米元元，田飛，包磊，蔡喆燚，黃海燕，陳玉英，向成林，厲春林，曲蓮蓮

重癥患者進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，不僅可以改善患者營養(yǎng)狀況，而且能維持重癥患者腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，進而促進疾病的康復[1-3]。2019年歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會指南中強調(diào)，對于接受腸內(nèi)營養(yǎng)的危重癥患者建議持續(xù)輸注，不隨意中斷[4]。由于重癥患者經(jīng)受嚴重損傷，血流動力學不穩(wěn)定，機體通常處于應激狀態(tài)，大部分ICU患者通常會出現(xiàn)急性胃腸損傷，致使腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)中斷[5]。研究顯示，54%～84%ICU患者遭受腸內(nèi)營養(yǎng)中斷[6]。重癥患者一旦出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)中斷，會導致喂養(yǎng)不足，使其難以獲得充足的能量，影響預后[7]。ICU醫(yī)生和護士作為腸內(nèi)營養(yǎng)方案制訂者、營養(yǎng)需求評估者、并發(fā)癥監(jiān)測者和結(jié)局評價者，掌握腸內(nèi)營養(yǎng)中斷的相關(guān)知識，并了解腸內(nèi)營養(yǎng)中斷對臨床結(jié)局的影響至關(guān)重要[8-9]。但目前國內(nèi)外尚無ICU醫(yī)護人員腸內(nèi)營養(yǎng)中斷知信行評價工具，亦缺乏ICU腸內(nèi)營養(yǎng)中斷管理方案。本研究于2021年5月至2022年3月研發(fā)ICU醫(yī)護人員ICU腸內(nèi)營養(yǎng)中斷管理知信行量表，旨在為評估ICU醫(yī)護人員腸內(nèi)營養(yǎng)中斷知信行現(xiàn)狀水平提供測評工具，為制訂ICU腸內(nèi)營養(yǎng)中斷管理方案提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1函詢專家 入選標準：①從事臨床管理、重癥醫(yī)學、內(nèi)科、外科、急救護理等?？乒ぷ鳎虎诒究萍耙陨蠈W歷；③10年及以上專業(yè)工作經(jīng)驗(碩士工作年限放寬至5年及以上)；④中級及以上職稱；⑤自愿參與本研究，并能積極配合完成函詢。共選取20人，男6人，女14人；年齡31～58(43.65±7.55)歲。本科8人，碩士10人，博士2人；中級職稱4人，副高級12人，高級4人；工作年限6～39(21.85±9.77)年。來自湖北、北京、四川、安徽、山東、廣東、江蘇、陜西8個省市15所三級甲等醫(yī)院。

1.1.2調(diào)查對象 參考相關(guān)文獻[10]選取樣本量：行因子分析，量表條目數(shù)與樣本數(shù)的比例為1∶5～1∶10。本研究專家函詢后量表條目49條，所需樣本量為245～490，考慮到15%的無效率，所需樣本量為282～564。納入標準：①年齡>18歲；②具備衛(wèi)生專業(yè)資格執(zhí)業(yè)資質(zhì)；③從事ICU工作的醫(yī)護人員；④知情同意，愿意參與本研究。排除標準：①ICU休假人員，如病休、產(chǎn)休等；②ICU輪轉(zhuǎn)、規(guī)培、進修的醫(yī)護人員。共納入382人，男112人，女270人；年齡21～56(31.77±6.99)歲。醫(yī)生90人，護士292人；初級職稱230人，中級105人，副高級及以上47人；本科及以上學歷349人；綜合ICU 312人；腸內(nèi)營養(yǎng)組成員101人；來自三級甲等醫(yī)院(8所)329人，三級乙等醫(yī)院(2所)53人。

1.2方法

1.2.1成立研究小組 由1名ICU護士長(副主任護師)、1名副主任醫(yī)師、2名主管護師、3名護師組成。小組成員主要任務包括：前期文獻檢索、訪談等形成初始條目池；函詢量表制作、發(fā)放與回收；對每輪量表條目進行修訂與審核，形成預測試量表；通過正式調(diào)查，進行信效度檢驗。

