梁亞

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科，貴州 貴陽 550004)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一種常見疾病，其發(fā)病率不斷升高。OSAHS為睡眠過程中反復(fù)發(fā)生上氣道塌陷，導(dǎo)致間歇性低氧、高碳酸血癥以及睡眠片段化、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的打鼾、白天嗜睡、反應(yīng)遲鈍、判斷能力差等癥狀,長(zhǎng)期患有該疾病的患者可能引發(fā)高血壓、心肌梗死、腦血管意外甚至猝死[1-2]。臨床上主張對(duì)OSAHS盡早診斷和有效治療，外科治療主要是根據(jù)不同的阻塞平面進(jìn)行手術(shù)，目前應(yīng)用最多的是腭咽成形術(shù)，經(jīng)詳細(xì)評(píng)估后采用手術(shù)治療的患者，近期療效都比較滿意，但術(shù)后半年有部分患者癥狀有不同程度的反復(fù)，為鞏固和提高治療效果，我科針對(duì)OSAHS患者術(shù)后實(shí)施了咽腔與頦舌肌鍛煉，取得了良好的診治效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月—2020年6月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科診治的80例行腭咽成形術(shù)的OSAHS患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各40例。A組男32例，女8例，年齡為27～59歲，平均(47.51±7.65)歲；B組男31例，女9例，年齡為26～58歲，平均(45.13±7.54)歲。兩組的性別、年齡比較均無顯著差異(P>0.05)，研究具有可比性。本研究受檢者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南》[3]中OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為中、重度OSAHS；②年齡18～65歲；③阻塞平面在口咽部；④神志清醒，配合研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管疾??；②常規(guī)手術(shù)禁忌證；③氣道阻塞不在口咽平面；④急性扁桃體炎或急性上呼吸道感染發(fā)作后不滿2周；⑤瘢痕體質(zhì)；⑥重疊綜合征；⑦對(duì)發(fā)音有特殊要求者。

1.2 治療方法

A組實(shí)施改良懸雍垂腭咽成形術(shù)，經(jīng)鼻插管全麻，切除腭帆間隙內(nèi)脂肪、雙側(cè)扁桃體、腭舌弓、腭咽弓多余組織，將腭咽肌向外上懸吊縫合，無張力對(duì)位縫合黏膜，截短成形肥厚的懸雍垂，擴(kuò)大咽腔左右徑及前后徑。

B組在對(duì)照組手術(shù)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行咽腔與頦舌肌鍛煉，每天早、晚分別進(jìn)行10次張口伸舌練習(xí)，用拇指指腹對(duì)頦下區(qū)按摩1 min，再用拇指將頦向前上推移10次(每次持續(xù)5 s)，再進(jìn)行10次鼓腮動(dòng)作(每次持續(xù)5 s)，再捏鼻閉口鼓氣10次(每次持續(xù)5 s)，再閉口經(jīng)鼻深呼吸20次，連續(xù)鍛煉半年[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后半年，比較兩組的總有效率、睡眠呼吸暫停低通氣指標(biāo)、睡眠狀況指標(biāo)、生活質(zhì)量評(píng)分，具體評(píng)價(jià)方法[4]為：①療效分為治愈(呼吸暫停低通氣指數(shù)<5次/h)、顯效(呼吸暫停低通氣指數(shù)<20次/h且降低幅度≥50%)、有效(呼吸暫停低通氣指數(shù)降低幅度≥50%)但未降至20次/h以內(nèi)、無效(呼吸暫停低通氣指數(shù)降低幅度<50%)，總有效率=顯效率+有效率;②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)：由19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，其中18個(gè)條目組成7個(gè)因子，每個(gè)因子按0～3分等級(jí)計(jì)分，累計(jì)各因子成分得分為PSQI總分，總分范圍0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差;③生活質(zhì)量采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量評(píng)估簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)評(píng)估，量表分為生理、心理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系4個(gè)維度，單個(gè)維度0～100分，得分越高，生活質(zhì)量水平越高[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行分析處理，采用Wilcoxon檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者睡眠呼吸暫停低通氣指標(biāo)比較

兩組患者的夜間血氧飽和度、低通氣指數(shù)、呼吸暫停指數(shù)、呼吸暫停低通氣指數(shù)在治療后與治療前相比均顯著改善(P<0.05)；而治療后，B組的夜間血氧飽和度高于A組(P<0.05)，B組的低通氣指數(shù)、呼吸暫停指數(shù)、呼吸暫停低通氣指數(shù)均低于A組(P<0.05)。根據(jù)OSAHS療效分評(píng)價(jià)方法，B組的總有效率為92.50%，明顯高于A組75.00%(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者睡眠呼吸暫停低通氣指標(biāo)比較

2.2 兩組患者睡眠狀況指標(biāo)比較

兩組患者的實(shí)際睡眠時(shí)長(zhǎng)、PSQI評(píng)分在治療后與治療前相比均顯著改善(P<0.05)，而治療后，B組的實(shí)際睡眠時(shí)長(zhǎng)較A組更長(zhǎng)(P<0.05)，B組的PSQI評(píng)分較A組更低(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組患者睡眠狀況指標(biāo)比較

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分在治療后與治療前相比均顯著增高(P<0.05)，而治療后B組的生活質(zhì)量評(píng)分高于A組(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討論

