中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴(yán)重危害婦女的身心健康。目前，通過采用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實體腫瘤之一。

為進(jìn)一步規(guī)范我國乳腺癌診療行為，提高醫(yī)療機構(gòu)乳腺癌診療水平，改善乳腺癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本指南。

一、乳腺癌篩查

乳腺癌篩查是指通過有效、簡便、經(jīng)濟(jì)的乳腺檢查措施，在無癥狀婦女中識別和發(fā)現(xiàn)具有進(jìn)展?jié)撃艿陌┣安∽兓颊咭约霸缙诮櫺园┗颊?，以期早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療，其最終目的是降低人群乳腺癌的死亡率。

篩查分為群體篩查和機會性篩查。群體篩查是指在轄區(qū)或機構(gòu)有組織、有計劃地組織適齡婦女進(jìn)行篩查；機會性篩查是指醫(yī)療保健機構(gòu)結(jié)合門診常規(guī)工作提供乳腺癌篩查服務(wù)。

婦女參加乳腺癌篩查的起始年齡：機會性篩查一般建議40歲開始，但對于乳腺癌高危人群可將篩查起始年齡提前到40歲以前。群體篩查國內(nèi)暫無推薦年齡，國際上推薦40～50歲開始，目前國內(nèi)開展的群體篩查采用的年齡均屬于研究或探索性質(zhì)，缺乏嚴(yán)格隨機對照研究的不同年齡成本效益分析數(shù)據(jù)。

（一）一般風(fēng)險人群婦女乳腺癌篩查策略

1. 20～39歲

（1）每月1次乳腺自我檢查。

（2）每1～3年1次臨床檢查。

2. 40～69歲

（1）適合機會性篩查和群體性篩查。

（2）每1～2年1次乳腺X線檢查和/或乳腺超聲。

（3）對條件不具備的地區(qū)或致密型乳腺（腺體為C型或D型），可首選乳腺超聲檢查。

（4）每月1次乳腺自我檢查。

（5）每年1次臨床檢查。

3. 70歲以上

（1）機會性篩查（有癥狀或可疑體征時進(jìn)行影像學(xué)檢查）。

（2）每月1次乳腺自我檢查。

（3）每年1次臨床檢查。

（二）高危人群乳腺癌篩查策略

建議對乳腺癌高危人群提前進(jìn)行篩查（小于40歲），篩查間期推薦每年1次，篩查手段整體原則應(yīng)聯(lián)合乳腺X線檢查和乳腺超聲，必要時還可以應(yīng)用MRI等影像學(xué)手段。

乳腺癌高危人群符合以下3個條件，即：1.有明顯的乳腺癌遺傳傾向者（見下段基因檢測標(biāo)準(zhǔn)）；2.既往有乳腺導(dǎo)管或小葉不典型增生或小葉原位癌（lobular carcinoma in situ，LCIS）的患者；3.既往行胸部放療。

遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征基因檢測標(biāo)準(zhǔn)如下［a，b］。

（1）具有血緣關(guān)系的親屬中有BRCA1/BRCA2基因突變的攜帶者。

（2）符合以下1個或多個條件的乳腺癌患者［c］：①發(fā)病年齡≤45歲；②發(fā)病年齡≤50歲并且有1個及以上具有血緣關(guān)系的近親［d］也為發(fā)病年齡≤50歲的乳腺癌患者和/或1個及以上的近親為任何年齡的卵巢上皮癌/輸卵管癌/原發(fā)性腹膜癌患者；③單個個體患2個原發(fā)性乳腺癌［e］，并且首次發(fā)病年齡≤50歲；④發(fā)病年齡不限，同時2個及以上具有血緣關(guān)系的近親患有任何發(fā)病年齡的乳腺癌和/或卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌；⑤具有血緣關(guān)系的男性近親患有乳腺癌；⑥合并有卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌的既往史。

（3）卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌患者。

（4）男性乳腺癌患者。

（5）具有以下家族史：①具有血緣關(guān)系的一級或二級親屬中符合以上任何條件；②具有血緣關(guān)系的三級親屬中有2個及以上乳腺癌患者（至少1個發(fā)病年齡≤50歲）和/或卵巢上皮癌/輸卵管癌/原發(fā)性腹膜癌患者。

注：a.符合1個或多個條件提示可能為遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征，有必要進(jìn)行專業(yè)性評估。當(dāng)審查患者的家族史時，父系和母系親屬的患癌情況應(yīng)該分開考慮。早發(fā)性乳腺癌和/或任何年齡的卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌提示可能為遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征。在一些遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征的家系中，還包括前列腺癌、胰腺癌、胃癌和黑素瘤。b.其他考慮因素：家族史有限的個體，例如女性一級或二級親屬＜2個，或者女性親屬的年齡＞45歲，在這種情況下攜帶突變的可能性往往會被低估。對發(fā)病年齡≤40歲的三陰性乳腺癌患者可考慮進(jìn)行BRCA1/2基因突變的檢測。c.乳腺癌包括浸潤性癌和導(dǎo)管內(nèi)癌。d.近親是指一級、二級和三級親屬。e. 2個原發(fā)性乳腺癌包括雙側(cè)乳腺癌或者同側(cè)乳腺的2個或多個明確的不同來源的原發(fā)性乳腺癌。

二、診斷

應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)等進(jìn)行乳腺癌的診斷和鑒別診斷。

（一）臨床表現(xiàn)

早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，不易引起患者重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。以下為乳腺癌的典型體征，多在癌癥中期和晚期出現(xiàn)。

1.乳腺腫塊

80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診?；颊叱o意中發(fā)現(xiàn)腫塊，多為單發(fā)，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，表面欠光滑。大多數(shù)乳腺癌為無痛性腫塊，僅少數(shù)伴有不同程度的隱痛或刺痛。

2.乳頭溢液

非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常見的疾病有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和乳腺癌。單側(cè)單孔的血性溢液應(yīng)進(jìn)一步行乳管鏡檢查，若伴有乳腺腫塊更應(yīng)重視。

3.皮膚改變

乳腺癌引起皮膚改變可出現(xiàn)多種體征，最常見的是腫瘤侵犯乳房懸韌帶（又稱庫珀韌帶）后與皮膚粘連，出現(xiàn)酒窩征。若癌細(xì)胞阻塞了真皮淋巴管，則會出現(xiàn)橘皮樣改變。乳腺癌晚期，癌細(xì)胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤到皮內(nèi)并生長，形成皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)。

4.乳頭、乳暈異常

腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠(yuǎn)，乳腺內(nèi)的大導(dǎo)管受到侵犯而短縮時，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭乳暈濕疹樣癌即佩吉特病，表現(xiàn)為乳頭皮膚瘙癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼痛，甚至乳頭回縮。

5.腋窩淋巴結(jié)腫大

隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊，常以腋窩淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。醫(yī)院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。初期可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、散在、可推動。隨著病情發(fā)展，淋巴結(jié)逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。

（二）乳腺觸診

進(jìn)行乳腺觸診前應(yīng)詳細(xì)詢問乳腺病史、月經(jīng)婚姻史、既往腫瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。絕經(jīng)前婦女最好在月經(jīng)結(jié)束后進(jìn)行乳腺觸診。

受檢者通常采用坐位或立位，對下垂型乳房或乳房較大者，亦可結(jié)合仰臥位。乳腺體檢應(yīng)遵循先視診后觸診，先健側(cè)后患側(cè)的原則，觸診時應(yīng)采用手指指腹側(cè)，按一定順序，不遺漏乳頭、乳暈區(qū)及腋窩部位，可雙手結(jié)合。

大多數(shù)乳腺癌觸診時可以觸到腫塊，此類乳腺癌容易診斷。部分早期乳腺癌觸診陰性，查體時應(yīng)重視乳腺局部腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷、乳暈輕度水腫、絕經(jīng)后出現(xiàn)乳房疼痛等，應(yīng)提高警惕。診斷時要結(jié)合影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查結(jié)果，必要時可活檢行細(xì)胞學(xué)診斷。

（三）影像學(xué)檢查

乳腺的影像學(xué)檢查主要包括乳腺X線檢查、乳腺超聲以及乳腺MRI等。

1.乳腺X線攝影

乳腺疾病的最基本檢查方法，在檢出鈣化方面，具有其他影像學(xué)方法無可替代的優(yōu)勢，但對致密型乳腺、近胸壁腫塊的顯示不佳，且有放射性損害，對年輕女性患者不作為首選檢查方法。

常規(guī)投照體位包括雙側(cè)內(nèi)外側(cè)斜位及頭尾位。對常規(guī)體位顯示不佳或未包全乳腺實質(zhì)者，可根據(jù)病灶位置選擇補充體位，包括外內(nèi)側(cè)位、內(nèi)外側(cè)位、內(nèi)側(cè)頭足軸位、外側(cè)頭足軸位、尾葉位、乳溝位。為使病灶顯示效果更佳，必要時可開展一些特殊攝影技術(shù)，如局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影等。

（1）適應(yīng)癥：適用于篩查性人群及診斷性患者的乳腺檢查。①無癥狀人群的篩查。②適齡女性篩查或其他相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)乳腺異常改變。③有乳腺腫塊、局部增厚、異常乳頭溢液、乳腺皮膚異常、局部疼痛或腫脹癥狀。④良性病變的短期隨診。⑤乳腺癌保乳術(shù)后的隨診。⑥乳房修復(fù)重建術(shù)后。⑦引導(dǎo)定位及活檢。

對40歲以下、無明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女，不建議首先進(jìn)行乳腺X線檢查。妊娠期女性通常不進(jìn)行乳腺X線攝影。

（2）診斷報告基本指南：見附件1。

2.乳腺超聲

超聲檢查因其簡便易行、靈活直觀、無創(chuàng)無輻射等特點，適用于所有疑診乳腺病變的人群?？赏瑫r進(jìn)行乳腺和腋窩淋巴結(jié)的檢查。乳腺超聲掃描體位常規(guī)取仰臥位，掃描范圍自腋窩頂部至雙乳下界，包括全乳及腋窩。

常規(guī)超聲檢查可以早期、敏感地檢出乳腺內(nèi)可疑病變，通過對病變形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周圍組織改變等特征的觀察，結(jié)合彩色多普勒血流成像觀察病變內(nèi)血流情況，確定病變性質(zhì)。超聲造影可以顯示病灶內(nèi)微血管分布、走形、血流動力學(xué)差異以及病灶與周圍正常組織的關(guān)系，對于良惡性病灶的鑒別具有一定的意義。彈性成像可以評價組織硬度，對于部分乳腺病變的良惡性判斷有一定的輔助價值。

（1）適應(yīng)癥：①有乳腺相關(guān)癥狀者：觸診發(fā)現(xiàn)乳腺腫物、乳頭溢液、乳頭內(nèi)陷、局部皮膚改變等。②無癥狀的乳腺癌高危人群乳腺檢查。③作為乳腺X線篩查的補充檢查。④乳腺良性病變的隨訪；乳腺癌術(shù)后隨訪；絕經(jīng)后激素替代治療隨訪等。⑤介入性超聲：超聲引導(dǎo)細(xì)針/空芯針穿刺活檢及術(shù)前定位等。

（2）診斷報告基本指南：見附件1。

3.乳腺MRI檢查

乳腺MRI檢查的優(yōu)勢在于敏感性高，能顯示多病灶、多中心或雙側(cè)乳腺癌病灶，并能同時顯示腫瘤與胸壁的關(guān)系、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等，為制訂手術(shù)方案提供更可靠的依據(jù)。缺點在于特異性中等、假陽性率高、對微小鈣化性病變顯示不滿意，此外檢查時間長、費用昂貴。不作為首選檢查方法。建議使用高場強（1.5T及以上）MRI設(shè)備及乳腺專用相控陣線圈，掃描體位為俯臥位，掃描序列包括T1加權(quán)成像序列（包括不抑脂序列，以及與增強序列相同的抑脂序列）、T2加權(quán)成像（加抑脂序列）、彌散加權(quán)成像、增強掃描序列（包括橫斷位動態(tài)增強掃描及矢狀位掃描）。

（1）適應(yīng)癥：①乳腺X線攝影和超聲對病變檢出或確診困難者。②乳腺癌術(shù)前分期及篩查對側(cè)乳腺腫瘤。③評價新輔助化療療效。④尋找腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的原發(fā)灶。⑤乳腺癌術(shù)后鑒別治療后瘢痕與腫瘤復(fù)發(fā)。⑥評估腫塊切除術(shù)后切緣陽性患者的殘留病灶。⑦乳腺假體植入術(shù)后評價。⑧高危人群的乳腺癌篩查。⑨引導(dǎo)乳腺病灶的定位及活檢。

（2）禁忌癥：①體內(nèi)有起搏器、外科金屬夾等鐵磁性物質(zhì)及其他不得接近強磁場者。②具有對任何釓螯合物過敏史者。③幽閉恐懼癥者。④妊娠期婦女。⑤一般情況很差，不能耐受磁共振檢查者。

（3）診斷報告基本指南：見附件1。

4.正電子發(fā)射計算機體層成像

根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（European Society for Medical Oncology，ESMO）指南、日本乳腺癌學(xué)會（Japanese Breast Cancer Society，JBCS）指南及中國抗癌協(xié)會指南。

（1）正電子發(fā)射計算機體層成像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）檢查適應(yīng)癥：①臨床局部晚期、分子分型預(yù)后差、有癥狀可疑存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者療前分期（尤其是常規(guī)影像檢查對是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移難以判斷或存在爭議時）。②術(shù)后患者隨訪過程中可疑出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，包括查體或常規(guī)影像檢查出現(xiàn)異常、腫瘤標(biāo)志物升高等（對于鑒別復(fù)發(fā)和放射性纖維化，PET-CT較其他常規(guī)影像檢查具有優(yōu)勢）。關(guān)于PET-CT在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移方面的應(yīng)用，雖有臨床研究提示，其具有與骨顯像相似的靈敏度，更高的特異性，對乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療后病情的跟蹤優(yōu)于骨顯像，但目前尚未獲得各個指南的常規(guī)推薦。

（2）PET-CT檢查的相對禁忌癥：①妊娠和哺乳期婦女。②嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭及對含碘對比劑過敏者不能行增強PET-CT檢查。③病情危重難以配合、不能平臥15分鐘、尿便失禁或有幽閉恐懼癥的患者。④顱腦轉(zhuǎn)移顱內(nèi)壓增高患者。

5.骨顯像

（1）浸潤性乳腺癌治療前分期：①對于臨床Ⅰ～ⅡB期浸潤性乳腺癌患者，有局部骨痛或堿性磷酸酶升高時，可行骨顯像檢查評估是否有骨轉(zhuǎn)移。②臨床Ⅲ期浸潤性乳腺癌患者，可行骨顯像檢查或氟化鈉PET-CT檢查，評估是否有骨轉(zhuǎn)移（2B類）。③復(fù)發(fā)或臨床Ⅳ期乳腺癌患者，可行骨顯像檢查或氟化鈉PET-CT檢查，評估是否有骨轉(zhuǎn)移。

若患者已行的氟代脫氧葡萄糖PET-CT檢查中明確提示有骨骼轉(zhuǎn)移，且PET及CT的部分均提示有骨骼轉(zhuǎn)移，那么骨顯像或氟化鈉PET-CT檢查可能不再需要。

（2）隨訪：若患者出現(xiàn)骨痛或堿性磷酸酶升高時，可行骨顯像檢查評估是否有骨轉(zhuǎn)移；當(dāng)缺乏臨床信號和癥狀提示復(fù)發(fā)時，不建議影像學(xué)的轉(zhuǎn)移篩查。

