趙紅亮 朱孟菊 曾莎莎

解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100048

血流感染的診斷主要依據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，準(zhǔn)確、及時(shí)的血培養(yǎng)結(jié)果能夠指導(dǎo)臨床進(jìn)行目標(biāo)性的抗菌藥物治療，可顯著改善患者預(yù)后〔1〕。目前血培養(yǎng)的陽(yáng)性檢出率低、污染率高是血培養(yǎng)面臨的主要問(wèn)題。研究表明，我國(guó)血培養(yǎng)標(biāo)本污染率在4.00%～9.09%〔2-3〕，均高于美國(guó)微生物協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)(<3%)。ICU是血培養(yǎng)標(biāo)本污染的高發(fā)科室〔4〕，ICU護(hù)士對(duì)血培養(yǎng)相關(guān)知識(shí)掌握程度及血培養(yǎng)采集環(huán)節(jié)是否規(guī)范，直接影響血培養(yǎng)的結(jié)果準(zhǔn)確性〔5〕。目前對(duì)于護(hù)士的血培養(yǎng)采集是否規(guī)范調(diào)查多為全院范圍護(hù)士調(diào)查〔6-7〕，不能準(zhǔn)確反映ICU護(hù)士的血培養(yǎng)規(guī)范采集知識(shí)與行為情況。因此，本調(diào)查對(duì)北京市5所三級(jí)醫(yī)院21個(gè)監(jiān)護(hù)室559名護(hù)士進(jìn)行血培養(yǎng)采集相關(guān)知識(shí)掌握及操作行為調(diào)查，并分析其影響因素，旨在為護(hù)理管理者制定相關(guān)培訓(xùn)提供依據(jù)，從而提高血培養(yǎng)采集質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象

采用方便抽樣法選取調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)并從事ICU臨床護(hù)理工作滿(mǎn)一年，自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查期間因休假、學(xué)習(xí)不在ICU臨床工作的護(hù)士；②兒科監(jiān)護(hù)室護(hù)士；③不在臨床一線(xiàn)工作護(hù)士。最終選取北京市5所三級(jí)醫(yī)院21個(gè)監(jiān)護(hù)室559名ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。所有護(hù)士均知情同意，自愿參加本研究。

1.2調(diào)查方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 包括工作科室、性別、年齡、工作年限、最高學(xué)歷、職稱(chēng)、是否接受過(guò)血培養(yǎng)采集專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)以及獲取相關(guān)知識(shí)途徑。

1.2.1.2《ICU護(hù)士對(duì)血培養(yǎng)采集相關(guān)知識(shí)及行為調(diào)查問(wèn)卷》由研究者在國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及指南的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，包括知識(shí)與行為2個(gè)維度。知識(shí)維度的10個(gè)條目均為單選題，每題1分，答對(duì)得1分，答錯(cuò)0分，總分范圍為0～10分，行為維度的10個(gè)條目，根據(jù)日常操作情況以L(fǎng)ikert4級(jí)評(píng)分法將其分為“一直是(4分)”，“經(jīng)常(3分)”，“有時(shí)(2分)”，“從不(1分)”，總分范圍10～40分，其中第2，7題為反向計(jì)分。選取5名本科及以上學(xué)歷，10年以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)、副高及以上職稱(chēng)的專(zhuān)家進(jìn)行內(nèi)容評(píng)定，其中3名為護(hù)理專(zhuān)家、1名副主任醫(yī)師、1名檢驗(yàn)科副主任醫(yī)師。得出內(nèi)容效度指數(shù)為1.0，選取某三級(jí)醫(yī)院的30名護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，測(cè)得問(wèn)卷總Cronbach α系數(shù)為0.799，重測(cè)信度為0.831。

1.2.2資料收集方法 每個(gè)監(jiān)護(hù)室指定1名聯(lián)絡(luò)員，前期進(jìn)行本問(wèn)卷調(diào)查方法培訓(xùn)，于2020年6月20日進(jìn)行問(wèn)卷統(tǒng)一發(fā)放，截止6月27日收取問(wèn)卷，參與共計(jì)調(diào)查護(hù)士559名。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1研究對(duì)象的一般資料

