沈軒，彭國(guó)宏

江蘇省泰州市姜堰中醫(yī)院腦外科 (江蘇泰州 225500)

顱腦損傷為臨床常見(jiàn)的一種外傷性疾病，多因外力直接作用于顱腦引起。該病發(fā)生率占全身創(chuàng)傷的21%左右，患者常表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭痛嘔吐、呼吸紊亂等癥狀，嚴(yán)重者可危及生命。對(duì)于顱腦損傷患者而言，快速降低顱內(nèi)高壓、改善腦灌注是治療的關(guān)鍵[1]。既往臨床多采用常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)，可在一定程度上緩解患者的臨床癥狀，改善病情。但該手術(shù)減壓窗較小，降顱內(nèi)壓效果并不明顯，且無(wú)法徹底清除顱內(nèi)血腫、壞死的腦組織，治療效果有待進(jìn)一步提高[2]。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)可充分暴露手術(shù)范圍，廣泛清除挫裂的血腫及壞死腦組織，降顱內(nèi)壓效果較好[3]。但目前臨床關(guān)于該手術(shù)對(duì)顱腦損傷患者血流動(dòng)力學(xué)、炎性因子水平影響的探討并不深入。本研究旨在分析標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱對(duì)顱腦損傷患者血流動(dòng)力學(xué)、血清炎性因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年12月我院收治的42例顱腦損傷患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各21例。對(duì)照組男12例，女9例；年齡40～62歲，平均(51.00±8.43)歲；致傷原因，交通事故傷7例，高處墜落傷9例，擊打傷5例。試驗(yàn)組男11例，女10例；年齡41～61歲，平均(51.00±8.45)歲；致病原因，交通事故傷6例，高處墜落傷10例，擊打傷5例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)(第2版)(精)》[4]中顱腦損傷的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有意識(shí)障礙、頭痛嘔吐、呼吸紊亂等癥狀；患者家屬簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤疾??；伴有肝、腎功能不全；患有感染性、免疫系統(tǒng)疾病；存在凝血功能障礙；伴有認(rèn)知功能不全、無(wú)法配合研究；可疑腦血管疾??；臨床資料不完整。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)：患者取平臥位，采用全身麻醉，經(jīng)頭顱CT確定血腫部位后，常規(guī)消毒、鋪巾，于相應(yīng)位置作“U”形皮骨瓣切口，開(kāi)骨窗內(nèi)徑為8 cm×6 cm左右，去除顱內(nèi)血腫、壞死腦組織，導(dǎo)出硬膜下水腫，清除完畢后，依據(jù)水腫情況判定是否需重納骨瓣，術(shù)后行呼吸維持等常規(guī)處理。

試驗(yàn)組行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)：患者取仰臥位，采用全身麻醉，經(jīng)頭顱CT明確患者病情狀況，在麻醉起效后，常規(guī)消毒，于顴弓耳周外1.5 cm處，將其切開(kāi)并擴(kuò)展，向額顳部翻轉(zhuǎn)皮瓣、向顳部翻轉(zhuǎn)肌肉瓣，制備游離骨瓣，在影像學(xué)引導(dǎo)下定位血腫部位，進(jìn)針后吸出大血塊，使骨窗部位接近于前中部腦底部，然后于距正中線(xiàn)2.5～4.5 cm處離斷骨瓣，徹底清除硬膜外血腫，分離硬腦膜并切開(kāi)，使額顳葉充分暴露，將硬膜下血腫清除，對(duì)腦實(shí)質(zhì)出血壞死區(qū)進(jìn)行止血，清除血腫后，對(duì)腦部形態(tài)進(jìn)行觀(guān)察，高壓所致顱腦膨脹者及時(shí)切開(kāi)減壓，確保無(wú)血腫殘余、伴隨癥狀，行關(guān)顱縫合，術(shù)閉。

術(shù)后，兩組均予以營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防感染、降顱內(nèi)壓等對(duì)癥處理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)手術(shù)效果：顯效為患者癥狀消失，具有良好的自理能力；有效為患者癥狀顯著改善，具有部分自理能力；無(wú)效為患者癥狀未發(fā)生任何改善，甚至有所加重；總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[5]。(2)血流動(dòng)力學(xué)：分別于治療前后采用經(jīng)顱多普勒儀(南京科進(jìn)實(shí)業(yè)有限公司，型號(hào)：KJ-2V2M)，探頭頻率為2 MHz，對(duì)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(internal carotid artery plasticity index，PI)、平均血流速度(mean blood flow velocity，Vm)、大腦中動(dòng)脈收縮末期峰值流速(peak end systolic velocity of middle cerebral artery，Vp)、舒張期末期峰值流速(end diastolic peak velocity，Vd)進(jìn)行測(cè)定。(3)血清炎性因子：分別于治療前后抽取兩組清晨空腹靜脈血3～5 ml，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心處理10 min，取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-2(interleukin-2，IL-2)、白細(xì)胞介素-4(interleukin-2，IL-4)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