（四）實驗室檢查

1.生化檢查

早期無特異性血生化改變，晚期累及其他臟器時，可出現(xiàn)相應(yīng)的生化指標(biāo)的變化。如多發(fā)骨轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)堿性磷酸酶升高。

2.腫瘤標(biāo)志物檢測

CA15-3、癌胚抗原是乳腺癌中應(yīng)用價值較高的腫瘤標(biāo)志物，主要用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的病程監(jiān)測。CA15-3和癌胚抗原聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高檢測腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的敏感性。由于其對局部病變的敏感性低，且在某些良性疾病和其他器官的惡性腫瘤中也可升高，因此不適合用于乳腺癌的篩查和診斷。

三、組織病理學(xué)診斷

病理學(xué)診斷是乳腺癌確診和治療的依據(jù)。規(guī)范化的乳腺癌病理診斷報告不僅需要提供準(zhǔn)確的病理診斷，還需要提供正確、可靠的與乳腺癌治療方案選擇、療效預(yù)測和預(yù)后判斷相關(guān)的標(biāo)志物檢測結(jié)果。進(jìn)行病理學(xué)診斷時，臨床醫(yī)師需提供完整、確切的臨床情況，以及合格、足量、完整的組織標(biāo)本。

（一）標(biāo)本類型及固定

1.標(biāo)本類型

乳腺標(biāo)本類型主要包括空芯針穿刺活檢標(biāo)本、真空輔助活檢標(biāo)本和各種手術(shù)切除標(biāo)本（乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)、乳腺腫塊局部切除術(shù)、乳腺病變保乳切除術(shù)、乳腺單純切除術(shù)乳腺改良根治術(shù)標(biāo)本、以及乳腺癌新輔助化療后的改良根治標(biāo)本）。

2.標(biāo)本固定

穿刺或切除后的乳腺組織應(yīng)立即固定（不得超過1小時為宜）。應(yīng)選擇足夠的磷酸緩沖液配制的4%中性甲醛固定液。活檢標(biāo)本固定時間6～48小時為宜。對于切除標(biāo)本，應(yīng)將其每隔5～10mm切開，宜用紗布或濾紙將相鄰的組織片分隔開，以保障固定液的充分滲透和固定。固定時間12～72小時為宜。

（二）取材及大體描述指南

接受標(biāo)本后，首先必須核對標(biāo)本袋信息及病理檢查申請單的信息（包括姓名、性別、年齡、床位號、住院號、標(biāo)本類型及部位、臨床診斷、送檢者等）。

1.空芯針穿刺活檢標(biāo)本

（1）大體檢查及記錄：標(biāo)明穿刺組織的數(shù)目、每塊組織的大小，包括直徑和長度。

（2）取材：送檢組織全部取材。空芯針穿刺活檢標(biāo)本不宜行術(shù)中病理診斷。

2.真空輔助（乳腺微創(chuàng)旋切）活檢標(biāo)本

（1）大體檢查及記錄：標(biāo)明活檢組織的總大小。

（2）取材：送檢組織全部取材。如臨床送檢組織標(biāo)記鈣化及鈣化旁，需記錄注明，并將其分別置于不同的包埋盒中。真空輔助活檢標(biāo)本不宜行術(shù)中病理診斷。

3.乳腺腫塊切除標(biāo)本

（1）大體檢查及記錄：按外科醫(yī)師的標(biāo)示確定送檢標(biāo)本的部位。若未標(biāo)記，應(yīng)聯(lián)系外科醫(yī)師明確切除標(biāo)本所在的位置。測量標(biāo)本3個徑線的大??；若帶皮膚，應(yīng)測量皮膚的大小。測量腫瘤或可疑病變3個徑線的大小。記錄腫瘤或可疑病變的部位和外觀。記錄每塊組織所對應(yīng)的切片總數(shù)及編號。

（2）取材：術(shù)中冰凍取材：沿標(biāo)本長軸每隔5mm做1個切面，如有明確腫塊，在腫塊處取材。如為鈣化灶，宜對照X線攝片對可疑病變?nèi)〔幕虬礃?biāo)記探針位置取材。如無明確腫塊，對可疑病變處取材。

常規(guī)標(biāo)本取材：若腫塊或可疑病變最大徑≤5cm，應(yīng)至少每1cm取材1塊，必要時［如導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）］宜將病變?nèi)咳〔暮笏蜋z。若腫塊或可疑病變最大徑大于5cm，應(yīng)每1cm至少取材1塊，如6cm的腫塊至少取材6塊；如已診斷為DCIS，建議將病灶全部取材。乳腺實質(zhì)的其他異常和皮膚均需取材。

4.乳腺病變保乳切除標(biāo)本

（1）大體檢查及記錄。冰凍另送切緣者需對切緣檢查及記錄。

ⅰ按外科醫(yī)師的標(biāo)示確定送檢標(biāo)本的部位。若未標(biāo)記，應(yīng)聯(lián)系外科醫(yī)師明確切除標(biāo)本所在的位置。

ⅱ測量標(biāo)本3個徑線的大小，若附帶皮膚，則測量皮膚的大小。

ⅲ根據(jù)臨床標(biāo)記，正確放置標(biāo)本，建議將標(biāo)本各切緣（表面切緣、基底切緣、上切緣、下切緣、內(nèi)切緣、外切緣）涂上不同顏色的染料。待色標(biāo)略干后，吸干多余的染料。

ⅳ按從表面到基底的方向，沿標(biāo)本長軸每隔3～5mm做1個切面，將標(biāo)本平行切分為若干塊組織，并保持各塊組織的正確方向和順序。

ⅴ仔細(xì)查找病灶，并測量腫瘤3個徑線的大小；若為化療后標(biāo)本，則測量瘤床大??；若為局切后標(biāo)本，則描述殘腔大小及有無殘留病灶。

ⅵ測量腫瘤、瘤床或殘腔距各切緣的距離，觀察最近切緣。

ⅶ記錄每塊組織所對應(yīng)的切片編號及對應(yīng)取材內(nèi)容。

（2）取材。

ⅰ切緣取材：冰凍另送切緣者除外切緣取材。

保乳標(biāo)本切緣取材主要有2種方法：垂直切緣放射狀取材和切緣離斷取材。2種切緣取材方法各有優(yōu)缺點。無論采取何種取材方法，建議在取材前將六處標(biāo)本切緣涂上不同顏色的染料，以便在鏡下觀察時能根據(jù)不同顏色對切緣作出準(zhǔn)確的定位，并正確測量腫瘤和切緣的距離。保乳標(biāo)本病理報告中需明確切緣狀態(tài)（陽性或陰性）?！瓣栃郧芯墶笔侵改厩芯壧幱蠨CIS或浸潤性癌侵犯?！瓣幮郧芯墶钡亩x并不一致，但多數(shù)指南或共識中將“墨染切緣處無腫瘤”定義為“陰性切緣”。對于切緣陰性者，建議報告切緣與腫瘤的最近距離，應(yīng)盡量用客觀的定量描述，而不建議用主觀描述（如距切緣近等）。

垂直切緣放射狀取材：根據(jù)手術(shù)醫(yī)師對保乳標(biāo)本做出的方位標(biāo)記，垂直于基底將標(biāo)本平行切成多個薄片（建議間隔5mm），觀察每個切面的情況。描述腫瘤大小、所在位置及腫瘤距各切緣的距離，取材時將大體離腫瘤較近處的切緣與腫瘤一起全部取材，大體離腫瘤較遠(yuǎn)處的切緣抽樣取材，鏡下觀察時準(zhǔn)確測量切緣與腫瘤的距離。垂直切緣放射狀取材的優(yōu)點是能正確測量病變與切緣的距離，缺點是工作量較大，且對大體離腫瘤較遠(yuǎn)的切緣只能抽樣取材。

切緣離斷取材：將六處切緣組織離斷，離斷的切緣組織充分取材，鏡下觀察切緣的累犯情況。切緣離斷取材的優(yōu)點是取材量相對較少，能通過較少的切片對所有的切緣情況進(jìn)行鏡下觀察，缺點是不能準(zhǔn)確測量病變與各切緣的距離。

ⅱ腫瘤及周圍組織取材：①若腫塊或可疑病變最大徑≤5cm，應(yīng)沿腫瘤或可疑病變的最大切面至少每1cm取材1塊，必要時（如DCIS）宜全部取材后送檢。若腫塊或可疑病變最大徑大于5cm，則每1cm至少取材1塊；如已診斷為DCIS，建議將病灶全部取材。若為新輔助化療后標(biāo)本，則參照乳腺癌新輔助治療后病理診斷規(guī)范（2020版）進(jìn)行取材。若為手術(shù)殘腔：送檢代表性的切面，包括可疑的殘留病灶。②乳腺實質(zhì)的其他異常。③皮膚。

ⅲ補充切緣取材：若首次切除時為陽性切緣，需再次送檢切緣。補充切緣亦可作為單獨的標(biāo)本同切除組織一同送檢。若外科醫(yī)師已對補充切緣中真正的切緣做了標(biāo)記，可用染料對真正切緣處進(jìn)行涂色，并垂直于標(biāo)記處切緣將標(biāo)本連續(xù)切開并送檢。如果標(biāo)本較小，所有組織應(yīng)全部送檢。

5.乳腺切除術(shù)（包括單純切除術(shù)和改良根治術(shù)）

（1）大體檢查及記錄：①按正確的方向擺放標(biāo)本以便識別腫瘤所在的象限：改良根治術(shù)標(biāo)本可通過識別腋窩組織來正確定位（腋窩組織朝向外上方）。單純切除術(shù)標(biāo)本，需根據(jù)外科醫(yī)師的標(biāo)記來定位，若未標(biāo)記方向，則與外科醫(yī)師聯(lián)系以確定標(biāo)本的正確方向。建議標(biāo)本的基底切緣涂上染料以便鏡下觀察切緣情況。②測量整個標(biāo)本及附帶皮膚、腋窩組織的大小。描述皮膚的外觀，如有無手術(shù)切口、穿刺點、瘢痕、紅斑或水腫等。③從基底部水平切開乳頭，取乳頭水平切面組織一塊以觀察輸乳管的橫斷面，而后垂直于乳腺表面切開乳頭其他組織。描述乳頭、乳暈的外觀，如有無破潰及濕疹樣改變等。④垂直于基底將標(biāo)本切成連續(xù)的薄片。⑤仔細(xì)查找病灶，記錄病灶所在象限位置，描述腫瘤（質(zhì)地、顏色、邊界、與皮膚及深部結(jié)構(gòu)的關(guān)系）的特征。若有明確腫塊，則測量腫瘤3個徑線的大??；若為化療后標(biāo)本，則測量瘤床大?。蝗魹榫智泻髽?biāo)本，則描述手術(shù)殘腔大小及有無殘留病灶。測量腫瘤、殘腔、瘤床距最近表面切緣及基底切緣的距離。⑥描述非腫瘤乳腺組織的情況。⑦將腋窩脂肪組織同標(biāo)本離斷后，仔細(xì)尋找淋巴結(jié)，對規(guī)范的腋窩清掃標(biāo)本宜至少找及15枚淋巴結(jié)。描述淋巴結(jié)的總數(shù)目及最大徑范圍、有無融合、有無與周圍組織粘連。注意需附帶淋巴結(jié)周圍的結(jié)締組織。

（2）取材。

ⅰ原發(fā)腫瘤和手術(shù)殘腔的取材：若為腫瘤：送檢腫瘤的最大切面；若腫塊或可疑病變最大徑≤5cm，應(yīng)至少每1cm取材1塊，必要時（如DCIS）宜全部取材后送檢。若標(biāo)本腫塊或可疑病變最大徑＞5cm，則每1cm至少取材1塊，如已診斷為DCIS，應(yīng)將病灶全部取材。

若為化療后瘤床：參照乳腺癌新輔助治療后病理診斷規(guī)范（2020年版）取材。

若為手術(shù)殘腔：送檢代表性的切面，包括可疑的殘留病灶。

ⅱ其余組織的異常病灶：乳頭：距腫瘤最近處表面被覆皮膚；距腫瘤最近處基底切緣，盡可能取切緣的垂直切面；周圍象限乳腺組織每個象限代表性取材1塊。

腋窩淋巴結(jié)：若淋巴結(jié)肉眼觀察為陰性，則送檢整個淋巴結(jié)行組織學(xué)檢查；若淋巴結(jié)肉眼陽性，則沿淋巴結(jié)最大徑剖開后取組織送檢，注意需附帶淋巴結(jié)周圍的結(jié)締組織，以識別淋巴結(jié)被膜外的腫瘤轉(zhuǎn)移灶。

6.前哨淋巴結(jié)活檢

乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢（Sentinel lymph node biopsy，SLNB）已逐漸取代傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃來評估早期乳腺癌患者的區(qū)域淋巴結(jié)情況，SLNB陰性者可避免腋窩淋巴結(jié)清掃。

（1）前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的定義。

ⅰ孤立腫瘤細(xì)胞（isolated tumor cells，ITC）：淋巴結(jié)中的腫瘤病灶直徑≤0.2mm：淋巴結(jié)中，或單張切片上的腫瘤細(xì)胞＜200個。AJCC定義其為pN0（i+）。目前大部分臨床乳腺癌診療指南認(rèn)為ITC無臨床意義，推薦按腋窩淋巴結(jié)陰性處理。

ⅱ微轉(zhuǎn)移：腫瘤轉(zhuǎn)移灶最大徑＞0.2mm，但不超過2mm。AJCC定義其為pN1mi。ITC與微轉(zhuǎn)移有著本質(zhì)的不同，前者為pN0，后者為pN1，兩者的鑒別非常重要。本標(biāo)準(zhǔn)中推薦將前哨淋巴結(jié)間隔2mm切成若干片組織，主要目的是為了最大程度檢測出微轉(zhuǎn)移病灶。

ⅲ宏轉(zhuǎn)移：腫瘤轉(zhuǎn)移灶最大徑＞2mm。

（2）術(shù)中病理評估：前哨淋巴結(jié)中術(shù)中病理評估的主要目的是檢測出淋巴結(jié)中的轉(zhuǎn)移病灶，從而進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，以避免二次手術(shù)。但目前對前哨淋巴結(jié)術(shù)中病理評估是否必要存在爭議。術(shù)中病理評估的方法主要包括術(shù)中細(xì)胞印片和術(shù)中冷凍切片。

ⅰ術(shù)中細(xì)胞印片：將淋巴結(jié)每間隔2mm切成若干片組織，仔細(xì)檢查每片組織上是否存在肉眼可見的轉(zhuǎn)移灶，對每個切面行細(xì)胞印片。推薦巴氏染色和HE染色。術(shù)中細(xì)胞印片的優(yōu)點是可保全整個淋巴結(jié)組織，對組織無損耗，可對淋巴結(jié)的不同切面取材，價廉，所需時間短，制作流程簡單；缺點是在印片的高細(xì)胞背景下辨認(rèn)出分散的癌細(xì)胞（如小葉癌）有一定難度。術(shù)中細(xì)胞印片有很好的診斷特異性，但其診斷敏感性受多種因素的影響。