1.2.2條目池的形成 以“知信行”理論模式為框架。以“危重癥患者，腸內(nèi)營養(yǎng)，喂養(yǎng)中斷”為主題詞系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，以“ICU，critical* ill*，enteral nutrition，feeding interruption”為主題詞檢索PubMed、EmBase、Web of Science、CINAHL等外文數(shù)據(jù)庫，并擴展檢索了中華醫(yī)學會腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)學分會、中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會、歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會、歐洲危重病學會等專業(yè)學會網(wǎng)站，以遴選并獲取與本研究主題密切相關(guān)的文獻。為了使量表的語言表述和量表內(nèi)容符合我國重癥臨床專業(yè)文化背景，于2021年6月便利選取武漢市某三級甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學科4名ICU臨床醫(yī)生、3名營養(yǎng)支持專科護士、5名ICU護理組長進行深入訪談。圍繞“腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性”“ICU醫(yī)護人員對腸內(nèi)營養(yǎng)中斷的看法與評價”“腸內(nèi)營養(yǎng)中斷原因/影響因素”“腸內(nèi)營養(yǎng)中斷應對流程或方法”“腸內(nèi)營養(yǎng)中斷對患者的影響”等提綱進行訪談并記錄。此外，以相關(guān)指南及專家共識[3-4，11-12]為參考依據(jù)。經(jīng)小組成員討論并結(jié)合訪談結(jié)果，初步擬定預測試量表條目池，包括知識、信念和行為3個維度50個條目，其中知識維度16個條目，態(tài)度維度10個條目，行為維度24個條目。

1.2.3專家函詢 專家函詢表包括卷首語、填表說明、函詢專家一般資料信息表和ICU腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)中斷管理知信行量表各維度及條目評分意見表等。采用微信二維碼掃碼的方式向?qū)＜野l(fā)放函詢問卷。函詢問卷發(fā)放2周后開始收回，并于第3周匯總專家的評價意見，由研究小組集體討論，對專家提出的意見進行修訂。形成第2輪函詢問卷，再次對專家進行函詢。條目剔除標準為條目重要性評分≤3.50分，變異系數(shù)≥0.25[13]。經(jīng)2輪專家函詢后，意見趨于統(tǒng)一，結(jié)束函詢。

1.2.4預測試 采取便利抽樣法，于2021年7月選取武漢市某三級甲等醫(yī)院50名重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員進行量表預測試，評估量表條目的語言表達的準確性、語義和內(nèi)容表述的清晰性、條目編排順序的合理性。結(jié)果，ICU醫(yī)護人員填寫量表時間為5～12 min，均能夠正確理解各條目的語義。

1.2.5問卷調(diào)查 ①調(diào)查問卷。包括兩部分：第1部分為一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、職稱、職業(yè)、學歷、所在科室、所在醫(yī)院、工作年限等。第2部分為ICU腸內(nèi)營養(yǎng)中斷管理知信行量表，條目采用Likert 5級評價(賦值1～5分)。知識條目采取“完全不了解”至“完全了解”5級評價；信念條目采取“完全不同意”至“完全同意”5級評價；行為條目采取“從不”至“總是”5級評價。②資料收集方法。采取現(xiàn)場發(fā)放問卷和問卷星的方式進行調(diào)查。向調(diào)查對象解釋調(diào)查的目的及意義，由調(diào)查員發(fā)放問卷與發(fā)放問卷星二維碼。共收回問卷400份，剔除答案一致及答題時間≤5 min的無效問卷18份，有效問卷382份，有效回收率95.5%。

1.2.6統(tǒng)計學方法 由雙人核對量表數(shù)據(jù)后錄入SPSS22.0軟件行統(tǒng)計分析。①項目分析。采用區(qū)分度分析、題總相關(guān)系數(shù)法分析，以檢驗量表條目設(shè)置的合理性、相關(guān)性、區(qū)分度[14]。②效度評定。結(jié)構(gòu)效度采用主成分分析和方差最大正交旋轉(zhuǎn)方法，以進一步明確量表的結(jié)構(gòu)因子[10，14]。內(nèi)容效度邀請函詢專家對量表各條目進行重要性評分。③信度評定。計算總量表和各維度因子的Cronbach′s α系數(shù)。抽取其中60名調(diào)查對象于30 d后再次測評，計算重測信度，以分析量表的穩(wěn)定性[15]。

