高東，阿英，屈海燕

榆林市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 榆林 719000

阻塞性黃疸作為一種因肝內(nèi)或肝外膽管阻塞導(dǎo)致膽汁排出受阻而引起的黃疸，膽管結(jié)石、膽管腫瘤等均為其常見病因[1]。其中膽總管結(jié)石所致阻塞性黃疸在臨床中相對(duì)常見，手術(shù)為其常用治療方法，如經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(encoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)[2-3]，其創(chuàng)傷小、預(yù)后恢復(fù)快，臨床應(yīng)用廣泛。研究指出，阻塞性黃疸患者肝內(nèi)膽汁淤積可引起肝細(xì)胞損傷，而ERCP手術(shù)雖能有效解除阻塞性黃疸病因，但在肝功能恢復(fù)上存在局限性，如何促進(jìn)患者肝功能恢復(fù)至關(guān)重要。中醫(yī)將阻塞性黃疸歸于“黃疸”、“脅痛”等范圍，其病因病機(jī)為肝膽阻塞、濕熱寒邪，治療原則為疏、清、通。近幾年中醫(yī)藥在治療阻塞性黃疸的研究報(bào)道較為常見，取得療效較為理想[4-5]。本研究探究茵白利膽減黃湯聯(lián)合ERCP治療膽總管結(jié)石所致阻塞性黃疸的治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年1月榆林市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的112例膽總管結(jié)石所致阻塞性黃疸患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)膽總管結(jié)石所致的阻塞性黃疸；(2)擇期ERCP患者；(3)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(4)年齡＞18周歲，性別不限；(5)體質(zhì)量指數(shù)18～30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診ERCP患者；(2)合并糖尿病、心血管疾病或腎功能不全者；(3)合并急性膽管炎、腹水、肝性腦病等疾病者；(4)入組前1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用影響心功能的藥物者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組55例和觀察組57例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署研究知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s，例(%))

表1 兩組患者的一般資料比較(±s，例(%))

組別觀察組對(duì)照組t/χ2值P值例數(shù)57 55男32(56.14)30(54.55)女25(43.86)25(45.45)0.029 0.865年齡(歲)54.13±5.11 53.85±5.02 0.292 0.771結(jié)石直徑(cm)2.01±0.35 1.98±0.33 0.466 0.642 TΒIL(μmol/L)262.87±45.35 261.05±45.42 0.212 0.832 DΒIL(μmol/L)183.25±30.17 185.63±32.48 0.402 0.689 AST(U/L)301.45±50.38 297.62±49.96 0.404 0.687 ALT(U/L)316.28±51.17 314.19±50.85 0.217 0.829性別

1.2 治療方法對(duì)照組患者采取ERCP治療。具體方法：術(shù)前患者常規(guī)行8 h禁飲禁食后，進(jìn)行全身麻醉，行ERCP取石術(shù)。十二指腸鏡抵達(dá)十二指腸乳頭，從乳頭開口處將30%碘海醇緩慢注入膽總管行ERCP造影，觀察結(jié)石大小、數(shù)目、部位并評(píng)估是否能一次取石成功，若評(píng)估不能則留置鼻導(dǎo)管或膽管塑料支架以備行二次取石術(shù)，其中支架選擇以取石間隔的時(shí)間長短決定，鼻導(dǎo)管一般留置不超1個(gè)月。沿十二指腸乳頭12點(diǎn)鐘方向利用切開刀將乳頭切開，切口長度以結(jié)石大小(多發(fā)結(jié)石則根據(jù)其中最大結(jié)石)與十二指腸乳頭形態(tài)為依據(jù)，注意需不超過乳頭側(cè)隆起根部。采用網(wǎng)籃將直徑在1 cm以下的結(jié)石取出，同時(shí)對(duì)后球囊進(jìn)行仔細(xì)、徹底清掃；利用可碎石網(wǎng)籃將直徑在1 cm以上的結(jié)石取出；難以取出的結(jié)石利用機(jī)械碎石后再取出。術(shù)后常規(guī)行補(bǔ)液、抗感染等治療，飲食宜清淡。觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用茵白利膽減黃湯治療。組方：茵陳蒿40 g、白鮮皮20 g、虎杖10 g，以水煎煮，取汁200 mL，每日早晚各溫服100 mL，連用10 d。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)(檢測)方法(1)臨床療效：參照《中藥新藥證候及療效評(píng)價(jià)》[6]對(duì)患者的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。①痊愈：患者臨床體征及中醫(yī)癥狀完全或基本消失，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutrition risk screening，NRS)評(píng)分在1分以下；②顯效：患者臨床體征及中醫(yī)癥狀明顯改善，NRS評(píng)分為1分；③有效：患者臨床體征及中醫(yī)癥狀有所緩解，NRS評(píng)分為2分；④無效：患者臨床體征及中醫(yī)癥狀無改變甚至加重，NRS評(píng)分為3分[3]?？傆行蕿槿龜?shù)、顯效例數(shù)及有效例數(shù)占總病例數(shù)的比例。(2)癥狀改善時(shí)間：觀察并記錄兩組患者治療后的黃疸消退時(shí)間、腹痛改善時(shí)間、肛門排氣時(shí)間。(3)炎癥因子水平：在治療前、治療后(術(shù)后第10 d)患者清晨空腹時(shí)抽取5 mL靜脈血，采取酶聯(lián)免疫法檢測血清白介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、前列腺素E2(PGE2)的水平。(4)肝功能：在治療前、治療后(術(shù)后第10天)患者清晨空腹時(shí)抽取5 mL靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TΒIL)的水平。(5)并發(fā)癥：觀察并記錄兩組患者發(fā)生膽管損傷、切口感染、胰腺炎、高淀粉酶癥等并發(fā)癥的發(fā)生情況，