參與調(diào)查的ICU護(hù)士共559名，均為臨床一線(xiàn)工作護(hù)士，共回收問(wèn)卷559份，有效問(wèn)卷550份，其中無(wú)效問(wèn)卷為選項(xiàng)相同，問(wèn)卷回收有效率98.30%。研究對(duì)象所在科室、年齡、工作年限、受教育程度、職稱(chēng)以及是否接受過(guò)血培養(yǎng)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)情況見(jiàn)表1。

表1 550名監(jiān)護(hù)室護(hù)士一般資料(n=550)

2.2護(hù)士血培養(yǎng)規(guī)范采集知識(shí)得分

550名護(hù)士對(duì)血培養(yǎng)規(guī)范采集相關(guān)知識(shí)總分為(5.29±1.96)分，平均得分率為52.9%(平均得分率=平均得分/滿(mǎn)分×100%)，知識(shí)得分處于低水平。平均得分率高于60.00%的條目有4個(gè)，分別為“血培養(yǎng)采集最佳時(shí)機(jī)”“成人血培養(yǎng)瓶需要的采血量”“橡膠塞消毒劑的選擇”“采血量不足時(shí)保證哪種血培養(yǎng)瓶的采血量”；得分率最低的條目為“從深靜脈導(dǎo)管處取血是否去掉初段血”，平均得分率僅為11.64%，其次是“注射器采血時(shí)在注入血培養(yǎng)瓶時(shí)是否需要更換針頭”，平均得分率為34.18%。見(jiàn)表2。

表2 護(hù)士對(duì)血培養(yǎng)采集知識(shí)的掌握情況(n=550)

2.3護(hù)士對(duì)血培養(yǎng)規(guī)范采集行為得分

550名護(hù)士對(duì)血培養(yǎng)規(guī)范采集行為得分(30.62±4.15)，平均得分率為76.55%，總體處于一般水平。其中得分最低條目是“采集血培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)戴無(wú)菌手套”，其次是“使用采血針采集血培養(yǎng)時(shí)，采血針直接與血培養(yǎng)瓶相連”，“無(wú)中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，采集外周血培養(yǎng)時(shí)，采集兩套或以上標(biāo)本”平均得分率較低，其余條目操作行為平均得分率較高。見(jiàn)表3。

表3 護(hù)士對(duì)血培養(yǎng)采集行為的得分情況(分，

2.4不同特征護(hù)士的血培養(yǎng)規(guī)范采集知識(shí)得分、行為得分的比較

主管護(hù)師、護(hù)師與護(hù)士血培養(yǎng)采集知識(shí)得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。接受過(guò)血培養(yǎng)采集培訓(xùn)的護(hù)士與未接受過(guò)血培養(yǎng)采集專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)的護(hù)士知識(shí)得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

科室、職稱(chēng)、學(xué)歷、工作年限不同，護(hù)士的血培養(yǎng)采集行為比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科ICU、外科ICU、急診ICU與綜合ICU護(hù)士的血培養(yǎng)采集行為得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);工作大于10年的護(hù)士與工作低于10年的護(hù)士行為得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，工作3～5年的護(hù)士與工作1～2年的護(hù)士行為得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主管護(hù)師與護(hù)師、護(hù)士血培養(yǎng)采集行為得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。護(hù)師與護(hù)士血培養(yǎng)采集行為得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究生學(xué)歷與本科、專(zhuān)科學(xué)歷血培養(yǎng)采集行為得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 不同特征護(hù)士對(duì)血培養(yǎng)采集護(hù)理知識(shí)得分的比較(分,

