顧鳴燕

沭陽銘和醫(yī)院 (江蘇宿遷 223600)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者常用的血管通路，但長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)穿刺會(huì)對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷，導(dǎo)致局部血管狹小、血栓形成，且易出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥，影響患者的血液透析效果。風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理通過對(duì)維持性血液透析患者的個(gè)體情況及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并制定有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，從而改善血管狀態(tài)，減輕疼痛，提高患者生命質(zhì)量。遠(yuǎn)紅外線治療儀則是利用遠(yuǎn)程紅光原理促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝，增強(qiáng)黏膜修復(fù)功能，促進(jìn)內(nèi)瘺穿刺孔愈合[1]?；诖?，本研究探討遠(yuǎn)紅外線治療儀聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理對(duì)維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月至2021年3月在我院進(jìn)行維持性血液透析治療的80例慢性腎衰竭患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，各40例。觀察組男21例，女19例；年齡49～76歲，平均(63.56±2.55)歲；透析時(shí)間3個(gè)月至3年，平均(2.26±0.55)年。對(duì)照組男22例，女18例；年齡51～79歲，平均(63.58±2.62)歲；透析時(shí)間5個(gè)月至3年，平均(2.28±0.61)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：具備《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》[2]中提供的進(jìn)行維持性血液透析的適應(yīng)證；建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；血液透析治療時(shí)間≥3個(gè)月，血液透析時(shí)間為4 h/次，頻率為2～3次/周。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有器官功能不全；近1年內(nèi)接受過重要手術(shù)；合并惡性腫瘤；存在免疫、凝血功能障礙；伴有急慢性全身感染；患有艾滋病等血液傳播性疾??；存在認(rèn)知功能障礙。

1.2 方法

對(duì)照組采用風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理。(1)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：成立由護(hù)士長(zhǎng)及高年資護(hù)士組成的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組，通過交談、查閱患者病歷、護(hù)理記錄單等方式獲得患者的病情及透析情況；對(duì)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺情況進(jìn)行評(píng)估，總結(jié)其在透析過程中可能存在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素。(2)干預(yù)措施：向患者詳細(xì)闡述血液透析治療中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的重要性，告知患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥及相關(guān)因素，幫助患者做好心理準(zhǔn)備，提高其配合度，并告知患者日常維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的方法和應(yīng)對(duì)措施，以緩解其焦慮、恐懼等負(fù)面情緒；建瘺前，對(duì)患者穿刺部位進(jìn)行嚴(yán)格消毒，避免選擇有破損、血腫的皮膚為穿刺點(diǎn)，且為促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，在內(nèi)瘺形成前2周，指導(dǎo)患者用溫水浸泡手臂；建瘺后24 h，密切觀察患者傷口情況，若無滲血或出血較少，使用無菌方紗輕壓穿刺點(diǎn)進(jìn)行止血，若滲血較多，則需打開傷口，找到出血口，并進(jìn)行結(jié)扎止血，若穿刺口愈合較好，建瘺后1周可指導(dǎo)患者進(jìn)行手握橡皮圈運(yùn)動(dòng)，3～5 min/次，10～20次/d；建瘺后2周可指導(dǎo)患者扎止血帶進(jìn)行手握橡皮圈運(yùn)動(dòng)，以確保內(nèi)瘺血流量充足，并在患者睡眠時(shí)，指導(dǎo)其取側(cè)臥位，防止建瘺側(cè)肢體血管受壓，進(jìn)而預(yù)防血栓形成；建瘺1個(gè)月以上可做血液透析，血液透析前，對(duì)內(nèi)瘺功能及患者血壓情況進(jìn)行評(píng)估，定期檢測(cè)使用促紅細(xì)胞生成素患者的血常規(guī)及血細(xì)胞比容，若患者血紅蛋白水平過高，需調(diào)整促紅細(xì)胞生成素的用量及用法，防止血栓形成；血液透析結(jié)束后，用碘伏消毒穿刺口，并沿血管進(jìn)行壓迫止血，同時(shí)防止壓迫點(diǎn)移位，以免形成假性動(dòng)脈瘤，若患者已形成假性動(dòng)脈瘤，可用彈性繃帶包扎，防止瘤體擴(kuò)大，若患者因穿刺或止血發(fā)生腫脹，立即給予冰敷，24 h后再進(jìn)行熱敷，并以穿刺點(diǎn)為中心，沿內(nèi)瘺血管方向涂抹多磺酸黏多糖乳膏，范圍至少在5 cm左右，然后用指腹沿內(nèi)瘺走向輕輕加壓按摩，3次/d，15 min/次。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用遠(yuǎn)紅外線治療儀干預(yù)：儀器采用非熱康普遠(yuǎn)紅外線治療儀(上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)TY-102，國(guó)械注許20162260036)；將治療儀探頭對(duì)準(zhǔn)穿刺處皮膚，距離保持在20～30 cm，每次照射40 min，2次/d；照射結(jié)束后24 h，以穿刺點(diǎn)為中心，沿內(nèi)瘺血管方向涂抹多磺酸黏多糖乳膏。

