胥娜,楊雪,王海彬,張秀英,褚海辰

(1 青島大學附屬醫(yī)院麻醉科,山東 青島 266003； 2 臨沂市人民醫(yī)院麻醉科)

骨科手術(shù)中合并輕度上呼吸道感染的病兒并不在少數(shù)，此類病兒中很大一部分需要及時手術(shù)治療。由于病兒年齡小、配合程度低，以及外傷導致明顯的疼痛，實施麻醉誘導難度大[1]。右美托咪定、七氟醚可用于此類病兒的麻醉[2-3]，但右美托咪定可引起心動過緩[4]，單純吸入七氟烷全身麻醉是術(shù)后躁動的危險因素之一[5]。丙泊酚具有鎮(zhèn)靜、催眠作用，能夠抑制氣道反射，減少喉痙攣或支氣管痙攣的發(fā)生，但鎮(zhèn)痛效果差[6]。因此在使用丙泊酚時最好和其他鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用[7]。艾司氯胺酮兼具鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，可以與神經(jīng)阻滯藥物聯(lián)合應用于骨科手術(shù)病兒[8]，但對合并上呼吸道感染的骨科病兒聯(lián)合神經(jīng)阻滯的用藥劑量和麻醉效果尚不清楚。本研究旨在探討艾司氯胺酮復合丙泊酚對上呼吸道感染病兒麻醉效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年12月—2020年12月，選取臨沂市人民醫(yī)院行上肢骨科手術(shù)合并臨床表現(xiàn)輕癥的上呼吸道感染病兒120例，手術(shù)類型包括肱骨內(nèi)上髁骨折內(nèi)固定、肱骨骨折切開復位內(nèi)固定、尺橈骨骨折切開復位內(nèi)固定、指神經(jīng)探查術(shù)、多指截指術(shù)等。入組標準：①ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；②年齡1～12歲；③上呼吸道感染臨床表現(xiàn)輕癥[9]：只有鼻部癥狀(如流清鼻涕、鼻塞、噴嚏等)或流淚、輕咳、咽部不適。排除標準：①擬手術(shù)前2周內(nèi)有重癥上呼吸道感染和下呼吸道感染史；②明顯心血管、肝腎疾病病史和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；③有麻醉藥物過敏史和哮喘病史。本研究通過臨沂市人民醫(yī)院倫理委員會批準，病兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 分組及麻醉方法

采用隨機數(shù)字表法將120例病兒分為單純丙泊酚誘導組(C組)、0.5 mg/kg艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚誘導組(E1組)，1.0 mg/kg艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚誘導組(E2組)，每組40例。3組病兒術(shù)前禁飲4 h，禁食6 h。入室后開放靜脈通路，面罩吸氧，監(jiān)測心率、無創(chuàng)血壓和 SPO2，麻醉方法均采用非插管全身麻醉復合超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。3組病兒均靜注鹽酸戊乙奎醚0.01～0.02 mg/kg，丙泊酚3 mg/kg，繼而E1組和E2組分別緩慢靜注艾司氯胺酮(江蘇恒瑞，2 mL，50 mg)0.5、1.0 mg/kg，C組注射相同體積的生理鹽水，之后持續(xù)靜脈泵注丙泊酚5 mg/(kg·h)維持麻醉。待病兒意識消失后行超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯，效果滿意后實施手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后均進入麻醉后監(jiān)測治療室，待蘇醒程度評分 >4 分后送回病房。

1.3 觀察指標

進神經(jīng)阻滯刺激針 (T2) 時病兒體動反應及嗆咳、喉痙攣、屏氣、低氧血癥、低血壓、蘇醒期躁動等圍術(shù)期不良事件的發(fā)生情況；3組病兒麻醉誘導前(T0)、麻醉誘導后 (T1)、T2、手術(shù)開始時(T3)以及手術(shù)結(jié)束時(T4) 5個時間點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和術(shù)后蘇醒時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 各組病兒一般資料比較

各組病兒性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間等臨床資料比較差異均無顯著性(P>0.05)。見表1。

表1 各組病兒一般資料比較

2.2 各組病兒T2時體動反應及圍術(shù)期不良事件的比較

各組病兒T2時體動反應、圍術(shù)期吸痰次數(shù)>2次及喉痙攣發(fā)生率比較，E2組低于C組和E1組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.771～14.892，P<0.05)；圍術(shù)期嗆咳、屏氣、低氧血癥、低血壓及蘇醒期躁動3組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 各組病兒MAP比較

重復測量設計的方差分析顯示，MAP組間比較差異有統(tǒng)計學意義(F組別=3.927，P<0.05)，不同時間點比較差異有統(tǒng)計學意義(F時間=6.007，P<0.05)，組別和時間點之間存在交互作用(F交互=16.310，P<0.05)。單獨效應分析顯示，T1時刻3組MAP比較差異有統(tǒng)計學意義(F=13.861，P<0.05)，其中C組低于E1、E2組；其他時間點3組MAP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 各組HR比較

重復測量設計的方差分析顯示，HR組間比較差異有統(tǒng)計學意義(F組別=13.295，P<0.05)，不同時間點比較差異有統(tǒng)計學意義(F時間=21.134，P<0.05)，組別和時間點之間存在交互作用(F交互=14.195，P<0.05)。單獨效應分析顯示，T2時3組HR比較差異有統(tǒng)計學意義(F=10.579，P<0.05)，其中C組明顯高于E1、E2組，E1組明顯高于E2組；其他時間點3組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