OSAHS患者夜間反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停、低通氣，睡眠質(zhì)量嚴(yán)重下降，長(zhǎng)期受到病情影響，易發(fā)生心血管、內(nèi)分泌等多系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重威脅到患者的生命安全[6-7]，近年來，OSAHS發(fā)病率逐漸增高，也越來越受到人們關(guān)注。該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要是由于上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常所致，由于咽部缺乏足夠的骨性支架，咽部肌肉收縮及舒張功能很大程度決定咽腔的塑性程度，上氣道擴(kuò)張肌張力減弱或神經(jīng)反射功能異常都會(huì)導(dǎo)致上氣道塌陷、狹窄，從而導(dǎo)致或加重病情。肌肉及神經(jīng)病變是OSAHS發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，OSAHS病情程度與咽部肌肉病理形態(tài)變化有關(guān)，慢性間歇缺氧等病理損害可能進(jìn)一步加重肌肉病變，多數(shù)OSAHS患者的腭咽肌纖維表現(xiàn)為腫脹、Z線扭曲，肌纖維呈現(xiàn)多形性改變,甚至萎縮、變性、溶解等改變,肌張力不能有效維持，加重了氣管塌陷[8]。

中、重度OSAHS患者多數(shù)為多平面狹窄，腭咽平面常常是主要阻塞責(zé)任平面，以腭咽成形術(shù)為主的外科手術(shù)一直是中、重度OSAHS患者主要的治療手段，腭咽成形術(shù)可有效擴(kuò)寬患者咽腔，從而改善患者夜間呼吸功能，避免夜間睡眠狀態(tài)中出現(xiàn)呼吸暫停情況[9-10]。近年來，臨床上發(fā)現(xiàn)大部分患者術(shù)后能取得較好的療效，但在術(shù)后6個(gè)月后部分患者癥狀會(huì)有不同程度的反復(fù)，甚至發(fā)生了中樞性睡眠呼吸暫停。上氣道開放依賴于咽部黏膜中傳入、傳出神經(jīng)以及上氣道擴(kuò)張肌的神經(jīng)反射、調(diào)控，由于手術(shù)切除了部分咽部軟組織，同時(shí)就切斷了神經(jīng)反射弧，一方面低PaO2及高PaCO2對(duì)呼吸中樞的刺激作用減弱，另一方面咽部擴(kuò)張肌的激活也受到限制，咽部擴(kuò)張肌尤其是頦舌肌的代償活動(dòng)減弱，故容易發(fā)生中樞性或阻塞性睡眠呼吸暫停，在重度OSAHS患者尤其突出[11]。

以往研究顯示，上氣道擴(kuò)張肌(主要為頦舌肌)作為接受呼吸-神經(jīng)-肌肉調(diào)控輸出信號(hào)的效應(yīng)器，可通過增加肌肉活動(dòng)單元的數(shù)量直接對(duì)抗上氣道阻力，以維持上氣道通暢性[12]。對(duì)于中-重度OSAHS患者，反復(fù)發(fā)生低通氣和呼吸暫停可長(zhǎng)期影響頦舌肌肌肉的結(jié)構(gòu)和功能，OSAHS患者頦舌肌肌肉的長(zhǎng)期負(fù)荷性運(yùn)動(dòng)，使其肌纖維成分呈現(xiàn)Ⅱ型(快肌纖維)的增長(zhǎng)過度，這種肌纖維結(jié)構(gòu)的改變可能會(huì)導(dǎo)致肌肉易疲勞性增加[13]。上氣道的神經(jīng)肌肉損傷可導(dǎo)致肌肉收縮能力降低，同時(shí)影響上氣道的負(fù)壓反射擴(kuò)張能力，從而進(jìn)一步加重上氣道塌陷，形成惡性循環(huán)。因此，患者通過長(zhǎng)期鍛煉咽腔及頦舌肌，刺激舌下神經(jīng)的傳入，調(diào)節(jié)上氣道肌肉張力，使頦舌肌等上氣道擴(kuò)張肌易疲勞性降低，從而增強(qiáng)睡眠期上氣道擴(kuò)張肌的活性，提高咽壁的順應(yīng)性，促使氣道壁擴(kuò)張，改善患者夜間呼吸功能，預(yù)防OSAHS術(shù)后癥狀的反復(fù)。本研究中，B組的總有效率高于A組(P<0.05)，且在治療后，B組的夜間血氧飽和度高于A組(P<0.05)，B組的低通氣指數(shù)、呼吸暫停指數(shù)、呼吸暫停低通氣指數(shù)、PSQI評(píng)分均低于A組(P<0.05)，B組的生活質(zhì)量評(píng)分高于A組(P<0.05)，說明在腭咽成形術(shù)的基礎(chǔ)上對(duì)患者實(shí)施咽腔、頦舌肌鍛煉，可提高其遠(yuǎn)期療效，更好地改善其夜間睡眠呼吸狀況，減輕其睡眠障礙對(duì)其生活質(zhì)量的影響。

綜上所述，頦舌肌等上氣道擴(kuò)張肌疲勞與OSAHS的發(fā)生、發(fā)展及治療密切相關(guān)。在手術(shù)治療基礎(chǔ)上輔以咽腔與頦舌肌鍛煉的綜合療法對(duì)OSAHS患者可有效改善其睡眠狀況，減輕夜間反復(fù)低氧所導(dǎo)致的多系統(tǒng)疾病，使其生活質(zhì)量提升。但本研究存在一定局限性，進(jìn)一步研究可通過比較治療前后頦舌肌的活性及頦舌肌的病理變化，從而進(jìn)一步了解咽腔與頦舌肌鍛煉輔助治療OSAHS的機(jī)制。