唐翎，呂敏麗，李艷，張永濤，黃燕濤，劉玉建,2，明志強(qiáng)，鄭春燕，何朝梁，黃文佳，文娟，王哲雋，吳禮萍，馮浩，仲建全(通信作者)

1 四川省自貢市第一人民醫(yī)院放射科 (四川自貢 643000)；2 四川衛(wèi)生康復(fù)職業(yè)學(xué)院 (四川自貢 64300)

冠狀動(dòng)脈CT造影(coronary CT angiography，CCTA)是判斷冠狀動(dòng)脈是否狹窄的主要方法，具有檢查速度較快、高效且無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床；但常規(guī)CCTA檢查并不能徹底且精準(zhǔn)地反映具有臨床意義的心肌缺血情況，并可導(dǎo)致經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的過(guò)度使用，產(chǎn)生不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)[1-2]。有創(chuàng)血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)是現(xiàn)階段普遍認(rèn)可的冠狀動(dòng)脈功能性缺血診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也是進(jìn)行供血功能評(píng)估及血管造影檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查具有操作復(fù)雜、有創(chuàng)等弊端，限制了其臨床應(yīng)用[3-4]。近年來(lái)，基于常規(guī)CCTA數(shù)據(jù)診斷冠狀動(dòng)脈功能狹窄成了臨床研究的新熱點(diǎn)，其中，管腔內(nèi)衰減梯度(transluminal attenuation gradient，TAG)可真實(shí)反映冠狀動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)變化，因此備受臨床關(guān)注[5]?；诖?，本研究探討CCTA的TAG在診斷不同類(lèi)型斑塊所致冠狀動(dòng)脈狹窄中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性收集2017年1月至2018年1月四川省自貢市第一人民醫(yī)院收治的158例冠心病患者為研究對(duì)象，按照是否發(fā)生冠狀動(dòng)脈狹窄分為狹窄組(101例)與非狹窄組(57例)。狹窄組男54例，女47例；年齡52～83歲，平均(67.51±10.16)歲。非狹窄組男20例，女37例；年齡48～81歲，平均(64.52±13.45)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床及心電圖檢查確診為冠心病。排除標(biāo)準(zhǔn)：植入心臟起搏器；心力衰竭；嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)偽影。

1.2 方法

CCTA檢查：儀器采用GE Revolution 256排螺旋CT(美國(guó))，掃描范圍為氣管分叉下方10～15 mm至心臟膈面，重建數(shù)據(jù)來(lái)自同一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)，設(shè)置重建層厚為0.625 mm，迭代重建權(quán)重選擇60%，重建矩陣為512×512，管電壓為120 kVp，管電流自動(dòng)選定(200～650 mA)，預(yù)設(shè)噪聲指數(shù)選擇25 HU；采用冠狀動(dòng)脈追蹤凍結(jié)技術(shù)或(和)自動(dòng)門(mén)控技術(shù)進(jìn)行掃描，掃描前，經(jīng)肘靜脈注射非離子型碘對(duì)比劑碘海醇[司太立制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203258，規(guī)格：100 ml︰30 g(I)]，注射劑量為50 ml，注射速度為5 ml/s，隨后以同等速率注射0.9%氯化鈉注射液30 ml，使用智能化觸發(fā)技術(shù)開(kāi)展掃描，感興趣區(qū)(region of interest，ROI)設(shè)定在降主動(dòng)脈，當(dāng)ROI的CT值上升至150 HU，延時(shí)5.9 s啟動(dòng)掃描，主要涉及鈣化積分及動(dòng)脈造影，均掃描1次。