3 討論

3.1ICU護(hù)士對(duì)血培養(yǎng)規(guī)范采集知識(shí)總體掌握程度處于低水平

護(hù)士的血培養(yǎng)規(guī)范采集知識(shí)平均得分為52.90%，處于低水平，主要體現(xiàn)在如何降低血培養(yǎng)污染率及提高血培養(yǎng)陽(yáng)性率相關(guān)知識(shí)條目中。分析原因主要說(shuō)明護(hù)士在執(zhí)行臨床操作時(shí)，臨床思維缺乏有力的循證證據(jù)支持。例如88.00%的護(hù)士認(rèn)為中心靜脈導(dǎo)管前端混有肝素封管液或生理鹽水等液體，如果不棄去初段血，會(huì)污染血培養(yǎng)標(biāo)本或使血液標(biāo)本濃度降低，但在Dwivedi等〔8〕的研究中表明，棄去中心靜脈導(dǎo)管初段血與不棄掉初段血比較，血培養(yǎng)的污染率無(wú)差異，棄去初段血有可能將定植菌一同棄掉，從而降低血培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率。護(hù)士在遇到臨床護(hù)理疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)查找相關(guān)指南及文獻(xiàn)，避免形成臨床慣性思維，例如條目“亞急性心內(nèi)膜炎患者采血部位選擇”得分較低，這與護(hù)士認(rèn)為血培養(yǎng)應(yīng)該采集靜脈血的慣性思維相關(guān)。亞急性心內(nèi)膜炎患者最佳采血部位為肘動(dòng)脈或股動(dòng)脈，是因?yàn)閯?dòng)脈血離心臟更近，細(xì)菌的量會(huì)更高，如果采集靜脈血，經(jīng)身體循環(huán)再回流，細(xì)菌可能會(huì)被血循環(huán)中白細(xì)胞吞噬掉一部分，菌量減少，陽(yáng)性檢出率會(huì)降低。

3.2護(hù)士血培養(yǎng)采集行為規(guī)范性處于一般水平，主要與監(jiān)護(hù)室患者病情危重、血管條件差，護(hù)士在采集血培養(yǎng)環(huán)節(jié)中，降低血培養(yǎng)污染率的意識(shí)低相關(guān)

危重患者往往病情越重，血管條件越差，可選擇采血的血管越少。這也是綜合ICU的操作行為較其他ICU得分率低的原因。監(jiān)護(hù)室護(hù)士在應(yīng)用采血針采集血培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，并不是直接連接血培養(yǎng)瓶，而是先連接注射器，采血后再注入血培養(yǎng)瓶。這是因?yàn)榛颊哐軛l件較差時(shí)，護(hù)士的靜脈穿刺成功率被顯著降低，如果直接連接血培養(yǎng)瓶，出現(xiàn)血液標(biāo)本未采集足量情況時(shí)，該血培養(yǎng)瓶只能被棄掉，重新采集血液，導(dǎo)致血培養(yǎng)采集成本的增加。另外，危重患者血管條件不良時(shí)，護(hù)士在消毒后準(zhǔn)備穿刺時(shí)經(jīng)常會(huì)用消毒后的手指再次觸摸血管、固定血管，但這種操作行為會(huì)增加血培養(yǎng)的污染率，出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，應(yīng)該在觸摸血管時(shí)戴無(wú)菌手套。血培養(yǎng)采集時(shí)戴無(wú)菌手套是《臨床微生物實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)采集》指南B級(jí)推薦〔9〕。Altindis〔10〕在研究中建議，為降低血培養(yǎng)污染率，應(yīng)戴無(wú)菌手套進(jìn)行采血，無(wú)菌手套多在消毒皮膚后需要再次觸摸血管使用。在血培養(yǎng)留取時(shí)采集靜脈血反復(fù)失敗情況下，采集動(dòng)脈血在監(jiān)護(hù)室是被允許的〔11〕，此種情況需要在標(biāo)本類(lèi)型中注明動(dòng)脈血。條目“無(wú)中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，采集外周血培養(yǎng)時(shí)，采集兩套或以上標(biāo)本”平均得分率為67.00%，處于較低水平，在黃鶯等〔9〕研究中，此項(xiàng)為a級(jí)推薦。有研究表明，雙套采血模式不僅可提高陽(yáng)性率、降低漏檢率，避免給臨床的診斷造成部分的漏診和誤診，還可增加鑒別血培養(yǎng)污染能力，為血流感染的臨床治療提供更可靠依據(jù)〔12-14〕。采集雙套血培養(yǎng)的臨床執(zhí)行率低，與護(hù)士的臨床工作需要遵照醫(yī)囑執(zhí)行相關(guān)，對(duì)于血培養(yǎng)的全程質(zhì)量控制需要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)的同時(shí)培訓(xùn)〔15〕。