ⅱ術(shù)中冷凍切片：將淋巴結(jié)每間隔2mm切成若干片組織，仔細(xì)檢查每片組織上是否存在肉眼可見的轉(zhuǎn)移灶，每片組織制成冷凍切片行病理評估。術(shù)中冷凍切片的優(yōu)點是診斷特異性好，能夠避免因假陽性而造成不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃；缺點是組織損耗，用時長，費用較高，且難以評估脂肪化的淋巴結(jié)等。

（3）術(shù)后常規(guī)石蠟病理評估：術(shù)后石蠟切片是前哨淋巴結(jié)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可明顯減少微小轉(zhuǎn)移的漏診。但是關(guān)于如何切分淋巴結(jié)、是否需要連續(xù)切片、切多少張連續(xù)切片、連續(xù)切片之間間隔多少尚無統(tǒng)一意見。推薦石蠟切片方案：①將淋巴結(jié)每間隔2mm切成若干片組織；②每片組織均包埋成石蠟組織塊；③每個蠟塊至少切一張切片；有條件的單位推薦連續(xù)切片，間隔150～200μm，切6個切面。

（三）病理診斷分類、分級和分期方案

1.組織學(xué)分型

參見附件2，組織學(xué)分型主要依據(jù)2012和2019版WHO乳腺腫瘤分類，某些組織學(xué)類型的準(zhǔn)確區(qū)分需行免疫組化后確定。

對乳腺浸潤性癌進(jìn)行準(zhǔn)確的組織學(xué)分型對患者的個體化治療具有非常重要的臨床意義。在NCCN乳腺癌臨床實踐指南有關(guān)乳腺浸潤性癌的術(shù)后輔助治療方案中，針對小管癌、黏液癌這兩類預(yù)后較好的乳腺癌，制定了與其他類型的浸潤性癌不同的內(nèi)分泌治療及放化療方案，因此要嚴(yán)格掌握這些特殊類型乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對于炎性乳腺癌這類預(yù)后較差的乳腺癌，NCCN乳腺癌臨床實踐指南也制定了有別于其他浸潤性癌的手術(shù)及術(shù)前術(shù)后輔助治療方案。過去認(rèn)為髓樣癌預(yù)后較好，但目前的研究表明其轉(zhuǎn)移風(fēng)險與其他高度惡性的浸潤性癌相當(dāng)，其診斷重復(fù)性在不同觀察者之間的差異也很明顯。因此NCCN指南建議，對伴有髓樣特征的浸潤性癌患者應(yīng)根據(jù)其臨床和病理分期接受與浸潤性導(dǎo)管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）一樣的治療。某些特殊類型的乳腺癌具有較特殊的臨床特征，如浸潤性微乳頭狀癌較易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使出現(xiàn)較少比例的浸潤性微乳頭狀癌，也應(yīng)在病理報告中注明百分比。對于混合性癌，建議報告不同腫瘤類型所占的比例，并分別報告2種或以上成分的腫瘤分子生物標(biāo)記的表達(dá)情況。

2.組織學(xué)分級

（1）浸潤性乳腺癌（參見附件3）：組織學(xué)分級是重要的預(yù)后因素，多項研究顯示在浸潤性乳腺癌中，組織學(xué)分級與預(yù)后明確相關(guān)。目前應(yīng)用最廣泛的浸潤性癌病理分級系統(tǒng)是改良的Scarff-Bloom-Richardson（Nottingham）組織計分系統(tǒng)，根據(jù)腺管形成的比例、細(xì)胞的異型性和核分裂象計數(shù)三項重要指標(biāo)，每項指標(biāo)分別獨立評估，各給予1～3分，相加后根據(jù)總分將浸潤性癌劃分為1、2、3共三個級別。

腺管分化程度的評估針對整個腫瘤，需要在低倍鏡下評估。只計數(shù)有明確中央腺腔且由有極向腫瘤細(xì)胞包繞的結(jié)構(gòu)，以腺管/腫瘤區(qū)域的百分比表示。

細(xì)胞核多形性的評估要選取多形性最顯著的區(qū)域。該項評估參考周圍正常乳腺上皮細(xì)胞的核大小、形狀和核仁大小。當(dāng)周邊缺乏正常細(xì)胞時，可用淋巴細(xì)胞作為參照。當(dāng)細(xì)胞核與周圍正常上皮細(xì)胞的大小和形狀相似、染色質(zhì)均勻分布時，視為1分；當(dāng)細(xì)胞核比正常細(xì)胞大，形狀和大小有中等程度差異，可見單個核仁時，視為2分；當(dāng)細(xì)胞核的大小有顯著差異，核仁顯著，可見多個核仁時應(yīng)視為3分。

只計數(shù)明確的核分裂象，不計數(shù)核濃染和核碎屑。核分裂象計數(shù)區(qū)域必須要根據(jù)顯微鏡高倍視野的直徑進(jìn)行校正。核分裂象計數(shù)要選取增殖最活躍的區(qū)域，一般常見于腫瘤邊緣，如果存在腫瘤中的異質(zhì)性，要選擇核分裂象多的區(qū)域。

（2）乳腺DCIS的分級：對于DCIS，病理報告中應(yīng)該包括分級，并建議報告是否存在壞死，組織學(xué)結(jié)構(gòu)、病變大小或范圍、切緣狀況。目前乳腺原位癌的分級主要是細(xì)胞核分級，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。

低核級DCIS：由小而一致的癌細(xì)胞組成，呈僵直搭橋狀、微乳頭狀、篩狀或?qū)嶓w狀結(jié)構(gòu)。細(xì)胞核大小一致，染色質(zhì)均勻，核仁不明顯，核分裂象少見。

中核級DCIS：形態(tài)介于低級別和高級別DCIS之間，細(xì)胞的大小、形狀、極性有輕-中等差異。染色質(zhì)粗細(xì)不等，可見核仁，核分裂象可見，可出現(xiàn)點狀壞死或粉刺樣壞死。

高核級DCIS：由高度不典型的細(xì)胞組成，形成微乳頭狀、篩狀或?qū)嶓w狀。細(xì)胞核多形性明顯，缺乏極性排列，染色質(zhì)粗凝塊狀，核仁明顯，核分裂象較多。管腔內(nèi)常出現(xiàn)伴有大量壞死碎屑的粉刺樣壞死。但腔內(nèi)壞死不是診斷高級別DCIS的必要條件，有時導(dǎo)管壁襯覆單層細(xì)胞，但細(xì)胞高度異型，也可以診斷為高級別DCIS。

3.乳腺癌的分期方案

參見附件4。腫瘤分期包括了腫瘤的大小、累及范圍（皮膚和胸壁受累情況）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。正確的腫瘤分期是指導(dǎo)患者個體化治療決策的基礎(chǔ)。乳腺癌患者要進(jìn)行臨床分期和病理分期。

第8版AJCC乳腺癌分期對腫瘤大小的測量做出了詳盡的規(guī)定。腫瘤大小的測量有多種方法，包括臨床觸診、影像學(xué)評估、病理大體測量和顯微鏡下測量。乳腺癌分期中涉及的腫瘤大小是指浸潤性癌的大小。由于體檢、影像學(xué)及大體檢查均無法區(qū)分浸潤性癌和導(dǎo)管內(nèi)癌，因此顯微鏡下測量應(yīng)該是最準(zhǔn)確的測量方式。如果浸潤性癌范圍較大，無法用1個蠟塊全部包埋，則以巨檢時的腫瘤大小為準(zhǔn)。若浸潤性癌病灶局限，可以用1個蠟塊全部包埋，則腫瘤大小以顯微鏡下測量的大小為準(zhǔn)。（1）如果腫瘤組織中有浸潤性癌和原位癌2種成分，腫瘤的大小應(yīng)該以浸潤性成分的測量值為準(zhǔn)，可注明原位癌的范圍和比例等。（2）原位癌伴微浸潤：出現(xiàn)微浸潤時，應(yīng)在報告中注明，并測量微浸潤灶最大徑；如為多灶微浸潤，浸潤灶大小不能累加，需在報告中注明多灶微浸潤，并測量最大浸潤灶的大小。（3）對于肉眼能確定的發(fā)生于同一象限的2個以上多個腫瘤病灶，應(yīng)在病理報告中注明為多灶性腫瘤，并分別測量大小。（4）對于肉眼能確定的發(fā)生于不同象限的2個以上多個腫瘤病灶，應(yīng)在病理報告中注明為多中心性腫瘤，并分別測量大小。（5）如果腫瘤組織完全由DCIS組成，應(yīng)盡量測量其范圍。淋巴結(jié)狀態(tài)是決定乳腺癌患者治療和預(yù)后的重要因素，對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)位于分期臨界值（如1、3和10個轉(zhuǎn)移）附近時，要特別仔細(xì)觀察淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)目，從而做出準(zhǔn)確的pN分期。

新輔助治療后標(biāo)本的分期需結(jié)合臨床檢查、影像學(xué)檢查和病理檢查信息，根據(jù)手術(shù)切除標(biāo)本的情況對治療后的yT和yN進(jìn)行判定。

4.免疫組化和腫瘤分子病理檢測及其質(zhì)量控制

應(yīng)對所有乳腺浸潤性癌病例進(jìn)行雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、HER2免疫組化染色，HER2（2+）病例應(yīng)進(jìn)一步行原位雜交檢測。評估ER、PR狀態(tài)的意義在于確認(rèn)內(nèi)分泌治療獲益的患者群體以及預(yù)測預(yù)后，ER和/或PR陽性患者可采用他莫昔芬和芳香化酶抑制劑等內(nèi)分泌治療。ER、PR的規(guī)范化病理報告需要報告陽性細(xì)胞強度和百分比。ER及PR陽性定義：≥1%的陽性染色腫瘤細(xì)胞。評估HER2狀態(tài)的意義在于確認(rèn)適合HER2靶向治療的患者群體以及預(yù)測預(yù)后。HER2陽性定義：經(jīng)免疫組織化學(xué)檢測，超過10%的細(xì)胞出現(xiàn)完整胞膜強著色（3+）和/或原位雜交檢測到HER2基因擴(kuò)增（單拷貝HER2基因 ＞6或HER2/CEP17比值＞2.0）。ER、PR檢測參考《中國乳腺癌ER、PR檢測指南》（參見附件5）。HER2檢測參考《中國乳腺癌HER2檢測指南》（參見附件6）。

Ki-67增殖指數(shù)在乳腺癌治療方案選擇和預(yù)后評估上起著越來越重要的作用，應(yīng)對所有乳腺浸潤性癌病例進(jìn)行Ki-67檢測，并對癌細(xì)胞中陽性染色細(xì)胞所占的百分比進(jìn)行報告。對于Ki-67計數(shù)，目前尚缺乏相關(guān)共識。建議在低倍鏡下評估整張切片，觀察陽性細(xì)胞分布是否均勻：

若腫瘤細(xì)胞中陽性細(xì)胞分布較均勻，可隨機選取3個或以上浸潤性癌高倍視野計數(shù)，得出一個平均的Ki-67增殖指數(shù)。

若腫瘤細(xì)胞中陽性細(xì)胞分布不均勻，出現(xiàn)明顯的Ki-67增殖指數(shù)高表達(dá)區(qū)域（熱點區(qū)）。主要有2種情況：①在腫瘤組織邊緣與正常組織交界處出現(xiàn)熱點區(qū)，而腫瘤組織內(nèi)Ki-67增殖指數(shù)相對較低，推薦選取腫瘤邊緣區(qū)域熱點區(qū)≥3個浸潤性癌高倍視野進(jìn)行Ki-67增殖指數(shù)評估；②在腫瘤組織內(nèi)出現(xiàn)熱點區(qū)，可對整張切片的Ki-67增殖指數(shù)進(jìn)行平均評估，選取視野時應(yīng)包括熱點區(qū)域在內(nèi)的≥3個浸潤性癌高倍視野。當(dāng)Ki-67增殖指數(shù)介于10%～30%的臨界值范圍時，建議盡量評估500個以上的浸潤性癌細(xì)胞，以提高結(jié)果的準(zhǔn)確度。

開展乳腺癌免疫組化和分子病理檢測的實驗室應(yīng)建立完整有效的內(nèi)部質(zhì)量控制，不具備檢測條件的單位應(yīng)妥善地保存好標(biāo)本，以供具有相關(guān)資質(zhì)的病理實驗室進(jìn)行檢測。

具有合格資質(zhì)的病理實驗室應(yīng)滿足以下條件：

（1）應(yīng)建立完善的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，并嚴(yán)格遵照執(zhí)行，做好每次檢測情況的記錄和存檔工作。應(yīng)開展同一組織不同批次染色結(jié)果的重復(fù)性分析。檢測相關(guān)的儀器和設(shè)備應(yīng)定期維護(hù)、校驗。任何操作程序和試劑變化均應(yīng)重新進(jìn)行嚴(yán)格的驗證。

（2）從事乳腺癌免疫組化和分子病理檢測的實驗技術(shù)人員和病理醫(yī)師應(yīng)定期進(jìn)行必要的培訓(xùn)、資格考核和能力評估。

（3）實驗室外部質(zhì)控可通過參加有關(guān)外部質(zhì)控活動來實現(xiàn)。外部質(zhì)控的陽性和陰性符合率應(yīng)達(dá)到90%以上。外部質(zhì)控活動推薦每年參加1～2次。

5.病理報告內(nèi)容及指南

乳腺浸潤性癌的病理報告（參見附件5）應(yīng)包括與患者治療和預(yù)后相關(guān)的所有內(nèi)容，如腫瘤大小、組織學(xué)類型、組織學(xué)分級、有無并存的DCIS、有無脈管侵犯、神經(jīng)侵犯、乳頭、切緣和淋巴結(jié)情況等。還應(yīng)包括ER、PR、HER2、Ki-67等指標(biāo)的檢測情況。若為治療后乳腺癌標(biāo)本，則應(yīng)對治療后反應(yīng)進(jìn)行病理評估。DCIS的病理診斷報告應(yīng)報告核級別（低、中或高級別）和有無壞死（粉刺或點狀壞死）、手術(shù)切緣情況以及ER和PR表達(dá)情況。對癌旁良性病變，宜明確報告病變名稱或類型。對保乳標(biāo)本的評價宜包括大體檢查及顯微鏡觀察中腫瘤距切緣最近處的距離、若切緣陽性，應(yīng)注明切緣處腫瘤的類型（原位癌或浸潤性癌）。淋巴管/血管侵犯需要與乳腺癌標(biāo)本中經(jīng)常出現(xiàn)的組織收縮引起的腔隙鑒別。相對而言，收縮腔隙在腫瘤組織內(nèi)更常見，而在腫瘤主體周圍尋找脈管侵犯更可靠。

四、鑒別診斷

乳腺癌需與乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）、乳腺結(jié)核等良性疾病，與乳房惡性淋巴瘤、間葉源性肉瘤以及其他部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移到乳腺的繼發(fā)性乳腺惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷時需要詳細(xì)地詢問病史和仔細(xì)地體格檢查，并結(jié)合影像學(xué)檢查（乳腺超聲、乳腺X線攝影及乳腺磁共振等），最后還需要細(xì)胞學(xué)和/或病理組織學(xué)檢查明確診斷。

臨床查體可觸及腫塊的乳腺癌約占80%，可以進(jìn)行外科手術(shù)活檢行病理組織學(xué)診斷，在有條件的醫(yī)院可借助穿刺活檢盡快明確診斷。但臨床觸診陰性的乳腺癌增加了診斷的困難，需借助影像學(xué)定位進(jìn)行病灶穿刺，或在乳腺X線技術(shù)引導(dǎo)下放置金屬定位線，再經(jīng)外科切除活檢明確診斷。