TAG值與鈣化積分檢測(cè)：將CCTA原始圖像傳輸至GE ADW4.6工作站，進(jìn)行鈣化積分計(jì)算及曲面重建等后處理和分析，在曲面重建圖像上確定冠狀動(dòng)脈三大主支，包括左前降支(left anterior descending，LAD)、左回旋支(left circumflex artery，LCX)、右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery，RCA)的測(cè)量區(qū)域，在相應(yīng)的軸位圖像上放置ROI(0.8 mm2)于管腔中央，在曲面重建圖像上以1 cm為間距，從冠狀動(dòng)脈近端到其管腔橫斷面積小于2.0 mm2為止，逐一測(cè)量管腔內(nèi)ROI的CT值；實(shí)際獲得的CT值需要與測(cè)量位置距冠狀動(dòng)脈開(kāi)口間的長(zhǎng)度繪制散點(diǎn)圖，橫坐標(biāo)為ROI和開(kāi)口位置之間的實(shí)際長(zhǎng)度(mm)，縱坐標(biāo)為ROI的CT值(HU)；采取回歸方程式(最小二乘法，視為T(mén)AG值)計(jì)數(shù)，TAG值的定義為距冠狀動(dòng)脈近端每厘米單位長(zhǎng)度間隔CT值的變化量(HU)；使用鈣化積分序列圖像對(duì)患者冠狀動(dòng)脈鈣化程度進(jìn)行量化評(píng)估并積分。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較狹窄組與非狹窄組的TAG值以及不同狹窄程度與不同斑塊性質(zhì)患者的TAG值。根據(jù)冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)可將其分為鈣化、非鈣化及混合斑塊3種類(lèi)型；在上述基礎(chǔ)上采用目測(cè)直徑法對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，分為5級(jí)，即無(wú)狹窄、輕度狹窄(管腔狹窄程度為1%～50%)、中度狹窄(管腔狹窄程度為51%～75%)、重度狹窄(管腔狹窄程度為76%～99%)、閉塞(管腔狹窄程度為100%)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用正態(tài)性檢驗(yàn)，平均值符合正態(tài)分布，中位數(shù)不符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的多組間比較采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布的采用Kruskal-Wallis分析，以Fisher或Pearson檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組TAG值比較

狹窄組冠狀動(dòng)脈TAG值為(-20.21±12.40)HU/10 mm，低于非狹窄組的(-17.41±11.95)HU/10 mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.017，P=0.045)。

2.2 兩組LAD、RCA、LCX的TAG值比較

非狹窄組與狹窄組LAD、RCA、LCX的TAG值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組LAD、RCA、LCX的TAG值比較

2.3 不同狹窄程度患者的TAG值比較

非狹窄組、輕度狹窄組、中度狹窄組、重度狹窄組的TAG值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；輕度狹窄組、中度狹窄組、重度狹窄組的TAG值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；輕度狹窄組與中度狹窄組的TAG值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；輕度狹窄組、中度狹窄組分別與重度狹窄組的TAG值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2～3。

表2 不同狹窄程度患者的TAG值比較

表3 不同狹窄程度患者TAG值的多重比較

2.4 不同斑塊性質(zhì)所致冠狀動(dòng)脈輕度狹窄患者的TAG值比較

不同斑塊性質(zhì)所致冠狀動(dòng)脈輕度狹窄患者的TAG值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4不同斑塊性質(zhì)所致冠狀動(dòng)脈輕度狹窄患者的TAG值比較