3.3護(hù)士職稱(chēng)、學(xué)歷、工作年限相對(duì)較高時(shí)，對(duì)血培養(yǎng)采集相關(guān)知識(shí)掌握更好，操作行為更規(guī)范

這可能與護(hù)士學(xué)歷、職稱(chēng)、年資越高，基礎(chǔ)理論知識(shí)就越扎實(shí)，臨床工作中能很好地將理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合有關(guān)，并且在知識(shí)更新方面，接觸培訓(xùn)機(jī)會(huì)更多，文獻(xiàn)檢索能力也較強(qiáng)〔16〕。當(dāng)管理者不能滿(mǎn)足全員接受專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)時(shí)，應(yīng)選派具有教學(xué)能力的護(hù)士接受培訓(xùn)后，及時(shí)對(duì)科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行教學(xué)，實(shí)現(xiàn)知識(shí)共享，提高護(hù)士整體理論水平。另外，管理者在培訓(xùn)時(shí)要根據(jù)知識(shí)內(nèi)容擴(kuò)大培訓(xùn)范圍，針對(duì)護(hù)士的學(xué)歷水平、職稱(chēng)、知識(shí)水平及需求等，實(shí)施分層次培訓(xùn)〔17〕。

3.4接受過(guò)血培養(yǎng)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)的護(hù)士血培養(yǎng)采集知識(shí)掌握水平高于未接受培訓(xùn)護(hù)士知識(shí)水平

這與Sezgin等〔18〕的研究結(jié)果一致。護(hù)士的血培養(yǎng)采集行為得分基本都達(dá)到60.00%以上，并且有6項(xiàng)處于80.00%以上水平，但是比較是否接受過(guò)培訓(xùn)兩組操作行為時(shí)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明護(hù)士在進(jìn)行血培養(yǎng)采集時(shí)能夠按照規(guī)范執(zhí)行，但是有部分護(hù)士并不了解血培養(yǎng)采集和運(yùn)送的理論知識(shí)。管理者應(yīng)定期組織針對(duì)血培養(yǎng)規(guī)范采集的理論培訓(xùn)，使護(hù)士從原理上掌握血培養(yǎng)規(guī)范采集的意義，了解血培養(yǎng)對(duì)于臨床診斷的意義，有針對(duì)性提高護(hù)士專(zhuān)項(xiàng)理論水平是能夠提高護(hù)士操作規(guī)范執(zhí)行的依從性，從而提高血培養(yǎng)采集質(zhì)量〔6,19-20〕。Qamruddin等〔21〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)采血規(guī)范依從率越高，血培養(yǎng)標(biāo)本污染率越低，說(shuō)明護(hù)士在血培養(yǎng)標(biāo)本污染控制中起著至關(guān)重要的作用。因此管理者需要根據(jù)血培養(yǎng)操作規(guī)范相關(guān)指南建立監(jiān)護(hù)室血培養(yǎng)采集規(guī)范操作流程，該流程應(yīng)包括采集前的患者評(píng)估、環(huán)境準(zhǔn)備、醫(yī)囑查對(duì)、血管選擇、消毒措施、穿刺采血、血培養(yǎng)瓶注入順序及采血量、送檢要求等項(xiàng)目。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的操作流程，規(guī)范護(hù)士血培養(yǎng)采集過(guò)程中的行為，從而提高臨床血培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量〔22〕。

監(jiān)護(hù)室是血培養(yǎng)采集高頻次科室，監(jiān)護(hù)室護(hù)士血培養(yǎng)規(guī)范采集行為直接影響血培養(yǎng)采集質(zhì)量，從而影響臨床診療決策及救治效果。管理者應(yīng)重視對(duì)護(hù)士的血培養(yǎng)采集知識(shí)的培訓(xùn)及考核，制定規(guī)范的采集流程，提高護(hù)理操作行為規(guī)范性。此外，監(jiān)護(hù)室護(hù)士應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)，及時(shí)更新相關(guān)知識(shí)，更高質(zhì)量的服務(wù)于臨床實(shí)踐。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突