會及家庭帶來了巨大負擔［2-3］。腦卒中后抑郁則是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為抑郁、焦慮等，如果沒有進行及時有效的治療，會對患者后期的神經(jīng)康復及精神心理穩(wěn)定造成嚴重影響，不利于其身心健康，從而導致死亡率的增高［4-5］。因此，對急性缺血性腦卒中后抑郁患者采取及時有效的治療措施，促進其早日康復是治療的關鍵［6］。低頻重復經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）作為一種物理治療手段，其治療效果在帕金森氏病、原發(fā)性抑郁癥等疾病中均得到證實，目前在臨床上應用較為廣泛［7-8］。本文主要研究rTMS 治療對急性缺血性腦卒中后抑郁患者5-羥吲哚乙酸（5-Hydroxyindole-3-acetic acid，5-HIAA）、氨基酸類神經(jīng)遞質及5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）水平的影響，為臨床工作提供參考新思路。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2021年12月宜興市人民醫(yī)院收入治療的88 例急性缺血性腦卒中后抑郁患者的臨床資料進行分析。納入標準：①均符合腦卒中后抑郁的診斷標準［9］；②無其他精神疾病或神經(jīng)系統(tǒng)外傷史；③患者及家屬均知曉同意。排除標準：①凝血異常者；②有過敏史者；③有嚴重臟器功能異常者；④存在免疫功能缺陷或感染疾病者；⑤存在失語、認知障礙等嚴重腦卒中后并發(fā)癥者；⑥特殊時期女性：哺乳期、妊娠期等；⑦有癲癇病患者；⑧存在與放電線圈緊密接觸的金屬硬件；⑨有顱骨缺損者。根據(jù)治療方式不同劃分為研究組（n=45，常規(guī)治療結合低頻重復經(jīng)顱磁刺激治療）和對照組（n=43，常規(guī)治療），兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

表1 兩組一般資料對比［±s，n（%）］Table 1 Comparison of general data between the two groups［±s，n（%）］

表1 兩組一般資料對比［±s，n（%）］Table 1 Comparison of general data between the two groups［±s，n（%）］

組別研究組對照組t/χ2值P 值n 45 43平均年齡（歲）56.91±6.29 57.59±6.34 0.505 0.615性別（男/女）26/19 23/20 0.164 0.686 BMI（kg/m2）20.33±2.95 19.59±3.88 1.010 0.315病灶部位左側15（33.33）17（39.53）0.969 0.616右側19（42.22）19（44.19）雙側11（24.44）7（16.28）

1.2 方法

對照組予以常規(guī)改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集等治療，待患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀穩(wěn)定再予以康復治療與肢體功能鍛煉。

研究組在對照組基礎上結合rTMS 治療患者取仰臥位，設置刺激強度為80%運動闕值，50 脈沖/序列，序列間隔5 s，以1 Hz 頻率對患者雙側前額葉進行刺激，1 次/d，30 min/次，每周治療5 d，連續(xù)治療8 周。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效

根據(jù)四級療效及漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression scale，HAMD）［10］進行判定，以減分率作為判定指標：①基本痊愈：HAMD 減分率≥80%；②顯著進步：HAMD 減分率60%～79%；③進步：HAMD 減分率30%～59%；④無效：HAMD 減分率＜30%。［（進步+顯著進步+基本痊愈）/總例數(shù)］×100%=總有效率。

1.3.2 5-HIAA、5-HT 及氨基酸類神經(jīng)遞質檢測

抽取患者清晨空腹外周靜脈血5 mL，使用乙二胺四乙酸抗凝，離心處理（15 min，半徑10 cm，3 000 r/min），取上清備用。檢測方法為高效液相色譜法，檢測指標包括5-HIAA、5-HT 及谷氨酸（glutamic acid，Glu）、天冬氨酸（L-aspartic acid，Asp）、甘氨酸（glycine，Gly）、γ-氨基丁酸（γ-Aminobutyrie Acid，GABA）。所有檢測試劑盒均購自上海紀寧實業(yè)有限公司，檢驗按照說明書進行。

1.3.3 不良反應

包括惡心嘔吐、頭痛、聽力障礙、癲癇等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，以（）描述計量資料，采用t檢驗；以n（%）描述計數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗；以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組總有效率（93.33%）顯著高于對照組（76.74%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較［n（%）］Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［n（%）］

2.2 兩組神經(jīng)遞質比較

治療前兩組Glu、Asp、Gly、GABA 水平比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后研究組GABA、Gly水平高于對照組，Asp、Glu 水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組神經(jīng)遞質水平對比較（±s）Table 3 Comparison of neurotransmitter levels between the two groups（±s）

表3 兩組神經(jīng)遞質水平對比較（±s）Table 3 Comparison of neurotransmitter levels between the two groups（±s）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

組別研究組對照組t 值P 值n 45 43 Glu（mmol/L）治療前21.26±2.33 20.99±2.45 0.530 0.598治療后12.65±1.84a 16.26±1.92a 9.007＜0.001 Asp（mmol/L）治療前2.98±0.65 2.86±0.54 0.940 0.350治療后1.33±0.42a 1.87±0.57a 5.075＜0.001 Gly（mmol/L）治療前1.68±0.21 1.71±0.22 0.654 0.515治療后2.97±0.41a 2.22±0.37a 8.995＜0.001 GABA（mmol/L）治療前3.26±0.54 3.18±0.51 0.714 0.477治療后5.61±0.46a 4.87±0.32a 8.722＜0.001