治療前，兩組PI、Vm、Vp、Vd比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組PI均低于治療前，Vm、Vp、Vd均高于治療前，且試驗(yàn)組PI低于對(duì)照組，Vm、Vp、Vd高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

2.3 兩組血清炎性因子水平比較

治療前，兩組IL-2、IL-4、TNF-α、CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組IL-2、TNF-α、CRP均低于治療前，IL-4均高于治療前，且試驗(yàn)組IL-2、TNF-α、CRP低于對(duì)照組，IL-4高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組血清炎性因子水平比較

3 討論

近年來(lái)，隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)與交通事業(yè)的不斷發(fā)展，顱腦損傷的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。顱腦損傷發(fā)生后易形成血腫，血腫的占位效應(yīng)可導(dǎo)致局部腦組織受壓、繼發(fā)缺血、缺氧性損傷等，致殘率、致死率較高，病情極為復(fù)雜，預(yù)后差，給患者及其家屬帶來(lái)極大痛苦[6]。臨床通常采用手術(shù)清除血腫、壞死的腦組織，有助于避免繼發(fā)性腦損傷，減輕患者病殘程度，降低病死率[7]。常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)主要基于患者血腫、病變部位，選定開(kāi)顱部位，從而切除病變組織。但該手術(shù)無(wú)法充分暴露顱底、顳極等部位，故無(wú)法徹底清除壞死腦組織，會(huì)影響預(yù)后。近年來(lái)，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)逐漸在臨床上得到應(yīng)用及推廣[8]。

IL-2主要由活化的T淋巴輔助細(xì)胞生成，可促進(jìn)細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞增殖，促進(jìn)B淋巴細(xì)胞增殖與分化，其水平的高低與患者免疫功能狀態(tài)具有一定關(guān)系。IL-4主要由活化T細(xì)胞產(chǎn)生，對(duì)于B細(xì)胞、T細(xì)胞等均有免疫調(diào)節(jié)作用，參與炎癥及免疫反應(yīng)，可增強(qiáng)細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用。TNF-α可激活巨噬細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞，使其產(chǎn)生炎性代謝產(chǎn)物，加重炎性反應(yīng)，導(dǎo)致腦組織再次損傷。CRP多以微量形式存在于健康人血清中，其水平高低與炎癥損傷密切相關(guān)[9]。本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組IL-2、IL-4、TNF-α、CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組IL-2、TNF-α、CRP均低于治療前，IL-4均高于治療前，且試驗(yàn)組IL-2、TNF-α、CRP低于對(duì)照組，IL-4高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與姜曉輝和陳東[10]的研究結(jié)果相似，表明與常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)相比，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)對(duì)患者顱腦的損傷更小，可降低患者炎性因子水平。分析其原因?yàn)?，?biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)可快速還納腦疝，降顱內(nèi)壓速度更快，還可迅速將壞死腦組織、硬膜下/外血腫清除，阻斷毒性代謝產(chǎn)物的釋放，從而可減輕對(duì)腦組織造成的炎性損傷，促進(jìn)血液循環(huán)[11-12]。

本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前，兩組PI、Vm、Vp、Vd比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組PI均低于治療前，Vm、Vp、Vd均高于治療前，且試驗(yàn)組PI低于對(duì)照組，Vm、Vp、Vd高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此提示，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)效果更明顯，可改善患者血流動(dòng)力學(xué)。分析原因?yàn)椋瑯?biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)可充分暴露額葉前部、顳葉底部，利于醫(yī)師對(duì)于大部分幕上顱內(nèi)血腫、腦毀損組織進(jìn)行有效處理，且可暴露矢狀竇、蛛網(wǎng)膜顆粒等出血部位，止血效果更佳[13]。此外，該手術(shù)范圍較大，位置低，可在較短時(shí)間內(nèi)解除顱內(nèi)壓迫，有助于緩解對(duì)腦干的擠壓程度，可徹底減壓，對(duì)于顳葉溝回疝的復(fù)位具有重要作用；術(shù)中將蝶骨咬除，有助于幫助腦疝自行復(fù)位，將側(cè)裂池、顱底池徹底打開(kāi)后，可有效排出血性腦脊液，從而有助于緩解腦脊液刺激導(dǎo)致的血管痙攣癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。

綜上所述，對(duì)顱腦損傷患者行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)效果顯著，可改善血流動(dòng)力學(xué)，減輕炎性反應(yīng)。