少數(shù)乳腺癌患者伴有乳頭溢液，需與乳腺增生、導(dǎo)管擴(kuò)張、乳汁潴留、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病等鑒別。有條件的醫(yī)院可借助乳頭溢液細(xì)胞學(xué)涂片查找癌細(xì)胞，通過乳管內(nèi)鏡檢查，了解乳管內(nèi)有無占位性病變，需要時再經(jīng)活檢明確診斷。

五、治療

（一）治療原則

乳腺癌應(yīng)采用綜合治療的原則，根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為和患者的身體狀況，聯(lián)合運用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生活質(zhì)量。

1.非浸潤性乳腺癌的治療

（1）LCIS：經(jīng)典型LCIS中的小葉內(nèi)終末導(dǎo)管或腺泡呈實性膨大，其中充滿均勻一致的腫瘤細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞體積小而一致，黏附性差。細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)均勻，核仁不明顯。細(xì)胞質(zhì)淡染或淡嗜酸性，可含黏液空泡致細(xì)胞核偏位呈印戒細(xì)胞樣，細(xì)胞質(zhì)也可透亮。LCIS包括多種亞型：多形性型、旺熾型、透明型、肌樣細(xì)胞型等。其中較為重要的是多形性亞型。多形性LCIS中的腫瘤細(xì)胞黏附性差，細(xì)胞核顯著增大，有明顯的多形性，可有顯著的核仁和核分裂象，有時可見粉刺樣壞死或鈣化，需與高級別DCIS相鑒別。非典型性小葉增生（atypical lobular hyperplasia，ALH）和LCIS在形態(tài)學(xué)上具有相似之處，但累犯終末導(dǎo)管小葉單位（terminal ductal lobular unit，TDLU）的程度不同。當(dāng)TDLU單位中≥50%的腺泡被診斷性細(xì)胞所充滿并擴(kuò)張時可診斷為LCIS，小于50%時則診斷為ALH。根據(jù)AJCC（第8版），將LCIS當(dāng)做乳腺良性病變，然而專家團(tuán)認(rèn)為仍需謹(jǐn)慎適用，推薦對非經(jīng)典型LCIS需積極處理。

LCIS發(fā)展為浸潤性癌的風(fēng)險相對較小，具有癌變間期長、雙側(cè)乳房和多個象限發(fā)病的特點。一些研究發(fā)現(xiàn)，在診斷為ALH和LCIS的婦女中，終生發(fā)生癌變的概率為5%～32%，平均癌變率為8%。LCIS癌變發(fā)生于雙側(cè)乳房的機會均等，而不僅局限于原發(fā)LCIS部位。多數(shù)觀點認(rèn)為，LCIS是癌變的危險因素，有些研究則認(rèn)為LCIS是癌前病變。有研究顯示，LCIS多數(shù)進(jìn)展為浸潤性小葉癌，但是也可進(jìn)展為IDC。這是一個值得重視的癌前病變，對其治療需要更有效而確切的方法。

LCIS可無任何臨床癥狀，亦可沒有乳房腫塊、乳頭溢液、乳頭腫脹及皮膚改變等體征，有時僅有類似增生樣改變。依據(jù)中國女性乳腺特點，應(yīng)完善乳腺X線、乳腺超聲檢查，必要時可行乳腺MRI；擬行保乳手術(shù)患者，術(shù)前必須行乳腺X線檢查。在乳腺X線檢查發(fā)現(xiàn)有鈣化、腫塊、結(jié)構(gòu)紊亂后，其通過穿刺活檢（包括空芯針穿刺以及真空輔助穿刺活檢）或開放活檢均可被診斷。如穿刺活檢提示為經(jīng)典型LCIS患者，則可以進(jìn)行常規(guī)的影像學(xué)隨訪而不行開放活檢。若穿刺活檢提示為多形性LCIS或穿刺結(jié)果與影像學(xué)檢查不符，需行開放活檢以除外DCIS及浸潤癌。LCIS亦有因其他乳房病變進(jìn)行手術(shù)活檢時發(fā)現(xiàn)。典型的LCIS與低級別的DCIS很相似，可采用E-鈣黏蛋白及P120免疫組織化學(xué)染色來鑒別。

LCIS如果行廣泛切除后，絕經(jīng)前可予他莫昔芬（三苯氧胺）治療5年；絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風(fēng)險；若不能排除多形性LCIS可行全乳切除術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。

（2）DCIS：又稱導(dǎo)管內(nèi)癌，為非浸潤性癌，多數(shù)發(fā)生于TDLU，也可發(fā)生于大導(dǎo)管，是局限于乳腺導(dǎo)管內(nèi)的原位癌。典型的DCIS在乳腺X線檢查上多表現(xiàn)為不伴腫塊的簇狀微小鈣化灶，惡性鈣化還可表現(xiàn)為細(xì)小點樣、線狀、分支狀鈣化等。在實際工作中，多采用以核分級為基礎(chǔ)，兼顧壞死、核分裂象及組織結(jié)構(gòu)的分級模式，將DCIS分為3級，即低級別、中級別和高級別。高級別DCIS往往由較大的多形性細(xì)胞構(gòu)成，核仁明顯、核分裂象常見。管腔內(nèi)常出現(xiàn)伴有大量壞死碎屑的粉刺樣壞死，但腔內(nèi)壞死不是診斷高級別DCIS的必要條件。低級別DCIS由小的單形性細(xì)胞組成，細(xì)胞核圓形，大小一致，染色質(zhì)均勻，核仁不明顯，核分裂象少見。腫瘤細(xì)胞排列成僵直搭橋狀、微乳頭狀、篩狀或?qū)嶓w狀。中級別DCIS結(jié)構(gòu)表現(xiàn)多樣，細(xì)胞異型性介于高級別和低級別DCIS之間。

DCIS可能是IDC的前驅(qū)病變，DCIS不經(jīng)治療最終可能會發(fā)展為IDC。對最初誤診為良性病變而導(dǎo)致未能獲得治療的DCIS研究顯示，從DCIS進(jìn)展為IDC的比例為14%～53%。

依據(jù)中國女性乳腺特點，應(yīng)完善乳腺X線檢查、乳腺超聲檢查，必要時可行乳腺MRI。擬行保乳手術(shù)的患者，術(shù)前必須行乳腺X線檢查診斷。至少有90%的DCIS是在乳腺X線檢查篩查中被發(fā)現(xiàn)，多數(shù)表現(xiàn)為微小鈣化灶，部分表現(xiàn)為微小鈣化灶伴腫塊影或致密影，約10%患者有可觸及的腫塊，約6%患者乳腺X線檢查表現(xiàn)為假陰性。DCIS的典型MRI表現(xiàn)為沿導(dǎo)管分布的導(dǎo)管樣或段樣成簇小環(huán)狀強化，也可表現(xiàn)為局灶性、區(qū)域性或彌漫性強化，孤立性或多發(fā)性腫塊。超聲下DCIS多表現(xiàn)為邊界不清的腫塊，內(nèi)部呈低回聲，腫塊內(nèi)多具有彌漫、成堆或簇狀分布的針尖樣、顆粒狀鈣化，腫塊內(nèi)血流多較豐富?？招踞槾┐袒顧z及開放活檢都是獲取DCIS組織學(xué)診斷的手段，但穿刺活檢提示為DCIS患者，可選擇開放活檢以明確有無浸潤癌。在穿刺結(jié)果為DCIS患者中，25%有IDC成分；在穿刺結(jié)果為LCIS患者中，開放活檢后有17%～27%病理升級為DCIS或浸潤性癌。因此建議穿刺活檢后行開放活檢。DCIS的病理診斷，推薦完整取材、規(guī)范取材。

ⅰ局部擴(kuò)大切除并全乳放射治療。

ⅱ全乳切除，視情況進(jìn)行SLNB和乳房重建。

對于單純原位癌患者，在未獲得浸潤性乳腺癌證據(jù)或者未證實存在腫瘤轉(zhuǎn)移時，不建議行全腋窩淋巴結(jié)清掃。然而，仍有一小部分臨床診斷為單純原位癌的患者在進(jìn)行手術(shù)時被發(fā)現(xiàn)為浸潤性癌，應(yīng)按浸潤癌處理。單純LCIS的確診必須依據(jù)手術(shù)活檢結(jié)果。

ⅲ以下情形考慮采用他莫昔芬治療5年以降低保乳手術(shù)后同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險：①接受保乳手術(shù)（腫塊切除術(shù)）加放療的患者，尤其是ER陽性的DCIS患者；ER陰性的DCIS患者他莫昔芬治療效果尚不確定。②對于接受全乳切除術(shù)的DCIS患者術(shù)后可通過口服他莫昔芬或雷洛昔芬來降低對側(cè)乳腺癌風(fēng)險，但需權(quán)衡化學(xué)預(yù)防的臨床獲益與不良反應(yīng)。

2.浸潤性乳腺癌的治療

（1）保乳手術(shù)加放射治療。

（2）乳腺癌全乳切除聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)（改良根治術(shù)），視情況進(jìn)行乳房重建。

（3）全乳切除并SLNB，視情況進(jìn)行乳房重建。

（4）老年人乳腺癌：局部擴(kuò)大切除或全乳切除（根據(jù)手術(shù)及麻醉風(fēng)險），受體陽性患者需進(jìn)行內(nèi)分泌治療，視情況做SLNB。

（二）手術(shù)治療

1.手術(shù)治療原則

乳腺癌手術(shù)范圍包括乳腺和腋窩淋巴結(jié)兩部分。乳腺手術(shù)有腫瘤擴(kuò)大切除和全乳切除。腋窩淋巴結(jié)可行SLNB和腋窩淋巴結(jié)清掃，除原位癌外均需了解腋窩淋巴結(jié)狀況。選擇手術(shù)術(shù)式應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況。

2.乳腺手術(shù)

（1）乳房切除手術(shù)：適應(yīng)癥為TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且無手術(shù)禁忌，患者不具備實施保乳手術(shù)條件或不同意接受保留乳房手術(shù)；局部進(jìn)展期或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，經(jīng)全身治療后降期，亦可選擇全乳切除術(shù)。

Halsted傳統(tǒng)根治術(shù)中采用的乳房切除術(shù)需同時切除胸大小肌，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，目前已被改良根治術(shù)所取代。其切除范圍包括上至鎖骨下、下至腹直肌前鞘、內(nèi)至胸骨旁、外至背闊肌的解剖邊界內(nèi)，連同胸大肌筋膜完整切除乳腺組織及乳頭乳暈復(fù)合體，只有當(dāng)胸肌受累時才需切除部分或全部胸肌。部分學(xué)者認(rèn)為可保留胸大肌筋膜，尤其是需要進(jìn)行術(shù)中即刻假體/擴(kuò)張器重建時。

目前的乳房切除術(shù)已由改良根治術(shù)發(fā)展為保留皮膚的乳房切除+乳腺重建手術(shù)，兩者治療效果類似，但后者美容效果更好。此外，保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用也日趨廣泛，但還缺乏長期研究數(shù)據(jù)，需進(jìn)一步完善患者選擇問題。

（2）保留乳房手術(shù)：嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)適應(yīng)癥。實施保乳手術(shù)的醫(yī)療單位應(yīng)具備保乳手術(shù)切緣的組織學(xué)檢查設(shè)備與技術(shù)，保證切緣陰性；保乳術(shù)后放射治療的設(shè)備與技術(shù)。保留乳房手術(shù)后美容效果評價標(biāo)準(zhǔn)見附件7。

保乳手術(shù)適用于患者有保乳意愿，乳腺腫瘤可以完整切除，達(dá)到陰性切緣，并可獲得良好的美容效果、同時可接受術(shù)后輔助放療的患者。年輕不作為保乳手術(shù)的禁忌，≤35歲的患者有相對高的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險，在選擇保乳時，應(yīng)向患者充分交代可能存在的風(fēng)險。

保乳手術(shù)的絕對禁忌癥包括病變廣泛或彌漫分布的惡性特征鈣化灶，且難以達(dá)到切緣陰性或理想外形；T4期乳腺癌，包括侵犯皮膚、胸壁及炎性乳腺癌；腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性者；妊娠期乳腺癌，預(yù)估術(shù)后放療無法等到分娩后者；患者拒絕行保留乳房手術(shù)。相對禁忌癥包括腫瘤直徑大于3cm和累及皮膚的活動性結(jié)締組織病，尤其是硬皮病和紅斑狼瘡等。

3.腋窩淋巴結(jié)的外科手術(shù)

處理腋窩淋巴結(jié)是浸潤性乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)中的一部分。其主要目的是為了了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，以確定分期，選擇最佳治療方案。

（1）乳腺癌SLNB：SLNB具有創(chuàng)傷小且相關(guān)并發(fā)癥少等優(yōu)點，是指對最早接受乳腺癌區(qū)域淋巴引流和發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的1個（或幾個）淋巴結(jié)進(jìn)行切除活檢，以評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，NCCN乳腺癌臨床實踐指南推薦臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者選擇SLNB作為腋窩淋巴結(jié)處理的優(yōu)選手術(shù)方式。在SLNB手術(shù)前，需進(jìn)行前哨淋巴結(jié)示蹤，目前SLNB常用的示蹤方法有染料法（專利藍(lán)、異硫藍(lán)、亞甲藍(lán)和納米炭）、核素法、染料聯(lián)合核素法及熒光示蹤法，運用最廣泛的示蹤方法為藍(lán)染法聯(lián)合核素法。SLNB技術(shù)能夠準(zhǔn)確地進(jìn)行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)分期，對于臨床檢查腋窩淋巴結(jié)無明確轉(zhuǎn)移的患者，進(jìn)行SLNB后，淋巴結(jié)陰性的患者可以免除腋窩淋巴結(jié)清掃，以減少上肢水腫等并發(fā)癥的發(fā)生；若SLNB陽性，可進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。

（2）腋窩淋巴結(jié)清掃：腋窩淋巴結(jié)清掃的指征包括：①臨床腋窩淋巴結(jié)陽性且經(jīng)穿刺/手術(shù)活檢證實有轉(zhuǎn)移的患者；②前哨淋巴結(jié)陽性，且不符合ACOSOG Z0011入組標(biāo)準(zhǔn)的患者如T3、超過2枚前哨淋巴結(jié)陽性以及需全部乳腺切除者；③近期不充分的腋窩淋巴結(jié)清掃；④前哨淋巴結(jié)驗證試驗；⑤SLNB失??；⑥SLNB發(fā)現(xiàn)臨床可疑的淋巴結(jié)；⑦T4；⑧不能施行SLNB；⑨SLNB后腋窩復(fù)發(fā)。

通常情況下，腋窩淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)包括背闊肌前緣至胸小肌外側(cè)緣（Level Ⅰ）、胸小肌外側(cè)緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣（Level Ⅱ）的所有淋巴結(jié)。清掃腋窩淋巴結(jié)要求在10個以上，以保證能真實地反映腋窩淋巴結(jié)的狀況。只有當(dāng)LevelⅠ～Ⅱ明顯轉(zhuǎn)移或者LevelⅢ（胸小肌內(nèi)側(cè)緣至腋靜脈入口處）探及增大轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)時才需進(jìn)行Ⅰ～Ⅲ水平的全腋窩淋巴結(jié)清掃。