3 討論

目前，臨床研究認(rèn)為冠狀動(dòng)脈功能性狹窄可引起心肌血供減少，導(dǎo)致患者發(fā)生心肌缺氧[7-8]。因此，對(duì)冠狀動(dòng)脈功能性狹窄患者血流動(dòng)力學(xué)的研究成了冠心病研究的熱點(diǎn)。CCTA一方面可評(píng)估冠心病患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致管腔狹窄的程度，另一方面可通過(guò)計(jì)算TAG值，初步評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的變化趨勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，狹窄組冠狀動(dòng)脈TAG值低于非狹窄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見(jiàn)，與正常的冠狀動(dòng)脈管腔組織相比，狹窄管腔組織的血流動(dòng)力學(xué)均會(huì)發(fā)生一定程度的變化，血流灌注量呈明顯下降的趨勢(shì)；冠狀動(dòng)脈管腔組織的TAG值變化與管腔狹窄程度密切相關(guān)[9]。輕度狹窄組、中度狹窄組、重度狹窄組的TAG值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且重度狹窄組最低，輕度狹窄組最高；輕度狹窄組與中度狹窄組的TAG值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；輕度狹窄組、中度狹窄組分別與重度狹窄組的TAG值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見(jiàn)，當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄程度從輕—中度逐漸演變?yōu)橹小囟群?，TAG值有明顯降低的趨勢(shì)。我們推測(cè)，當(dāng)冠狀動(dòng)脈實(shí)際狹窄情況演變?yōu)橹囟燃耙陨蠒r(shí)，人體血管組織的灌注量呈顯著下降的趨勢(shì)，從而引起心肌缺血、缺氧，甚至引發(fā)心肌梗死，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。非狹窄組與狹窄組LAD、RCA、LCX的TAG值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見(jiàn)，針對(duì)每個(gè)冠狀動(dòng)脈分支的TAG值，判斷功能性狹窄發(fā)生的臨界值均有所不同。

現(xiàn)階段，臨床對(duì)于TAG值在冠狀動(dòng)脈功能性狹窄診斷中臨界值的研究相對(duì)較少[10]。Choi等[11]的研究表明，當(dāng)TAG值低于-10.02 HU/10 mm時(shí)，冠狀動(dòng)脈會(huì)出現(xiàn)顯著的功能性狹窄。既往大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄程度超過(guò)70%時(shí)，會(huì)導(dǎo)致心肌缺血的發(fā)生，此時(shí)需采取冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)進(jìn)行治療[12-13]。本研究進(jìn)一步證實(shí)，當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄程度為重度及重度以上時(shí)，TAG值將上升至臨界值，患者可出現(xiàn)心肌缺血的情況。但本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，在冠狀動(dòng)脈狹窄程度達(dá)到重度的過(guò)程中，局部血管組織的TAG值明顯低于臨界值，說(shuō)明此時(shí)冠狀動(dòng)脈雖達(dá)到臨床意義上的重度狹窄，但在血流動(dòng)力學(xué)方面患者未發(fā)生心肌缺血。因此，介入治療可能成為非必要的手術(shù)。在分析冠心病患者的CCTA初始圖像時(shí)，通過(guò)TAG值，可在不增加掃描輻射劑量的情況下，及時(shí)獲得冠狀動(dòng)脈狹窄及功能性狹窄情況，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；此外，TAG值還可在評(píng)估冠心病患者冠狀動(dòng)脈實(shí)際狹窄程度及管腔血流動(dòng)力學(xué)的情況下，系統(tǒng)化、規(guī)范化地評(píng)估患者心肌缺血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而判斷是否需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療，利于為患者制定針對(duì)性的治療方案[5]。本研究結(jié)果還顯示，不同斑塊性質(zhì)所致冠狀動(dòng)脈輕度狹窄患者的TAG值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此可見(jiàn)，TAG值與導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄的斑塊類(lèi)型無(wú)密切關(guān)聯(lián)性，與以往研究結(jié)果相似[14]。

綜上所述，CCTA的TAG值在冠狀動(dòng)脈狹窄診斷中的應(yīng)用價(jià)值較高，且可用于診斷不同類(lèi)型斑塊導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈狹窄。臨床在研究冠狀動(dòng)脈狹窄患者血流動(dòng)力學(xué)改變規(guī)律的基礎(chǔ)上，使用TAG值進(jìn)行狹窄程度評(píng)估，有利于進(jìn)一步提升CCTA診斷冠狀動(dòng)脈功能性缺血的應(yīng)用價(jià)值，從而為臨床制定針對(duì)性治療方案提供科學(xué)依據(jù)。