2 結(jié)果

2.1專家函詢結(jié)果 2輪專家函詢均發(fā)放20份函詢量表，有效回收率均為100%。第1輪13人提出意見；第2輪7人提出意見。2輪函詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.930和0.920；2輪專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.205、0.613。2輪函詢共有2個條目的變異系數(shù)≥0.25，2個條目存在同一觀點的不同表達，3個條目順序不恰當，經(jīng)研究小組討論，刪除1個條目，修訂17個條目。形成的預調(diào)查量表包含知識維度16個條目、信念維度10個條目和行為維度23個條目。

2.2項目分析結(jié)果 區(qū)分度：量表條目決斷值為7.705～18.596，均P<0.05，提示各條目均具有良好的區(qū)分度。相關(guān)系數(shù)：行為維度中，條目B15“在交接班期間，如交接受壓部位皮膚情況需要翻身時，我會停止腸內(nèi)營養(yǎng)”與總量表的相關(guān)系數(shù)為0.375，<0.40，予以刪除。刪除該條目后，各條目與總量表的相關(guān)系數(shù)為0.415～0.693，最終保留48個條目。

2.3量表的效度

2.3.1結(jié)構(gòu)效度 本量表在知識、信念和行為維度的KMO值分別為0.938、0.934、0.935，Bartlett′s球形檢驗有顯著性差異(均P<0.05)，說明適合進行因子分析。經(jīng)探索因子分析，最終保留41個條目，提取6個公因子，符合碎石圖走向趨勢。知識維度2個因子，命名為概念及后果、中斷原因與影響因素，見表1。信念維度1個因子，命名為營養(yǎng)中斷態(tài)度(方差貢獻率為70.437%)，見表2。行為維度3個因子，分別命名為學習與溝通、臨床操作程序、患者疾病狀況，見表3。

表1 知識維度各條目因子載荷系數(shù)及共同度(n=382)

表2 信念維度各條目因子載荷系數(shù)及共同度(n=382)

表3 行為維度各條目因子載荷系數(shù)及共同度(n=382)

2.3.2內(nèi)容效度 總量表的內(nèi)容效度為0.975，各條目的內(nèi)容效度為0.800～1.000。

2.4量表的信度 總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.953，重測信度系數(shù)為0.795，各因子信度系數(shù)見表4。

表4 量表各因子Cronbach′s α系數(shù)和重測信度

2.5量表測評與計分方法 最終版量表包括知識、信念和行為3個維度，知識維度14個條目，采用Likert 5級評分法，從“完全不了解”“不確定”“略有了解”“比較了解”“完全了解”依次計1～5分，總分70分，得分越高，說明ICU醫(yī)護人員對腸內(nèi)營養(yǎng)中斷相關(guān)知識的知曉度越高；信念維度10個條目，采用Likert 5級評分法，從“完全不同意”“不同意”“同意”“比較同意”“完全同意”依次計1～5分，總分50分，得分越高，說明ICU醫(yī)護人員對腸內(nèi)營養(yǎng)中斷越重視；行為維度17個條目，從“從不”“很少”“有時”“經(jīng)?！薄翱偸恰币来斡?～5分，總分85分，得分越高，說明ICU醫(yī)護人員對腸內(nèi)營養(yǎng)中斷管理行為依從性越高。

3 討論

3.1ICU腸內(nèi)營養(yǎng)中斷管理知信行量表編制的必要性和臨床意義 目前，國內(nèi)外針對重癥患者營養(yǎng)評估的工具較多[16-18]，一定程度上為臨床營養(yǎng)干預提供了決策依據(jù)。而臨床決策的有效性和準確性，受醫(yī)護人員認知水平、觀念差異和醫(yī)療及護理操作行為的影響[19-20]。因此，只有先了解醫(yī)護人員的知信行水平現(xiàn)狀，才能制訂針對性強的培訓方案。盡管有學者認為ICU腸內(nèi)營養(yǎng)中斷難以避免[21]，但ICU腸內(nèi)營養(yǎng)中斷的管理仍有優(yōu)化空間：大部分腸內(nèi)營養(yǎng)中斷是可避免的，如建立或更換人工氣道、內(nèi)鏡下纖支鏡檢查等操作結(jié)束后未及時恢復[22]、俯臥位通氣期間停止腸內(nèi)營養(yǎng)[23]等，其原因是醫(yī)護人員對腸內(nèi)營養(yǎng)中斷認知不足、重視不夠。因此，通過測評醫(yī)護人員對腸內(nèi)營養(yǎng)中斷知識水平現(xiàn)狀，加以培訓，更新理論知識，進而改變傳統(tǒng)的觀念，并重視ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)中斷這一現(xiàn)象。ICU醫(yī)護人員在填寫量表行為部分的過程，本身也是對既往臨床操作行為的回顧與反思，認清自己在腸內(nèi)營養(yǎng)實踐中不規(guī)范的環(huán)節(jié)并加以改正，逐漸促使醫(yī)療行為發(fā)生轉(zhuǎn)變，最終達到知信行合一。