4.乳房修復(fù)與重建

乳腺癌改良根治手術(shù)后的乳房缺損與保乳術(shù)后的乳房畸形均需要整形外科進(jìn)行再造和修復(fù)，且已成為乳腺癌完整治療方案中不可或缺的一個重要組成部分。乳房再造提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量及心理滿意度。我國乳房再造的數(shù)量逐年增加，方法越來越完善，乳房再造的理念和意識被越來越多的腫瘤外科醫(yī)師所認(rèn)識和接受。

乳房再造的腫瘤學(xué)安全性是肯定的。是否行乳房再造、再造的時機及再造方式不影響乳腺癌患者術(shù)后的生存率和生存時間。乳房再造對外科手術(shù)或腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的檢出沒有影響。

正常情況下，乳房再造不影響術(shù)后化療的進(jìn)行。除非即刻再造術(shù)后出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥（如感染、切口裂開等），否則不會對化療的臨床應(yīng)用及治療效果造成顯著影響。即刻乳房再造術(shù)后輔助化療不會增加再造術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，不會降低即刻乳房再造成功率，不會影響傷口愈合，也不會影響再造效果。但新輔助化療會增加即刻乳房再造術(shù)后皮瓣感染及壞死的發(fā)生率。化療可造成人體免疫功能下降、抗感染能力降低，化療期間不適合做任何乳房再造手術(shù)。

無論自體組織再造，還是假體再造，均不是放射治療的禁忌癥，也不會對放療效果產(chǎn)生明顯影響。即刻乳房再造增加了術(shù)后放療野設(shè)計的技術(shù)難度，但周密設(shè)計的放療方案不影響放療效果。放療會影響再造的遠(yuǎn)期美學(xué)滿意度及總體滿意度。

乳腺癌切除乳房再造的基本原則如下：

（1）必須將腫瘤治療放在首位。乳房再造的任何整形外科治療都不應(yīng)推遲乳腺癌輔助治療的時間，不應(yīng)影響乳腺癌輔助治療的進(jìn)行。

（2）必須將乳房再造納入乳腺癌的整個治療方案，醫(yī)師有義務(wù)告知患者有選擇進(jìn)行乳房再造的權(quán)利。

（3）在乳腺切除過程中，應(yīng)在不違反腫瘤學(xué)原則的前提下，盡可能保留乳房的皮膚、皮下組織以及重要的美學(xué)結(jié)構(gòu)（如乳房下皺襞等），最大限度地為乳房再造保留條件，提高再造乳房美學(xué)效果和患者滿意度。

（4）乳腺癌的治療應(yīng)當(dāng)在多學(xué)科團(tuán)隊合作框架下進(jìn)行，包括放射科、乳腺外科、整形外科、影像科、病理科、心理科、核醫(yī)學(xué)科、免疫科等。

乳房再造的術(shù)前檢查、評估和教育：術(shù)前應(yīng)對患者的條件進(jìn)行檢測與評估，分析腫瘤學(xué)情況、內(nèi)科情況、組織條件、對側(cè)乳房情況等，綜合這些條件選擇創(chuàng)傷小、手術(shù)簡化、費用少、并發(fā)癥發(fā)生率低且效果良好的手術(shù)方案。

禁忌行乳房再造的乳腺癌類型與分期：Ⅳ期浸潤性乳腺癌、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌。通常認(rèn)為放化療期間、放療后半年內(nèi)禁行乳房再造，對于接受過放療或準(zhǔn)備進(jìn)行放療的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇乳房再造的時機和手術(shù)方式。嚴(yán)重肥胖和吸煙、嚴(yán)重內(nèi)科疾病、外周血管疾病都是術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的重要風(fēng)險因素，是乳房再造術(shù)的相對禁忌癥。

治療周期及費用：①乳房再造是一個序列化的治療，通常需要多次手術(shù)才能達(dá)到理想的效果。采用組織擴(kuò)張法進(jìn)行乳房再造。②即刻乳房再造在總體治療時間和費用上較二期乳房再造具有優(yōu)勢。

乳房再造的基本方法：包括皮膚覆蓋的再造和乳房體積的再造。皮膚覆蓋的再造方法包括組織擴(kuò)張和自體皮瓣移植等，乳房體積的再造方法包括：應(yīng)用假體、皮瓣組織瓣移植、游離自體脂肪移植等。自體組織乳房再造常用的皮瓣包括：背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣等。

隨訪時間：乳房再造的隨訪時間應(yīng)從術(shù)后開始，至術(shù)后5年以上，根據(jù)乳房再造方式不同，定期進(jìn)行隨訪。觀察指標(biāo)：包括乳腺癌的腫瘤學(xué)隨訪、乳房外形與對稱性、切口瘢痕、供區(qū)功能、假體完整性、包膜攣縮、其他并發(fā)癥。必要時還應(yīng)包括心理變化、生活質(zhì)量變化等。檢查項目：腫瘤學(xué)檢查、乳房體表測量值、照相、供區(qū)運動功能測定、乳房假體包膜攣縮分級，必要時行超聲、磁共振等特殊檢查。建議指導(dǎo)：乳房再造術(shù)后，應(yīng)給患者進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)后指導(dǎo)，包括日常注意事項、運動、腫瘤學(xué)檢查、復(fù)查時間等。

（三）放射治療

1.早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療

（1）適應(yīng)癥：原則上，所有接受保乳手術(shù)的患者均需接受放射治療。對年齡＞70歲、乳腺腫瘤≤2cm、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、ER陽性、能接受規(guī)范內(nèi)分泌治療的女性患者，可以考慮省略保乳術(shù)后放療。

（2）照射范圍。

ⅰ在有條件的單位，對經(jīng)嚴(yán)格選擇的低?；颊撸梢钥紤]行部分乳腺照射，具體的患者選擇標(biāo)準(zhǔn)及治療方式參見“（三）1.（5）部分乳腺照射”章節(jié)。

ⅱ腋窩淋巴結(jié)清掃或SLNB未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，照射范圍為患側(cè)乳腺。

ⅲ前哨淋巴結(jié)陽性且未行腋窩淋巴結(jié)清掃的患者，對于T1～2期、1～2個前哨淋巴結(jié)陽性的浸潤性乳腺癌，可考慮予以全乳高位切線野放療（即切線野上界位于肱骨頭下2cm以內(nèi)），如采用調(diào)強放療（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）技術(shù)則需注意將低、中位腋窩與患側(cè)全乳設(shè)為一體化靶區(qū)進(jìn)行勾畫與照射；但對于不符合該標(biāo)準(zhǔn)的保乳術(shù)后患者，照射范圍建議包括患側(cè)乳房，鎖骨上及腋窩淋巴結(jié)引流區(qū)。

ⅳ接受腋窩淋巴結(jié)清掃，陽性淋巴結(jié)數(shù)為1～3個的患者，為了盡可能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，原則上建議行淋巴引流區(qū)照射，可選擇復(fù)發(fā)風(fēng)險低?；颊哂枰悦獬馨鸵鲄^(qū)照射。照射范圍包括患側(cè)鎖骨上、下區(qū)，內(nèi)乳照射應(yīng)根據(jù)個體情況決定。年輕、激素受體（Hormone Receptor，HR）陰性、廣泛脈管癌栓、原發(fā)灶位于內(nèi)側(cè)/中央象限、組織學(xué)分級高級別等危險因素的重疊可能會增加淋巴引流區(qū)照射的重要性。

ⅴ接受腋窩淋巴結(jié)清掃且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個的患者，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺、鎖骨上/下及內(nèi)乳淋巴引流區(qū)（保證心肺安全前提下）。

ⅵ內(nèi)乳照射目前存在爭議，推薦具備下列條件患者考慮行內(nèi)乳照射：①腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個；②原發(fā)腫瘤位于內(nèi)象限或中央?yún)^(qū)且伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③年齡＜35歲且伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④初診時影像學(xué)診斷內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或經(jīng)病理證實內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但未行內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃。內(nèi)乳照射建議應(yīng)用現(xiàn)代精準(zhǔn)放療技術(shù)，以便準(zhǔn)確評估心臟等正常組織照射劑量，同時把握全身治療及放療對心臟相關(guān)損傷與內(nèi)乳預(yù)防照射的獲益與風(fēng)險，必要時多學(xué)科充分溝通，或鼓勵患者參加臨床試驗。

ⅶ腋窩清掃徹底的患者，不需要預(yù)防照射。腋窩放療可用于具有以下腋窩復(fù)發(fā)高危因素的患者，但需要權(quán)衡腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險和放療增加淋巴水腫的風(fēng)險。高危因素包括：①腋窩清掃不徹底，根據(jù)患者術(shù)前腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)負(fù)荷、術(shù)中淋巴結(jié)與周圍血管粘連情況及手術(shù)清掃的徹底程度、放療前腋窩查體及影像學(xué)綜合評估判斷淋巴結(jié)是否殘留；②淋巴結(jié)包膜外侵犯；③腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較多同時陽性百分比高；④腋窩淋巴結(jié)陽性，腋窩淋巴結(jié)清掃總數(shù)＜10個。但需要區(qū)分腋窩淋巴結(jié)總數(shù)少是因為手術(shù)清掃不足還是病理科取材不充分，必要時與外科醫(yī)師和病理科醫(yī)師進(jìn)行溝通。

ⅷ對接受全乳放療的患者，對符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者，建議瘤床補量：①浸潤性乳腺癌：年齡≤50歲、任意級別，或51歲至70歲、高級別，或切緣陽性；②DCIS：年齡≤50歲，或高級別，或切緣邊距＜2mm，或陽性切緣。對符合以下標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)發(fā)風(fēng)險較低的患者，可考慮不行瘤床補量：①浸潤性乳腺癌：年齡＞70歲、激素受體陽性、低中級別并有足夠的陰性切緣（邊距≥2mm）；②DCIS：年齡＞50歲、經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)、腫瘤大小≤2.5cm、低中級別、并有足夠的陰性切緣（邊距≥3mm）。對于不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者，醫(yī)師可以根據(jù)患者情況權(quán)衡利弊（腫瘤控制和美容效果），做出個體化決策。

（3）照射技術(shù)：保乳術(shù)后放療可以通過三維適形放療、固定野或旋轉(zhuǎn)調(diào)強等照射技術(shù)進(jìn)行。無論采取何種技術(shù)，推薦采用CT定位并勾畫靶區(qū)，將CT圖像導(dǎo)入三維計劃治療系統(tǒng)上進(jìn)行計劃評估，以準(zhǔn)確評估靶區(qū)及危及器官的劑量分布。CT定位時，應(yīng)采用鉛絲標(biāo)記患側(cè)乳腺外輪廓及乳腺原發(fā)灶手術(shù)瘢痕，以利于確定全乳腺及瘤床補量照射范圍。呼吸控制技術(shù)，如深吸氣屏氣、俯臥定位等，可能進(jìn)一步降低正常器官，主要是心肺的照射劑量，推薦在有條件的單位中開展。

與二維放療相比，三維適形及調(diào)強照射有助于改善靶區(qū)內(nèi)的劑量均勻性，降低正常組織的受照劑量，更好地處理乳腺與區(qū)域淋巴結(jié)照射野的銜接，在乳腺體積大、需要進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)照射的情況下更有優(yōu)勢，但增加了計劃設(shè)計的復(fù)雜程度。推薦根據(jù)患者的病情、照射范圍及合并癥情況等個體化地選擇照射技術(shù)。

乳腺瘤床補量可采用術(shù)中放療、組織間插植、電子線或X線外照射等方式實現(xiàn)。推薦外科醫(yī)師在腫瘤切緣放置鈦夾，為瘤床補量提供參照。

（4）照射劑量及分割模式：推薦全乳±區(qū)域淋巴結(jié)的照射劑量為50Gy/2Gy/25f。外照射瘤床補量可序貫于全乳放療后，序貫照射劑量為10～16Gy/2Gy/5～8f；在有經(jīng)驗的單位，可以考慮瘤床同步加量照射，如瘤床同步照射劑量60Gy/2.4Gy/25f。對僅行全乳照射的患者，推薦可給予大分割放療40Gy/15f或42.5Gy/16f；在有經(jīng)驗的單位，也可采用43.5Gy/15f/3w的分割模式。外照射瘤床補量序貫于全乳大分割放療后，可采用常規(guī)分割模式10～16Gy/2Gy/5～8f或大分割模式 10～12.5Gy/4～5f；在有經(jīng)驗的單位，也可采用大分割序貫補量模式8.7Gy/3f。推薦開展針對瘤床同步大分割加量模式的臨床研究，如瘤床同步照射劑量49.5Gy/15f。

在有經(jīng)驗的單位，對于行全乳+區(qū)域淋巴結(jié)照射的患者，可考慮采用大分割照射模式，照射劑量與全乳大分割照射相同。

（5）部分乳腺照射：數(shù)項研究提示，在低危乳腺癌保乳術(shù)后患者中，部分乳腺照射可能獲得與全乳照射相同的療效。目前鼓勵患者參加部分乳腺照射相關(guān)的臨床試驗；除臨床試驗外，接受部分乳腺照射的患者需要嚴(yán)格選擇，在有經(jīng)驗的醫(yī)療中心結(jié)合自身的技術(shù)條件和患者意愿有序開展，推薦適應(yīng)癥如下：①年齡≥50歲；②浸潤性癌腫瘤大小≤3cm（T1、小T2），陰性切緣≥2mm；③單純低-中級別DCIS、篩查發(fā)現(xiàn)、腫瘤大小≤2.5cm、陰性切緣≥3mm；④SLNB或腋窩淋巴結(jié)清掃證實為N0；⑤單中心病灶；⑥無淋巴血管侵犯；⑦無廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分；⑧未接受新輔助化療；⑨最好是ER陽性且排除浸潤性小葉癌（非必須條件）。

部分乳腺照射可以通過術(shù)中放療、近距離插植或外照射進(jìn)行。照射范圍為乳腺瘤床。推薦的照射劑量包括：術(shù)中放療20Gy，單次完成；近距離插植34Gy/3.4Gy/10f，每天2次，間隔至少6小時，總治療時間5天，或者其他等效生物分割劑量模式；外照射38.5Gy/10f，每天2次，5天完成。RAPID研究的隨訪結(jié)果提示，外照射這種分割方式進(jìn)行部分乳腺放療的晚期美容效果相對較差，考慮到國內(nèi)加速器相對不足的實際情況，也可采用38.5Gy/10f每天1次或40Gy/10f每天1次的照射模式。

2.改良根治術(shù)后放射治療

（1）適應(yīng)癥：符合以下任一條件的改良根治術(shù)后患者，應(yīng)考慮給予術(shù)后輔助放療：①原發(fā)腫瘤最大直徑＞5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。②腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個，或存在鎖骨上或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③原發(fā)腫瘤分期T1～2且腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3個的患者，推薦在改良根治術(shù)后接受放射治療。但對其中的無明顯高危復(fù)發(fā)因素，即年齡≥50歲、腫瘤分級Ⅰ～Ⅱ級、無脈管瘤栓、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)1個、激素受體陽性的患者，可考慮省略放療。④對改良根治術(shù)前接受新輔助化療的患者，術(shù)后放療指證參見“三、1.新輔助化療后術(shù)后放射治療”章節(jié)。