兩組均持續(xù)干預(yù)1個(gè)月，并隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能：分別于干預(yù)前及術(shù)后隨訪1年結(jié)束時(shí)，采用多普勒超聲儀(東莞市康惠生物科技有限公司，DC-25型)檢測(cè)兩組內(nèi)瘺直徑及內(nèi)瘺血流量，其中，內(nèi)瘺直徑使用位于內(nèi)瘺吻合口近心端3～5 cm處的靜脈測(cè)量點(diǎn)測(cè)量，并采用內(nèi)瘺口血流頻譜，以游標(biāo)測(cè)繪法得出內(nèi)瘺血流量。(2)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥：觀察兩組隨訪期間出血、血栓、靜脈高壓、感染、皮膚腫脹、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張等動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)生命質(zhì)量：分別于干預(yù)前及術(shù)后隨訪1年結(jié)束時(shí)，采用生命質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(generic quality of life inventory-74，GQOLI-74)評(píng)估兩組生命質(zhì)量，滿分為100分，評(píng)分越高表示患者生命質(zhì)量越高[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能比較

干預(yù)前，兩組內(nèi)瘺直徑及內(nèi)瘺血流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后隨訪1年結(jié)束時(shí)，兩組內(nèi)瘺直徑及內(nèi)瘺血流量均大于干預(yù)前，且觀察組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組內(nèi)瘺直徑及內(nèi)瘺血流量比較

2.2 兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組隨訪期間動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組生命質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組GQOLI-74評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后隨訪1年結(jié)束時(shí)，兩組GQOLI-74評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組GQOLI-74評(píng)分比較(分，

3 討論

穩(wěn)定的血管通路是進(jìn)行維持性血液透析的必要條件。目前，臨床多以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，具有穿刺容易、可重復(fù)等特點(diǎn)，且血管吻合在皮下進(jìn)行，患者感染機(jī)會(huì)少，并發(fā)癥發(fā)生率低[4]；但隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，反復(fù)穿刺可導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷及血管壁增生，進(jìn)而引起內(nèi)瘺狹窄和內(nèi)瘺血流量降低，引發(fā)內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥，降低內(nèi)瘺使用壽命，甚至影響患者血液透析治療效果。因此，給予維持性血液透析患者積極有效的護(hù)理干預(yù)十分必要。

風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理通過對(duì)血液透析過程中存在的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析與總結(jié)，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，從而降低患者并發(fā)癥發(fā)生率[5]；但單獨(dú)采用風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理不能有效地維持患者的血管狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪1年結(jié)束時(shí)，觀察組內(nèi)瘺直徑及內(nèi)瘺血流量均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明遠(yuǎn)紅外線治療儀聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理可增加維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺直徑，提高內(nèi)瘺血流量。分析其原因?yàn)?，遠(yuǎn)紅外線治療儀產(chǎn)生的窄頻低能量紅光可作用于人體，使對(duì)紅光吸收最強(qiáng)的線粒體過氧化氫酶活性增加，從而促進(jìn)血管內(nèi)膜修復(fù)[6]；其還可通過熱效應(yīng)促使血管擴(kuò)張，增加血液循環(huán)，提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量，擴(kuò)張內(nèi)瘺直徑，從而改善動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明遠(yuǎn)紅外線治療儀聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理可減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。分析其原因?yàn)椋h(yuǎn)紅外線治療儀產(chǎn)生的紅光可有效改善血管暗沉及纖維化，使血管明顯浮現(xiàn)，利于醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行穿刺操作，并可減少對(duì)血管周圍組織的損傷；同時(shí)，其可促進(jìn)細(xì)胞合成，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，促使內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)傷口愈合，從而降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后隨訪1年結(jié)束時(shí)，觀察組GQOLI-74評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明遠(yuǎn)紅外線治療儀聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理可顯著改善患者的生命質(zhì)量。分析其原因?yàn)椋h(yuǎn)紅外線治療儀不會(huì)在患者局部皮膚表面聚集熱量，故長(zhǎng)時(shí)間使用也不會(huì)造成皮膚灼傷，安全性高；且其可促進(jìn)血紅素加氧酶表達(dá)，抑制血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)發(fā)生及血管壁增生，提高穿刺成功率，緩解反復(fù)穿刺給患者帶來的疼痛，故患者舒適度更高，生命質(zhì)量更佳[7]。

綜上所述，遠(yuǎn)紅外線治療儀聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理可顯著改善維持性血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能，預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生命質(zhì)量。