3.2ICU腸內(nèi)營養(yǎng)中斷管理知信行量表編制方法的嚴謹性與科學性 本研究以知信行模式作為理論框架，通過文獻回顧，結(jié)合臨床醫(yī)護人員訪談結(jié)果和專家函詢，經(jīng)過反復修訂后確定量表的條目池和初稿，并明確了概念框架中變量定義：如將腸內(nèi)營養(yǎng)中斷的定義細化到腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式、中斷頻次和中斷時長，此外，知識維度中還囊括了影響腸內(nèi)營養(yǎng)中斷的因素，這與宮雪梅等[23]指出的“腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)中斷的評估應綜合考慮喂養(yǎng)中斷次數(shù)和中斷時間，分析中斷原因，對喂養(yǎng)中斷進行定義”的觀點相符。為使量表條目的表達適合我國專業(yè)文化背景，選取本領(lǐng)域內(nèi)有較深造詣的臨床醫(yī)療和護理專家進行深入訪談，以保證量表條目語言表達準確、內(nèi)容陳述清晰、條目編排順序合理。在此基礎(chǔ)上，遴選本研究領(lǐng)域的權(quán)威專家和量表編制方法學專家進行2輪德爾菲法專家函詢，2輪專家權(quán)威系數(shù)為0.93和0.92，表明專家權(quán)威程度高。經(jīng)過2輪函詢，第2輪專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)為0.613，專家意見逐漸趨于一致。本研究采用區(qū)分度分析、題總相關(guān)系數(shù)法對量表條目進行逐步篩選，并采用探索性因子分析對各維度條目進行因子萃取，并結(jié)合碎石圖加以驗證，確保了結(jié)果的可靠性與準確性。最后，采用內(nèi)部一致性系數(shù)和重測信度對量表的信度進行分析，采用內(nèi)容效度水平檢驗量表的效度。整個量表編制過程符合量表研制的基本程序，方法嚴謹，過程透明，具有較高的科學性。

3.3ICU腸內(nèi)營養(yǎng)中斷管理知信行量表具有良好的信效度 本研究的信效度檢驗結(jié)果顯示，總量表內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α系數(shù)為0.953，重測信度系數(shù)為0.795，說明量表具有較高的信度；在結(jié)構(gòu)效度方面，各維度累計方差貢獻率分別為70.341%、70.437%和66.550%，均>60%，表明本量表結(jié)構(gòu)編制合理；總的內(nèi)容效度為0.975、各條目的效度均>0.8，表明量表條目能夠反映測評內(nèi)容。本研究所有信效度指標結(jié)果均達到文獻推薦的檢驗標準值[24]，表明本量表信效度良好。

4 小結(jié)

本研究研制的ICU醫(yī)護人員腸內(nèi)營養(yǎng)中斷知信行量表，包括知識、信念和行為3個維度，共41個條目。圍繞腸內(nèi)營養(yǎng)中斷的概念與后果、腸內(nèi)營養(yǎng)中斷原因與影響因素、醫(yī)護人員對營養(yǎng)中斷的態(tài)度、學習與溝通、醫(yī)療操作行為和患者疾病狀況6個方面，可客觀反映ICU醫(yī)護人員對腸內(nèi)營養(yǎng)中斷知信行水平。但本研究納入的調(diào)查對象均來自武漢市綜合醫(yī)院，今后還需進一步擴大樣本量進行調(diào)適和驗證。