（2）照射范圍。

ⅰ需要接受改良根治術(shù)后放療的患者，照射范圍應(yīng)包括胸壁及鎖骨上下區(qū)。

ⅱ內(nèi)乳照射目前存在爭議，推薦具備下列條件患者考慮行內(nèi)乳照射：①腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個；②原發(fā)腫瘤位于內(nèi)象限或中央?yún)^(qū)且伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③年齡＜35歲且伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④初診時影像學(xué)診斷內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或經(jīng)病理證實內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但未行內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃。內(nèi)乳照射建議應(yīng)用現(xiàn)代精準(zhǔn)放療技術(shù)，以便準(zhǔn)確評估心臟等正常組織照射劑量，同時把握全身治療及放療對心臟相關(guān)損傷與內(nèi)乳預(yù)防照射的獲益與風(fēng)險，必要時多學(xué)科充分溝通，或鼓勵患者參加臨床試驗。

ⅲ對腋窩淋巴結(jié)清掃徹底的患者，放療靶區(qū)不推薦包括患側(cè)腋窩；對SLNB后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但未行腋窩清掃或腋窩清掃不徹底的患者，放療靶區(qū)應(yīng)考慮包括腋窩。

（3）照射技術(shù)：改良根治術(shù)后放療可以通過二維照射、三維適形放療、固定野或旋轉(zhuǎn)調(diào)強等照射技術(shù)進(jìn)行。無論采取何種技術(shù)，均推薦采用CT定位并勾畫靶區(qū)及危及器官，將CT圖像導(dǎo)入三維計劃治療系統(tǒng)上進(jìn)行個體化計劃評估，以準(zhǔn)確評估靶區(qū)及危及器官的劑量分布。同時，無論采取何種照射技術(shù)，應(yīng)注意在胸壁表面增加組織補償物（40%～60%照射劑量），以確保足夠的皮膚劑量。

可參照傳統(tǒng)二維照射方式設(shè)計照射野，如：鎖骨上照射可采用單前野或前后對穿野照射，內(nèi)乳淋巴引流區(qū)可采用電子線野照射，但要求鎖骨上、內(nèi)乳區(qū)90%的靶體積應(yīng)達(dá)到90%的照射劑量。胸壁可采用切線野或電子線野照射，采用電子線照射時，照射范圍可參照傳統(tǒng)二維布野方式，包全手術(shù)疤痕和游離皮瓣范圍。

與二維放療相比，三維適形及調(diào)強放療有助于保證靶區(qū)達(dá)到處方劑量、改善靶區(qū)內(nèi)的劑量均勻性，降低正常組織的受照劑量，更好地處理胸壁與區(qū)域淋巴結(jié)照射野的銜接，個體化地治療患者，但增加了計劃設(shè)計的復(fù)雜程度。推薦根據(jù)患者的病情、照射范圍及合并癥情況等個體化地選擇照射技術(shù)。采用適形調(diào)強放療時，應(yīng)準(zhǔn)確勾畫靶區(qū)，確保心肺安全，不顯著增加其他正常器官，如甲狀腺、健側(cè)乳腺、患側(cè)肩關(guān)節(jié)等的受照劑量。

（4）照射劑量及分割模式：推薦的改良根治術(shù)后的照射劑量為50Gy/2Gy/25f。在有經(jīng)驗的單位，可考慮給予大分割放療40～43.5Gy/15f/3w。

（5）放射治療與全身治療的時序安排：對于有輔助化療指征的患者，術(shù)后放射治療應(yīng)該在完成輔助化療后開展；如果無輔助化療指征，在切口愈合良好的前提下，術(shù)后8周內(nèi)開始放射治療。輔助赫塞汀治療可以和術(shù)后放射治療同期開展。放射治療開始前，要確認(rèn)左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）大于50%，同時盡可能降低心臟的照射劑量，尤其是患側(cè)為左側(cè)。輔助內(nèi)分泌治療可以與術(shù)后放射治療同期開展。

3.特殊情況下的放射治療

（1）新輔助化療后術(shù)后放射治療。

ⅰ新輔助化療后保乳術(shù)后放療：對于接受新輔助化療降期后行保乳手術(shù)的患者，無論治療反應(yīng)如何，均應(yīng)行術(shù)后全乳+瘤床補量放療。瘤床靶區(qū)一般根據(jù)新輔助化療后保乳手術(shù)的實際切除范圍來確定，必要時也應(yīng)參考化療前臨床分期及術(shù)后病理分期確定（關(guān)鍵是手術(shù)前對原發(fā)腫瘤退縮情況和方式的準(zhǔn)確評估，以及陰性切緣的保障）。新輔助化療術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性的所有患者或新輔助化療前初始臨床分期為Ⅲ期的患者，術(shù)后常規(guī)行全乳聯(lián)合淋巴引流區(qū)照射。對于初始分期Ⅱ期區(qū)域淋巴結(jié)陽性的cN 1期患者，在新輔助化療后達(dá)ypN 0期者，原則上仍需行術(shù)后全乳聯(lián)合淋巴引流區(qū)照射；臨床實踐中也可以選取一些低?；颊哂枰灾?jǐn)慎地個體化免除淋巴引流區(qū)照射，如原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)新輔助化療后均達(dá)pCR，年齡＞40歲，不合并相關(guān)病理危險因素（如組織學(xué)3級、脈管癌栓、激素受體陰性等）。

新輔助化療后保乳術(shù)后的預(yù)防放療劑量，參照前述無新輔助化療情況。

ⅱ新輔助化療后改良根治術(shù)后放療：新輔助化療后的輔助放療決策尚無Ⅲ期隨機對照臨床試驗結(jié)果可以參考，目前推薦為結(jié)合患者新輔助治療前的臨床分期和新輔助化療后的病理分期，結(jié)合患者、腫瘤特征，進(jìn)行放療決策。放療指征如下：①新輔助化療前初始分期為Ⅲ期及新輔助后腋窩淋巴結(jié)陽性的患者，推薦術(shù)后放療；②初始臨床分期為Ⅱ期（cN 1期），新輔助化療后術(shù)后病理腋窩淋巴結(jié)陰性，是否行術(shù)后放療存在爭議，鼓勵患者參加臨床研究。臨床上可選擇有高危因素患者行術(shù)后放療：年齡≤40歲、ypT＞2cm、脈管瘤栓陽性、預(yù)后不良的分子亞型（激素受體陰性、HER2陽性且未行靶向治療）等。

新輔助化療后放療的照射范圍、劑量及分割模式和未接受新輔助治療的改良根治術(shù)后放療基本相同。初診局部晚期乳腺癌（locally advanced breast cancer，LABC）新輔助化療后術(shù)后放療時需要注意，明顯皮膚受侵或診斷為炎性乳癌的LABC，可以考慮在全胸壁照射50Gy分25次后，對游離皮瓣范圍的胸壁給予補量照射10～16Gy；放療時可增加皮膚表面填充物的使用次數(shù)，保證皮膚劑量充分。初診時有鎖骨上或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，在局部區(qū)域預(yù)防照射后應(yīng)對原鎖骨上或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位加量照射。如果化療后鎖骨上或內(nèi)乳淋巴結(jié)達(dá)到完全緩解，加量10Gy分5次；如果化療后鎖骨上或內(nèi)乳淋巴結(jié)仍有殘存，加量16～20Gy分8～10次。要求患者初診基線評估時行CT檢查明確最初的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位，并穿刺明確病理學(xué)診斷，為后續(xù)放療確定補量照射范圍提供參考。

（2）乳腺重建術(shù)后放射治療：全乳切除術(shù)后乳房重建患者的放療指征與相同分期、未做重建的患者一樣，但在決策時需要額外權(quán)衡重建植入物的放療并發(fā)癥風(fēng)險以及重建對放療技術(shù)的挑戰(zhàn)。自體重建組織可以很好地耐受放療，放療未增加自體重建患者的并發(fā)癥風(fēng)險。由于放療后可能會導(dǎo)致自體植入物組織萎縮，可以在手術(shù)時將重建乳房體積設(shè)計略大于對側(cè)乳腺。假體重建的使用逐年上升，放療增加假體包膜攣縮風(fēng)險，降低美容效果。分階段重建時，放療介入時機可以在永久假體植入之前或之后。在永久假體植入之前放療，直接照射組織擴(kuò)張器，對后續(xù)的假體包膜攣縮影響小，但重建失敗率增高。在永久假體植入之后放療，重建失敗率低，但包膜攣縮并發(fā)癥增加。此外，放療介入時機的選擇還需要考量因植入永久假體手術(shù)而導(dǎo)致的放療延遲對腫瘤療效影響，對復(fù)發(fā)高?；颊咦詈貌灰^長延遲放療。在永久假體植入之前放療的患者，為提高重建成功率，放療定位前需要完成擴(kuò)張器注水程序保證充分的組織擴(kuò)張，直到放療結(jié)束都不允許往擴(kuò)張器內(nèi)注入或者抽出鹽水，以保證靶區(qū)的體積和位置始終一致。放療需要照射同側(cè)胸壁+區(qū)域淋巴引流區(qū)，淋巴引流區(qū)照射原則同未做重建的患者。放療劑量采用常規(guī)分割50Gy分25次，5周完成。傳統(tǒng)的根治術(shù)將會有5%～10%的腺體殘留，皮下組織內(nèi)豐富的淋巴管網(wǎng)是腫瘤轉(zhuǎn)移至腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)的重要途徑，這些均是重建術(shù)后胸壁放療的重要靶區(qū)。因為位置表淺，部分靶區(qū)位于劑量建成區(qū)，放療計劃設(shè)計時特別注意，在有擺位誤差的情況下，照射野包全靶區(qū)。根據(jù)所使用放療技術(shù)的建成區(qū)范圍，推薦在胸壁皮膚表面墊組織填充物照射10～15次，以保證靶區(qū)劑量充分。

（3）局部區(qū)域復(fù)發(fā)后的放射治療：胸壁和鎖骨上淋巴引流區(qū)是乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后復(fù)發(fā)最常見的部位。胸壁單個復(fù)發(fā)原則上手術(shù)切除腫瘤后進(jìn)行放射治療；若手術(shù)無法切除，應(yīng)先進(jìn)行放射治療。既往未做過放射治療的患者，放射治療范圍應(yīng)包括全部胸壁和鎖骨上/下區(qū)域。鎖骨上復(fù)發(fā)的患者如既往未進(jìn)行術(shù)后放射治療，照射靶區(qū)需包括患側(cè)全胸壁及鎖骨上淋巴引流區(qū)。如腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)無復(fù)發(fā)，無需預(yù)防性照射腋窩和內(nèi)乳區(qū)。預(yù)防部位的放射治療劑量為DT45～50Gy/25f/5w，復(fù)發(fā)部位縮野補量至DT60～66Gy/30～33f/6～6.5w。既往做過放射治療的復(fù)發(fā)患者，需要參考腫瘤復(fù)發(fā)間隔時間、首程放療的劑量范圍和不良反應(yīng)程度，以及再程放療的可能療效和不良反應(yīng)，來決定是否進(jìn)行再程放療。再程放療時，僅照射復(fù)發(fā)腫瘤部位，不推薦大范圍預(yù)防照射。

局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者在治療前需取得復(fù)發(fā)灶的細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。

（四）化療

1.乳腺癌輔助化療

對患者基本情況（年齡、月經(jīng)狀況、血常規(guī)、重要器官功能、有無其他疾病等）、腫瘤特點（病理類型、分化程度、淋巴結(jié)狀態(tài)、HER2及激素受體狀況、有無脈管瘤栓等）、治療手段（如化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥物治療等）進(jìn)行綜合分析，醫(yī)師根據(jù)治療的耐受性、術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險、腫瘤分子分型和治療敏感性選擇相應(yīng)治療，并權(quán)衡治療給患者帶來的風(fēng)險-受益，若接受化療的患者受益有可能大于風(fēng)險，可進(jìn)行術(shù)后輔助化療。乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的分層見附件8；乳腺癌分子分型的判定見附件9。

（1）適應(yīng)癥：①腋窩淋巴結(jié)陽性。②對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少（1～3個）的絕經(jīng)后患者，如果具有受體陽性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級Ⅰ級等其他多項預(yù)后較好的因素，或者患者無法耐受或不適合化療，也可考慮單用內(nèi)分泌治療。③對淋巴結(jié)陰性乳腺癌，術(shù)后輔助化療只適用于那些具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險因素的患者（患者年齡＜35歲、腫瘤直徑＞2cm、腫瘤分級Ⅱ～Ⅲ級、脈管瘤栓、HER2陽性、ER/PR陰性等）。

（2）相對禁忌癥：①妊娠期：妊娠早期患者通常禁用化療，妊娠中期患者應(yīng)慎重選擇化療。②明顯衰竭或惡病質(zhì)。③患者拒絕術(shù)后輔助化療。④有嚴(yán)重感染、高熱、水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的患者。⑤胃腸道梗阻或穿孔者。⑥骨髓儲備功能低下，治療前白細(xì)胞≤3.5×109/L，血小板≤80×109/L者。⑦心血管、肝腎功能損害者。

（3）輔助化療方案的選擇：常用的輔助化療方案見附件10。

ⅰ常用方案：①以蒽環(huán)類為主的方案，如AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺），EC（表柔比星/環(huán)磷酰胺）。雖然吡柔比星（THP）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，但在我國臨床實踐中，用吡柔比星代替多柔比星也是可行的，THP推薦劑量為40～50mg/m2。②蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案，例如TAC（T：多西他賽）。③蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，例如AC→紫杉醇（每周1次），AC→多西他賽（每3周1次），劑量密集型AC續(xù)貫紫杉醇（每2周1次），劑量密集型AC續(xù)貫紫杉醇（每周1次）。④不含蒽環(huán)類的聯(lián)合化療方案：TC方案（多西他賽/環(huán)磷酰胺4或6個療程），適用于有一定復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者。⑤卡培他濱的強化（聯(lián)合或序貫）可考慮在三陰性乳腺癌中使用。

ⅱHER2陽性乳腺癌：常用方案參見乳腺癌術(shù)后輔助抗HER2靶向治療部分中的相應(yīng)內(nèi)容。

（4）注意事項：①早期乳腺癌輔助化療的目的是爭取治愈，所以強調(diào)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的化療。②化療時應(yīng)注意化療藥物的給藥順序、輸注時間和劑量強度，嚴(yán)格按照藥品說明和配伍禁忌使用。③根據(jù)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險、耐受程度、患者意愿及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)選擇化療方案，并制定預(yù)防嘔吐、骨髓抑制的支持方案。④不同化療方案的周期數(shù)不同，一般為4～8個周期。若無特殊情況，不建議減少周期數(shù)和劑量。70歲以上患者需個體化考慮輔助化療。⑤輔助化療一般不與內(nèi)分泌治療或放療同時進(jìn)行，化療結(jié)束后再開始內(nèi)分泌治療，放療與內(nèi)分泌治療可先后或同時進(jìn)行。⑥一般推薦首次給藥劑量應(yīng)按推薦劑量使用，若有特殊情況需調(diào)整時，通常不低于推薦劑量的85%，后續(xù)給藥劑量應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和初始治療后的不良反應(yīng)，可以1次下調(diào)20%～25%。每個輔助化療方案一般僅允許劑量下調(diào)2次。⑦激素受體陰性的絕經(jīng)前患者，在輔助化療期間可考慮使用卵巢功能抑制藥物保護(hù)患者的卵巢功能。推薦化療前1～2周給藥，化療結(jié)束后2周給予最后一劑藥物。⑧蒽環(huán)類藥物有心臟毒性，使用時須評估LVEF，一般每3個月1次。⑨所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書。

2.新輔助化療

新輔助化療是指為降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率，在手術(shù)或手術(shù)加局部放射治療前，首先進(jìn)行全身化療。