2.3 兩組5-HIAA、5-HT 水平比較

治療前兩組5-HIAA、5-HT 水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后研究組5-HIAA、5-HT 水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組5-HIAA、5-HT 水平對比較（±s）Table 4 Comparison of 5-HIAA and 5-HT levels between two groups（±s）

表4 兩組5-HIAA、5-HT 水平對比較（±s）Table 4 Comparison of 5-HIAA and 5-HT levels between two groups（±s）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

組別研究組對照組t 值P 值n 45 43 5-HIAA（μmoL·mL-1）治療前106.59±8.48 105.21±7.44 0.810 0.420治療后158.56±7.33a 129.85±8.84a 16.615＜0.001 5-HT（μg·mL-1）治療前255.26±19.84 253.87±20.66 0.322 0.748治療后338.45±22.65a 296.84±21.42a 8.846＜0.001

2.4 兩組不良反應比較

研究組不良反應率（13.33%）與對照組不良反應率（11.63%）比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應情況比較［n（%）］Table 5 Comparison of adverse reactions between the two groups［n（%）］

3 討論

急性缺血性腦卒中是由于局部腦組織缺血、缺氧而發(fā)生的腦組織軟化、壞死，相關研究顯示，腦卒中發(fā)病與患者的年齡和體重等因素密切相關，由于人口老齡化，該疾病的發(fā)病率呈逐年上漲趨勢［11］。腦卒中后抑郁作為該疾病常見的并發(fā)癥，不僅會影響患者運動、神經(jīng)功能的恢復，還會對其神經(jīng)遞質等造成嚴重影響，增加腦卒中后抑郁患者的致殘率及致死率，給家庭和社會帶來沉重負擔［12］。目前臨床上對腦卒中后抑郁的發(fā)病機制尚未完全明確，并無治療腦卒中后抑郁的特效藥物，改善腦部循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等為其治療的常用手段，但臨床療效有限［13］。

rTMS 是近年發(fā)展起來的新神經(jīng)磁刺激生理技術，根據(jù)磁信號轉變?yōu)殡娦盘柕脑?，通過刺激改變大腦局部及遠隔皮質多種基因及神經(jīng)遞質表達，從而實現(xiàn)區(qū)域性功能重建，有利于患者情緒及肢體運動等功能的恢復，目前在臨床中應用較為廣泛［14］。本文研究結果顯示，研究組臨床療效高于對照組，說明結合rTMS 治療可提升患者的治療效果。卒中后抑郁患者興趣減低，大腦雙側皮質興奮性不平衡，對神經(jīng)遞質造成了影響，導致其長期處于抑郁狀態(tài)，rTMS 通過對患者雙側前額葉進行刺激，從而調節(jié)了雙側額葉皮質興奮性平衡，促進患者抑郁狀態(tài)的改善。腦卒中病灶會直接破壞患者的神經(jīng)元細胞，導致部分神經(jīng)遞質出現(xiàn)異常變化，其中5-HIAA、5-HT 等分泌含量降低到一定程度時患者可出現(xiàn)緊張、抑郁、焦慮等負面情緒［15］。本文結果中，治療后研究組5-HIAA、5-HT 水平高于對照組，說明rTMS 可提升患者機體中5-HIAA、5-HT水平含量，改善患者情緒及抑郁癥狀。既往相關文獻顯示，腦卒中患者病灶組織周圍氨基酸類神經(jīng)遞質的表達失衡，抑制性氨基酸Gly、GABA 異常下降，興奮性氨基酸Glu、Asp 異常上升，是患者治療后出現(xiàn)抑郁的重要原因［16］。本文研究中，研究組治療后GABA、Gly 水平高于對照組，Glu、Asp水平低于對照組，證實了rTMS 可調節(jié)氨基酸類神經(jīng)遞質的表達平衡，促進病灶周圍組織功能的恢復。分析其中緣由，rTMS 借助一定強度的時變磁場來興奮腦組織并使其產(chǎn)生感應電流，低頻率的重復經(jīng)顱磁刺激可促進感覺運動突觸功能、促進目的性運動反射弧，從而改善抑郁患者的大腦內生理過程。有學者報道，重復經(jīng)顱磁刺激治療后患者容易出現(xiàn)頭痛、聽力障礙等不良反應，甚至誘發(fā)癲癇，但其刺激頻率多處于20 Hz 左右的高頻率高強度，說明rTMS 不良反應的發(fā)生與與刺激的強度、頻率有關［17］。本文少數(shù)患者出現(xiàn)惡心嘔吐、頭痛、聽力障礙的癥狀，未見其他不良反應，提示低頻rTMS 治療具有較高安全性［18］。

綜上所述，rTMS 治療可有效改善急性缺血性腦卒中后抑郁患者的臨床療效，對患者神經(jīng)遞質改善效果良好，且具有一定安全性，可在臨床上推廣應用。