2.5 各組病兒術(shù)后蘇醒時間比較

C、E1和E2組病兒術(shù)后蘇醒時間分別為(11.5±1.9)、(8.8±1.3)、(9.5±1.3)min，C組明顯長于E1、E2組，差異有統(tǒng)計學意義(F=31.600,P<0.05)。

表2 各組間不良反應發(fā)生率比較 (例(χ/%))

表3 各組病兒各時間點MAP比較

表4 各組病兒各時間點HR比較

3 討 論

由外傷引起的骨折或軟組織損傷的骨科手術(shù)多伴有明顯的疼痛，病兒難以配合術(shù)前檢查及操作，故需要采用安全有效的麻醉方案，讓病兒快速意識喪失的同時還要保證血流動力學平穩(wěn)。近年來的研究已證實，小兒全身麻醉中應用右美托咪定、七氟醚、丙泊酚、氯胺酮等藥物均能夠達到較好的麻醉效果[7-10]。但右美托咪定可引起心動過緩[11]；單純吸入七氟烷全身麻醉是術(shù)后躁動的危險因素之一[12]；丙泊酚麻醉誘導會出現(xiàn)血壓下降、心率減慢、注射痛等不良反應[13]；氯胺酮因其具有鎮(zhèn)痛作用而被廣泛應用于兒科麻醉，但是因其具有增加呼吸道分泌物的作用，其慎用于并發(fā)上呼吸道感染的病兒[14]。對于并發(fā)上呼吸道感染的病兒的麻醉用藥選擇需要進一步的研究。

氯胺酮因其具有鎮(zhèn)痛作用而被廣泛應用于兒科麻醉，但因其具有增加呼吸道分泌物的作用，慎用于并發(fā)上呼吸道感染的病兒[10]。艾司氯胺酮是氯胺酮的S-對映異構(gòu)體，為右旋氯胺酮，其鎮(zhèn)痛、催眠強度是消旋體氯胺酮的2倍，給藥劑量僅為氯胺酮的1/2[11]。對于存在上呼吸道感染的病兒，艾司氯胺酮靜脈給藥對呼吸抑制輕，可以舒張支氣管，相比于阿片類藥物不會引起組織胺釋放，呼吸道分泌物少[12]。右旋氯胺酮的肌內(nèi)注射劑量為2～4 mg/kg,靜脈麻醉誘導劑量為0.5～1.0 mg/kg[13]。盡管應用艾司氯胺酮兼有鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用，可滿足短小手術(shù)鎮(zhèn)痛需求，但其鎮(zhèn)痛有效劑量有待進一步研究。

EBERL等[13]將右旋氯胺酮復合丙泊酚用于實施內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)的病人中，結(jié)果顯示復合使用右旋氯胺酮能夠減少阿片類藥物的使用劑量，提供滿足手術(shù)要求的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。本研究結(jié)果顯示，與C組和E1組相比，E2組在進神經(jīng)刺激針時的體動反應及圍術(shù)期吸痰次數(shù)>2次、喉痙攣的不良反應發(fā)生率更低，表明C組和E1組在進神經(jīng)刺激針時可能由于鎮(zhèn)痛強度不足，疼痛刺激導致出現(xiàn)體動反應的病兒數(shù)量增多。在淺麻醉下操作，不能有效抑制各類刺激引起的神經(jīng)體液反射，使高反應性的氣道分泌物增多，吸痰次數(shù)增加。

DA MOTTA LIMA等[14]進行的一項動物實驗結(jié)果顯示，艾司氯胺酮用于全身麻醉誘導能夠維持循環(huán)穩(wěn)定。本文結(jié)果顯示，T1時C組的MAP明顯低于E1、E2組，差異有統(tǒng)計學意義，表明艾司氯胺酮對心血管系統(tǒng)可能具有劑量依賴性刺激作用，由交感神經(jīng)系統(tǒng)(心臟)介導心率、血壓和心排血量增加[15]；另一方面，艾司氯胺酮能增加循環(huán)中去甲腎上腺素濃度，麻醉誘導后外周血管阻力變化不大。這與MILLER等[16]研究結(jié)果一致。本文結(jié)果還顯示，T2時C組的HR明顯高于E1、E2組，同時E1組明顯高于E2組，差異有統(tǒng)計學意義，表明丙泊酚具有良好的鎮(zhèn)靜作用,但鎮(zhèn)痛效果較差[17]。也表明小劑量(0.5 mg/kg)艾司氯胺酮不能提供完善的鎮(zhèn)痛作用，針刺的疼痛刺激使病兒交感神經(jīng)興奮性增加引起心率增快。EICH等[18]研究顯示，小劑量右旋氯胺酮聯(lián)合丙泊酚與單獨使用丙泊酚相比，蘇醒時間縮短。本研究結(jié)果顯示，蘇醒時間C組明顯長于E1、E2組，提示艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚應用可減少丙泊酚的用量和蓄積效應。

綜上所述，在骨科術(shù)前并發(fā)上呼吸道感染病兒的全麻手術(shù)中，誘導時應用艾司氯胺酮具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，在神經(jīng)阻滯進針時能減少病兒體動反應，血流動力學平穩(wěn)，降低呼吸道不良事件的發(fā)生，具有氣道保護作用。艾司氯胺酮1.0 mg/kg復合丙泊酚用于全麻誘導能更好提供鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，保持循環(huán)穩(wěn)定，并能減少呼吸道不良事件的發(fā)生。