（1）適應(yīng)癥：①不可手術(shù)降期為可手術(shù)，臨床分期為ⅢA（不含T3、N1、M0）、ⅢB、ⅢC。②期望降期保乳患者，臨床分期為ⅡA、ⅡB、ⅢA（僅T3、N1、M0）期，除了腫瘤大小以外，符合保乳手術(shù)的其他適應(yīng)癥。對希望縮小腫塊、降期保乳的患者，也可考慮新輔助治療。③對不可手術(shù)的隱匿性乳腺癌行新輔助治療是可行的（其中隱匿性乳腺癌定義為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀，而乳房內(nèi)未能找到原發(fā)灶的乳腺癌）。

（2）禁忌癥：①未經(jīng)組織病理學(xué)確診的乳腺癌：推薦進(jìn)行組織病理學(xué)診斷，并獲得ER、PR、HER2及Ki-67等免疫組化指標(biāo)，不推薦將細(xì)胞學(xué)作為病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。②妊娠早期女性為絕對禁忌：而妊娠中、晚期女性患者應(yīng)慎重選擇新輔助化療，為相對禁忌，國外有成功應(yīng)用的個案報道。③心血管、肝腎功能顯著損害者。④原發(fā)腫瘤為廣泛原位癌成分，未能明確浸潤癌存在者需謹(jǐn)慎使用。⑤腫瘤臨床無法觸及或無法評估。⑥患者拒絕術(shù)前新輔助治療。⑦有嚴(yán)重感染、高熱、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的患者。⑧骨髓儲備不足，治療前中性粒細(xì)胞≤1.5×109/L，血小板≤75×109/L者。

（3）新輔助化療方案的選擇。

ⅰ對于HR陽性/HER2陰性的乳腺癌患者，有降期或保乳等需求的，優(yōu)先推薦輔助化療提前到新輔助階段。

ⅱ對于HER2陽性和三陰性乳腺癌患者，可適當(dāng)放寬新輔助治療適應(yīng)癥，通過新輔助治療早期評價治療療效，并通過術(shù)后是否病理完全緩解制定升/降階梯輔助治療。

ⅲ對于HER2陽性的乳腺癌患者，符合新輔助適應(yīng)癥的，應(yīng)采用含蒽環(huán)聯(lián)合紫杉方案或非蒽環(huán)方案聯(lián)合曲妥珠單抗±帕妥珠單抗進(jìn)行新輔助治療。加用帕妥珠單抗會進(jìn)一步提高pCR率，在HR陰性、淋巴結(jié)陽性的患者獲益更多。

ⅳ對于三陰性乳腺癌患者，新輔助推薦含蒽環(huán)類和紫杉類的常規(guī)方案。鉑類可作為三陰性患者新輔助治療方案的一部分，以增加腫瘤退縮的概率和pCR的可能性，但決策加鉑類應(yīng)該權(quán)衡潛在的獲益與傷害，因為未必轉(zhuǎn)化為DFS的遠(yuǎn)期獲益。單純BRCA1/2致病或疑似致病性突變，不足以成為選擇含鉑治療的理由。對于有心臟基礎(chǔ)疾患的患者，可以考慮單純紫杉類+鉑類的新輔助治療。PD-1/PD-L1抗體在國內(nèi)尚未獲得相關(guān)適應(yīng)癥，遠(yuǎn)期毒性和獲益未明，不常規(guī)推薦在該類患者新輔助治療中添加免疫檢查點抑制劑。

（4）注意事項：①化療前必須對乳腺原發(fā)灶行空芯針活檢明確組織學(xué)診斷及免疫組化檢查，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以采用細(xì)胞學(xué)診斷。②明確病理組織學(xué)診斷后實施新輔助化療。③不建議Ⅰ期患者選擇新輔助化療。④在治療有反應(yīng)或疾病穩(wěn)定的患者中，推薦手術(shù)前用完所有的既定周期數(shù)。⑤應(yīng)從體檢和影像學(xué)2個方面評價乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效，按照實體腫瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)RECIST或WHO標(biāo)準(zhǔn)評價療效。⑥無效時暫停該化療方案，改用手術(shù)、放射治療或者其他全身治療措施（更換化療方案或改行新輔助內(nèi)分泌治療）。⑦新輔助化療后，即便臨床上腫瘤完全消失，也必須接受既定的后續(xù)手術(shù)治療，根據(jù)個體情況選擇乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)或保留乳房手術(shù)。⑧術(shù)后輔助化療應(yīng)根據(jù)術(shù)前新輔助化療的周期、療效及術(shù)后病理檢查結(jié)果確定治療方案。⑨推薦根據(jù)化療前的腫瘤臨床分期來決定是否需要輔助放療及放療范圍。

（5）全身處理：對于新輔助化療未達(dá)到pCR的患者（已完成足療程的新輔助治療），尤其是三陰性乳腺癌患者，可考慮術(shù)后追加6～8個療程卡培他濱治療；HER2陽性患者，優(yōu)先考慮采用T-DM1強化輔助治療的方式，也可采用繼續(xù)完成曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗共1年的方式。無論是否達(dá)到pCR，部分研究顯示特定人群奈拉替尼延長治療1年可進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。對于HR陽性的患者，需要給予內(nèi)分泌治療，內(nèi)分泌治療是否需要強化，以及強化的方式可主要依據(jù)患者新輔助前的狀態(tài)進(jìn)行評估。

3.晚期乳腺癌化療

晚期乳腺癌的主要治療目的不是治愈患者，而是提高患者生活質(zhì)量、延長患者生存時間。治療手段以化療和內(nèi)分泌治療為主，必要時考慮手術(shù)或放射治療等其他治療方式。根據(jù)原發(fā)腫瘤特點、既往治療、無病生存期、轉(zhuǎn)移部位、進(jìn)展速度、患者狀態(tài)等多方面因素，因時制宜、因人制宜，選擇合適的綜合治療手段，個體化用藥。

有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)表現(xiàn)的乳腺癌患者的分期評估檢查包括病史、體格檢查、實驗室檢查、胸部X線或CT、腹部超聲、骨顯像等。對疼痛或骨顯像異常患者行骨的放射學(xué)檢查，還可考慮腹部診斷性CT或MRI、頭顱CT或MRI。通常不建議使用PET-CT對患者進(jìn)行評估，在其他檢查結(jié)果不確定或可疑時PET-CT是可選擇的。腫瘤轉(zhuǎn)移灶或第一復(fù)發(fā)灶的活檢應(yīng)作為晚期乳腺癌患者病情評估的一部分，同時檢測ER、PR、HER2、Ki-67等分子標(biāo)志物，以制訂針對性治療方案。

（1）符合下列某一條件的患者可考慮化療：①ER/PR陰性或低表達(dá)。②內(nèi)臟危象或有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。③ER/PR陽性內(nèi)分泌治療耐藥者（特別是原發(fā)性耐藥）。

（2）化療藥物與方案：晚期乳腺癌常用化療方案見附件11。

晚期乳腺癌常用的化療藥物包括蒽環(huán)類、紫杉類、長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類等。應(yīng)根據(jù)疾病的范圍、腫瘤的分子特征、既往治療及患者的特點來制訂個體化的化療方案。制訂方案時應(yīng)充分考慮患者的意愿，疾病的不可治愈性，平衡生活質(zhì)量和生存期。在疾病發(fā)展的不同階段合理選擇單藥或聯(lián)合化療。

ⅰ單藥化療：對腫瘤發(fā)展相對較慢，腫瘤負(fù)荷不大，無明顯癥狀，特別是老年耐受性較差的患者優(yōu)選單藥化療。

蒽環(huán)類（紫杉類）治療失敗的常用定義為使用蒽環(huán)類（紫杉類）解救化療過程中發(fā)生疾病進(jìn)展，或輔助治療結(jié)束后12個月內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。對于既往蒽環(huán)類治療失敗的患者，通常首選以紫杉類（如紫杉醇、多西他賽及白蛋白結(jié)合型紫杉醇）為基礎(chǔ)的單藥或聯(lián)合方案；對于既往蒽環(huán)類和紫杉類治療均失敗的患者，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化療方案，可考慮其他單藥或聯(lián)合方案。

常用的單藥包括：蒽環(huán)類，如多柔比星、表柔比星、吡柔比星及聚乙二醇化脂質(zhì)體多柔比星；紫杉類，如紫杉醇、多西他賽、白蛋白結(jié)合型紫杉醇；抗代謝藥如卡培他濱、吉西他濱等；非紫杉類微管形成抑制劑，如長春瑞濱、艾立布林、優(yōu)替德隆等；依托泊苷膠囊、環(huán)磷酰胺片等口服方便，可以作為后線治療的選擇。

ⅱ聯(lián)合化療：適合病情進(jìn)展較快，腫瘤負(fù)荷較大或癥狀明顯的患者。聯(lián)合化療方案的選擇多種多樣，主要基于既往循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)、聯(lián)合藥物之間的相互作用、聯(lián)合藥物的毒性譜、患者的個體狀態(tài)來綜合制定，不推薦聯(lián)合三種或三種以上的化療藥物。

①對于三陰性乳腺癌，可選擇GP方案（吉西他濱聯(lián)合順鉑）、GC方案（吉西他濱聯(lián)合卡鉑）、AP方案（白蛋白紫杉醇聯(lián)合順鉑/卡鉑）、PC方案（其他紫杉類藥物聯(lián)合卡鉑/順鉑）。②單藥或聯(lián)合化療均可在循證證據(jù)支持下聯(lián)合靶向治療。③聯(lián)合化療時，是采用持續(xù)方式還是4～8個療程后停藥或維持治療需權(quán)衡療效、藥物不良反應(yīng)和患者生活質(zhì)量。④對多程化療失敗的患者無標(biāo)準(zhǔn)治療，鼓勵患者參加新藥臨床試驗或?qū)ΠY支持治療。對于三陰性乳腺癌，sacituzumab govitecan是一種重要的靶向治療選擇，已獲得美國FDA批準(zhǔn)，但尚在中國開展臨床研究。⑤對HER2陽性患者，化療同時應(yīng)聯(lián)合抗HER2靶向藥物。

ⅲ維持化療：對完成了4～6周期化療，治療有效、耐受性較好的患者，可以持續(xù)治療至病情進(jìn)展或出現(xiàn)不能耐受的毒性。聯(lián)合化療有效但不能耐受或無意愿繼續(xù)聯(lián)合化療者可考慮維持治療，可選擇原先聯(lián)合方案中的一個單藥化療維持，激素受體陽性者還可考慮內(nèi)分泌±靶向治療維持。維持治療中應(yīng)該加強患者管理，定期評估療效和不良反應(yīng)。

（五）內(nèi)分泌治療

1.輔助內(nèi)分泌治療

（1）適應(yīng)癥。

ⅰ激素受體ER和/或PR陽性的浸潤性乳腺癌患者，皆應(yīng)接受術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療。依據(jù)最新ASCO/CAP指南，盡管ER免疫組織化學(xué)染色為1%～100%的腫瘤皆被視為ER陽性，但ER免疫組織化學(xué)染色為1%～10%為ER低表達(dá)。ER低表達(dá)的生物學(xué)行為通常與ER陰性乳腺癌相似，在術(shù)后輔助內(nèi)分泌中的獲益較少，在做治療決策時也應(yīng)當(dāng)考慮到這一點。

ⅱ原位癌患者如出現(xiàn)以下情況可考慮行5年內(nèi)分泌治療：①保乳手術(shù)后需要放療患者，特別是其中激素受體陽性的DCIS；②僅行局部切除DCIS患者；③行乳腺全切患者，用于預(yù)防對側(cè)乳腺癌發(fā)生。

（2）禁忌癥：①使用內(nèi)分泌藥物有禁忌的患者：有深部靜脈血栓或肺栓塞史者。②嚴(yán)重肝腎功能損傷者慎用。③孕婦及既往應(yīng)用內(nèi)分泌治療藥物過敏者。

（3）藥物選擇：①絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療首選他莫昔芬。②對于中高復(fù)發(fā)風(fēng)險的絕經(jīng)前患者（具體需綜合考量年齡、腫塊大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、組織學(xué)分級、Ki-67增殖指數(shù)等，具體可參見《中國早期乳腺癌卵巢功能抑制臨床應(yīng)用專家共識（2018年版）》）推薦在輔助內(nèi)分泌治療中應(yīng)用卵巢抑制劑。對于年輕的（＜35歲）的乳腺癌患者，更推薦卵巢功能抑制加芳香化酶抑制劑。他莫昔芬或芳香化酶抑制劑加卵巢切除或卵巢抑制治療5年。③他莫昔芬治療期間，如果患者已經(jīng)絕經(jīng)，可以換用芳香化酶抑制劑。④絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，建議起始使用。⑤不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經(jīng)后患者，仍可選擇他莫昔芬。

（4）注意事項。

ⅰ患者應(yīng)在化療之前進(jìn)行激素水平的測定，判斷月經(jīng)狀態(tài)，絕經(jīng)定義見附件12。

ⅱ術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的治療期限為5年，延長內(nèi)分泌治療需要根據(jù)患者的具體情況個體化處理，需要結(jié)合腫瘤復(fù)發(fā)的高危因素和患者的意愿綜合決策；對于高危絕經(jīng)前患者，若在他莫昔芬治療滿5年后患者仍未絕經(jīng)，可以根據(jù)情況增加至10年，如果患者在治療過程中絕經(jīng)，可考慮延長芳香化酶抑制劑治療，直至完成10年的內(nèi)分泌治療。

ⅲ輔助內(nèi)分泌治療（促黃體素釋放激素激動劑除外）不建議與輔助化療同時使用，一般在化療之后使用，可以和放療及曲妥珠單抗治療同時使用。

ⅳER和PR陰性的患者，不推薦進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療。

ⅴ內(nèi)分泌治療中常見不良反應(yīng)的監(jiān)測和管理：①在應(yīng)用他莫昔芬過程中應(yīng)注意避孕，需要對子宮內(nèi)膜進(jìn)行超聲監(jiān)測，每6～12個月進(jìn)行1次婦科檢查。②對于應(yīng)用芳香化酶抑制劑患者應(yīng)監(jiān)測骨密度和補充鈣劑及維生素D。對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者可進(jìn)行正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。③患者在接受芳香化酶抑制劑治療期間應(yīng)監(jiān)測血脂，必要時應(yīng)給予血脂異?；颊呦鄳?yīng)的治療。對于在內(nèi)分泌治療中嚴(yán)重的不良反應(yīng)需要考慮停藥或者更換治療方案。

2.晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療

（1）首選內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥：①患者年齡＞35歲。②無病生存期＞2年（聯(lián)合部分靶向藥物時可適當(dāng)突破該界限）。③僅有骨和軟組織轉(zhuǎn)移。④無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。⑤ER和/或PR陽性。⑥受體不明或受體為陰性的患者，如臨床病程發(fā)展緩慢，也可以試用內(nèi)分泌治療。

（2）藥物選擇。

ⅰ絕經(jīng)后患者的內(nèi)分泌治療推薦：芳香化酶抑制劑包括非甾體類（阿那曲唑和來曲唑）、甾體類（依西美坦）、ER調(diào)變劑（他莫昔芬和托瑞米芬）、ER下調(diào)劑（氟維司群）、孕酮類藥物（甲地孕酮）、雄激素（氟甲睪酮）及大劑量雌激素（乙炔基雌二醇）。

ⅱ絕經(jīng)前患者內(nèi)分泌治療推薦：在卵巢功能抑制基礎(chǔ)上（主要是使用促黃體素釋放激素激動劑和手術(shù)去勢），可參照絕經(jīng)后乳腺癌處理。未行卵巢功能抑制的，可考慮ER調(diào)變劑（他莫昔芬和托瑞米芬）、孕酮類藥物（甲地孕酮）、雄激素（氟甲睪酮）及大劑量雌激素（乙炔基雌二醇）。

ⅲ絕經(jīng)前和絕經(jīng)后患者均可考慮在內(nèi)分泌治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合靶向治療（CDK4/6抑制劑、HDAC抑制劑等）。

（3）晚期乳腺癌一線內(nèi)分泌治療的選擇。

ⅰ芳香化酶抑制劑聯(lián)合CDK4/6抑制劑（哌柏西利、阿貝西利）是HR陽性/HER2陰性絕經(jīng)后（自然絕經(jīng)或手術(shù)去勢）或絕經(jīng)前但經(jīng)藥物去勢后乳腺癌患者一線內(nèi)分泌治療的優(yōu)先選擇。

ⅱ當(dāng)CDK4/6抑制劑不可及時，單藥內(nèi)分泌治療也是可行的；絕經(jīng)后（自然絕經(jīng)或手術(shù)去勢）患者可使用氟維司群、芳香化酶抑制劑（Aromatase Inhibitor，AI）、雌激素受體（Estrogen Receptor，ER）調(diào)變劑（他莫昔芬和托瑞米芬）；絕經(jīng)前患者可使用卵巢功能抑制（Ovarian Function Suppression，OFS）聯(lián)合氟維司群、OFS聯(lián)合AI、OFS聯(lián)合ER調(diào)變劑、單純ER調(diào)變劑。

ⅲ絕經(jīng)前患者在使用卵巢功能抑制劑后，可按照絕經(jīng)后模式處理。

（4）晚期乳腺癌二線內(nèi)分泌治療的選擇：一線內(nèi)分泌治療失敗后，非內(nèi)臟危象的患者仍然可以選擇二線內(nèi)分泌治療±靶向治療。不推薦重復(fù)使用輔助治療或一線治療已被證明耐藥的內(nèi)分泌藥物。

ⅰ對于尚未使用過CDK4/6抑制劑的患者：①氟維司群聯(lián)合CDK4/6抑制劑（哌柏西利、阿貝西利）是HR陽性/HER2陰性絕經(jīng)后（自然絕經(jīng)或手術(shù)去勢）或絕經(jīng)前但經(jīng)藥物去勢后乳腺癌患者二線內(nèi)分泌治療的優(yōu)先選擇。②甾體/非甾體芳香化酶抑制劑（±OFS）或他莫昔芬（±OFS）聯(lián)合CDK4/6抑制劑亦可選用。對于已經(jīng)使用過CDK4/6抑制劑的患者，目前并無充分證據(jù)支持CDK4/6抑制劑的跨線治療。

ⅱ當(dāng)以上聯(lián)合的小分子靶向藥物不可及時，單藥內(nèi)分泌治療也是可行的；絕經(jīng)后（自然絕經(jīng)或手術(shù)去勢）患者可使用氟維司群、AI、ER調(diào)變劑（他莫昔芬和托瑞米芬）；絕經(jīng)前患者可使用OFS聯(lián)合氟維司群、OFS聯(lián)合AI、OFS聯(lián)合ER調(diào)變劑、單純ER調(diào)變劑。

（3）注意事項：①連續(xù)兩線內(nèi)分泌治療后腫瘤進(jìn)展，通常提示內(nèi)分泌治療耐藥，應(yīng)該換用細(xì)胞毒藥物治療或進(jìn)入臨床試驗研究。②在內(nèi)分泌治療期間，應(yīng)每2～3個月評估1次療效，對達(dá)到治療有效或疾病穩(wěn)定患者應(yīng)繼續(xù)給予原內(nèi)分泌藥物維持治療，如腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展，應(yīng)根據(jù)病情決定更換其他機制的內(nèi)分泌治療藥物或改用化療等其他治療手段。

（六）靶向治療

目前，針對HER2陽性的乳腺癌患者可進(jìn)行靶向治療，國內(nèi)主要藥物是曲妥珠單抗、帕妥珠單抗、吡咯替尼、T-DM1、拉帕替尼等。

1.HER2陽性的定義

（1）HER2基因擴(kuò)增：免疫組化染色3+、FISH陽性或者色素原位雜交法（CISH）陽性。

（2）HER2免疫組化染色（2+）的患者，需進(jìn)一步行FISH或CISH檢測HER2基因是否擴(kuò)增。

⒉注意事項

（1）治療前必須獲得HER2陽性的病理學(xué)證據(jù)。（2）曲妥珠單克隆抗體6mg/kg（首劑8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首劑4mg/kg）每周方案。

（3）首次治療后觀察4～8個小時。

（4）一般不與阿霉素化療同期使用，但可以序貫使用。

（5）與非蒽環(huán)類化療、內(nèi)分泌治療及放射治療可同期應(yīng)用。

（6）曲妥珠單克隆抗體開始治療前應(yīng)檢測LVEF，使用期間每3個月監(jiān)測1次LVEF。治療中若出現(xiàn)LVEF＜45%或低于治療前16%以上，應(yīng)暫停治療，并跟蹤監(jiān)測LVEF動態(tài)變化，直至恢復(fù)到45%以上方可繼續(xù)用藥。若不恢復(fù)，或繼續(xù)惡化或出現(xiàn)心力衰竭癥狀則應(yīng)當(dāng)終止曲妥珠單抗治療。

3.術(shù)后輔助靶向治療

（1）適應(yīng)癥：①原發(fā)浸潤灶＞1cm（T1c及以上）的HER2陽性乳腺癌患者推薦使用曲妥珠單抗。②原發(fā)浸潤灶在0.6～1cm的HER2陽性淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者（T1bN0）及腫瘤更小、但腋窩淋巴結(jié)有微轉(zhuǎn)移的患者（pN1mi）可推薦使用曲妥珠單抗。③原發(fā)浸潤灶＜0.5cm（T1a）的HER2陽性淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者一般不推薦使用曲妥珠單抗，但伴有高危因素的患者，例如激素受體陰性、分級較高、Ki-67高等可以考慮使用。

（2）相對禁忌癥：①治療前LVEF＜40%。②患者拒絕術(shù)后輔助靶向治療。

（3）治療方案選擇：常用治療方案見附件13。①可選擇TCH（P）、AC-TH（P）方案，對于心臟安全要求較高的患者可選擇TCH、TC4H（此處C為CTX）和wPH治療方案；對于高危復(fù)發(fā)風(fēng)險患者（如淋巴結(jié)陽性）的患者，推薦曲妥珠單抗與帕妥珠單抗雙靶向治療聯(lián)合輔助化療，其中帕妥珠單抗，3周1次，劑量為420mg（首次劑量為840mg），共1年；如ER+，亦可考慮在曲妥珠單抗治療結(jié)束后，給予1年的奈拉替尼強化。②小腫瘤患者（腫瘤直徑≤1cm）可以選擇紫杉醇周療加曲妥珠單抗（wPH）方案治療。

（4）注意事項：①與蒽環(huán)類藥物同期應(yīng)用必須慎重，但可以在前、后階段序貫應(yīng)用。與非蒽環(huán)類藥物化療、內(nèi)分泌治療或放療都可同期應(yīng)用。②目前曲妥珠單克隆抗體輔助治療期限仍為1年。

4.術(shù)前新輔助靶向治療

HER2陽性乳腺癌對抗HER2靶向治療敏感性高，在這部分患者的新輔助治療方案中應(yīng)包含抗HER2靶向治療。

（1）新輔助靶向治療藥物的選擇與原則：①曲妥珠單抗、帕妥珠單抗雙靶向是目前新輔助靶向治療的首選治療策略。②對于HER2陽性的乳腺癌患者，符合新輔助適應(yīng)癥的，應(yīng)采用含蒽環(huán)聯(lián)合紫杉方案或非蒽環(huán)方案聯(lián)合曲妥珠單抗±帕妥珠單抗進(jìn)行新輔助治療。③在新輔助靶向治療中加入帕妥珠單抗可以進(jìn)一步提高病理完全緩解率，在HR陰性、淋巴結(jié)陽性的患者獲益更多。④有蒽環(huán)類藥物使用禁忌、高齡或其他心臟疾病隱患的患者可以使用不含蒽環(huán)方案如TCH（P）方案。

（2）注意事項：①新輔助治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測療效，按照RECIST或WHO標(biāo)準(zhǔn)評價原發(fā)灶和/或淋巴結(jié)的療效，應(yīng)用曲妥珠單抗治療期間進(jìn)展的患者在后續(xù)新輔助治療中可考慮保留曲妥珠單抗。②接受新輔助靶向治療的患者輔助階段應(yīng)補足輔助曲妥珠單抗±帕妥珠單抗治療至1年。③對未達(dá)到pCR的HER2陽性患者，優(yōu)先考慮采用T-DM1強化輔助治療的方式，也可采用繼續(xù)完成曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗共1年的方式。無論是否達(dá)到pCR，部分研究顯示特定人群奈拉替尼延長治療1年可進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。④單獨新輔助靶向治療或與內(nèi)分泌治療聯(lián)用尚缺乏足夠的證據(jù)，應(yīng)用應(yīng)限制于臨床研究。

5.晚期HER2陽性乳腺癌的靶向治療選擇

持續(xù)的抗HER2治療是HER2陽性晚期乳腺癌重要的治療原則，常用治療方案見附件14。

（1）HER2陽性晚期腫瘤的一線治療選擇。

ⅰ首選曲妥珠單抗、帕妥珠單抗雙靶向治療聯(lián)合紫杉類藥物。其他可選方案包括曲妥珠單抗單靶聯(lián)合紫杉類藥物，曲妥珠單抗也可聯(lián)合長春瑞濱、卡培他濱等其他化療藥物。

ⅱ對于未使用過曲妥珠單抗或符合曲妥珠單抗再使用條件（曲妥珠單抗輔助治療結(jié)束后超過1年以上復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的）的患者，應(yīng)首選以曲妥珠單抗±帕妥珠單抗為基礎(chǔ)的一線治療。而停用曲妥珠單抗至復(fù)發(fā)間隔時間≤6～12個月患者則建議選用二線抗HER2方案治療。

ⅲ對于HER2陽性/HR陽性的患者，如不適合化療或病情進(jìn)展緩慢者可以考慮抗HER2治療聯(lián)合內(nèi)分泌藥物作為一線治療選擇。

（2）經(jīng)曲妥珠單抗±帕妥珠單抗治療后疾病進(jìn)展的治療選擇。

ⅰ曲妥珠單抗治療病情進(jìn)展后，仍應(yīng)持續(xù)使用抗HER2靶向治療。

ⅱ當(dāng)一線治療后病情進(jìn)展時可選擇以下治療策略：①對于曲妥珠單抗±帕妥珠單抗治療失敗患者，單藥恩美曲妥珠單抗（trastuzumab emtansine，T-DM1）可延長無進(jìn)展生存時間和總生存時間。②吡咯替尼聯(lián)合卡培他濱較拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱可延長無進(jìn)展生存時間。③其他抗HER2靶向藥物：伊尼妥單抗聯(lián)合長春瑞濱等化療也可作為曲妥珠單抗非耐藥患者的抗HER2治療選擇之一。單純兩種靶向藥物的聯(lián)合（如拉帕替尼聯(lián)合曲妥珠單抗）也有證據(jù)改善OS。④曲妥珠單抗允許進(jìn)行跨線治療。⑤多線抗HER2治療失敗，無法獲得進(jìn)一步治療的，建議參加臨床研究。

（3）注意事項。①曲妥珠單抗、帕妥珠單抗：治療前LVEF＜50%。應(yīng)用前應(yīng)進(jìn)行心功能基線評估，對于心血管事件高危人群應(yīng)盡量避免使用。②同時進(jìn)行蒽環(huán)類藥物化療。應(yīng)盡量避免同時使用蒽環(huán)類等具有協(xié)同損害效應(yīng)的藥物。③治療過程中應(yīng)定期進(jìn)行心功能評估，若LVEF較基線下降≥15%或低于正常范圍且下降≥10%，應(yīng)暫?？笻ER2治療，于3～4周內(nèi)復(fù)查LVEF，再次評估是否能繼續(xù)抗HER2治療。④T-DM1：基線及用藥期間應(yīng)行血小板規(guī)范監(jiān)測，若出現(xiàn)血小板減少應(yīng)及時減量或停藥。出現(xiàn)2級及以上血小板減少時應(yīng)警惕發(fā)展為持續(xù)性血小板減少癥的可能，若常規(guī)升血小板治療效果不佳，應(yīng)及時請專科醫(yī)師會診并處理。⑤吡咯替尼：用藥前應(yīng)針對腹瀉等不良反應(yīng)及管理方案進(jìn)行患者教育，用藥期間應(yīng)對腹瀉進(jìn)行監(jiān)測和管理。

（七）中醫(yī)治療

中醫(yī)藥有助于減輕放療、化療、內(nèi)分泌治療的副作用和不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)患者免疫功能和體質(zhì)狀況，改善癌癥相關(guān)癥狀和生活質(zhì)量，可能延長生存期，可以作為乳腺癌治療的重要輔助手段。

內(nèi)傷情志、痰瘀互結(jié)、正氣虧虛是乳腺癌的主要病因、病機，疏肝解郁、化痰散瘀、調(diào)補氣血、滋補肝腎是相應(yīng)主要治法。在辨證論治法則基礎(chǔ)上，采用中藥湯劑治療是中醫(yī)治療的主要方式。此外，秉承中醫(yī)外科治療思想，以“陰證”“陽證”論治乳腺癌是臨床常用方法。小金丸和西黃丸是治療乳腺癌“陰證”“陽證”的代表性中成藥，臨床中得到廣泛應(yīng)用。在中醫(yī)師指導(dǎo)下正確使用中成藥，患者的安全性和耐受性均較好。

六、診療流程

（一）診斷流程

（二）治療流程

七、隨訪

（一）臨床體檢：最初2年每4～6個月1次，其后3年每6個月1次，5年后每年1次。

（二）乳腺超聲：每6個月1次。

（三）乳腺X線攝影：每年1次。

（四）X線胸片或胸部CT：每年1次。

（五）腹部超聲：每6個月1次，3年后改為每年1次。

（六）存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個以上等高危因素的患者，行基線骨顯像檢查，全身骨顯像每年1次，5年后可改為每2年1次。

（七）血常規(guī)、血液生化、乳腺癌標(biāo)志物的檢測每6個月1次，3年后每年1次。

（八）應(yīng)用他莫昔芬的患者每年進(jìn)行1次盆腔檢查。

附件：

1.乳腺影像學(xué)診斷報告基本指南

2.乳腺癌的組織學(xué)分型

3.乳腺浸潤性癌組織學(xué)分級

4.乳腺癌的pTNM分期（AJCC第8版）

5.乳腺癌病理報告內(nèi)容及基本格式

6.乳腺癌HER2/neu FISH檢測報告基本格式

7.保留乳房手術(shù)后美容效果評價標(biāo)準(zhǔn)

8.乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的評估

9.乳腺癌分子分型

10.常用的輔助化療方案

11.晚期乳腺癌常用化療方案

12.絕經(jīng)的定義

13.術(shù)后輔助靶向治療常用治療方案

14.晚期HER2陽性乳腺癌的靶向治療常用治療方案

15.乳腺癌診療指南（2022年版）編寫審定專家組