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較觀察組患者的治療總有效率為94.74%，明顯高于對(duì)照組的81.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.553，P=0.033＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療后的癥狀改善時(shí)間比較觀察組患者治療后的黃疸消退時(shí)間、腹痛改善時(shí)間、肛門排氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后的癥狀改善時(shí)間比較(d，±s)

表3 兩組患者治療后的癥狀改善時(shí)間比較(d，±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)57 55黃疸消退時(shí)間3.31±0.83 5.15±1.12 8.347 0.001腹痛改善時(shí)間1.41±0.13 2.79±0.28 28.272 0.001肛門排氣時(shí)間3.37±0.38 3.92±0.57 5.077 0.001

2.3 兩組患者的治療前后的炎癥因子水平比較兩組患者治療后的IL-6、CRP及PGE2水平較治療前明顯下降，且觀察組治療后的IL-6、CRP及PGE2水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較(±s)

表4 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)57 55治療前315.28±68.45 314.67±68.38 0.047 0.963治療后174.15±48.32a 243.52±50.17a 7.454 0.001治療前32.20±4.87 31.95±4.84 0.272 0.786治療后15.36±3.15a 22.47±3.52a 11.273 0.001治療前164.85±12.56 163.27±12.49 0.667 0.506治療后107.54±9.02a 129.36±10.58 11.760 0.001 IL-6(ng/L) CRP(mg/L) PGE2(pg/mL)a

2.4 兩組患者治療前后的肝功能比較兩組患者治療后的AST、ALT及TΒIL水平較治療前明顯下降，且觀察組患者治療后AST、ALT及TΒIL水平明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后的肝功能比較(±s)

表5 兩組患者治療前后的肝功能比較(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)57 55治療前301.45±50.38 297.62±49.96 0.404 0.687治療后100.12±11.03a 125.36±13.54a 10.834 0.001治療前316.28±51.17 314.19±50.85 0.217 0.829治療后108.64±11.15a 131.57±13.91a 9.643 0.001治療前262.87±45.35 261.05±45.42 0.212 0.832治療后44.38±12.16a 75.73±15.85a 11.769 0.001 AST(U/L) ALT(U/L) TΒIL(μmol/L)

2.5 兩組患者的不良反應(yīng)比較觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為10.53%，略低于對(duì)照組的21.82%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.646，P=0.104＞0.05)，見表6。

表6 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

近年來，由于人們飲食、生活習(xí)慣不斷改變，膽總管結(jié)石的發(fā)病率逐年增長，因膽總管結(jié)石導(dǎo)致的阻塞性黃疸的發(fā)病率也越來越高，嚴(yán)重影響危害患者的身體健康。目前，手術(shù)治療是臨床治療總管結(jié)石所致阻塞性黃疸的主要手段[7-8]，其療效顯著，能有效改善患者臨床癥狀，但單一應(yīng)用仍存在局限性，患者肝功能損害仍為治療難點(diǎn)。因此，非常有必要尋找更佳治療方案。在中醫(yī)學(xué)中，大部分學(xué)者將膽總管結(jié)導(dǎo)致阻塞性黃疸歸于“黃疸”、“腹痛”、“蛔厥”等范疇，認(rèn)為濕邪是致病之因，主要治療原則為化濕邪、利小便?；诖?，本研究在ERCP治療基礎(chǔ)上將茵白利膽減黃湯用于膽總管結(jié)石所致阻塞性黃疸的臨床治療，結(jié)果顯示總有效率分別為81.82%、94.74%，觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，試驗(yàn)組治療后黃疸消退時(shí)間、腹痛改善時(shí)間、肛門排氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組。說明茵白利膽減黃湯聯(lián)合ERCP較單一應(yīng)用ERCP治療能更有效改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)患者恢復(fù)。分析其中原因，ERCP為膽總管結(jié)石優(yōu)選術(shù)式，其創(chuàng)傷小，疏通膽道作用明顯，可有效清除膽總管結(jié)石，進(jìn)而有效改善阻塞性黃疸的臨床癥狀，促進(jìn)患者恢復(fù)。在一般情況較差及老年患者中亦可取得較好療效[9]。這與張勇等[10]報(bào)道結(jié)論相似，均提示ERCP可有效治療膽總管結(jié)石，改善阻塞性黃疸患者的臨床癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)。茵白利膽減黃湯方中茵陳蒿性微寒味苦，歸于肝、膽、脾、胃經(jīng)，具清熱利濕、利膽退黃之效。白蘚皮性寒味苦，歸于脾、胃經(jīng)，具清熱解毒、祛風(fēng)利濕之效?；⒄刃晕⒑段⒖?，歸于肝、膽、肺經(jīng)，具清熱利濕、退黃散瘀、解毒止痛之效。以上諸藥相互配伍，可共同發(fā)揮清熱活血、利濕排石、利膽減黃的功效，有效改善阻塞性黃疸的臨床癥狀，促進(jìn)患者恢復(fù)。這與黃建偉等[11]研究結(jié)果相似。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者治療后IL-6、CRP及PGE2水平較治療前明顯下降，且觀察組治療后IL-6、CRP及PGE2水平明顯低于對(duì)照組。兩組患者治療后AST、ALT及TΒIL水平較治療前明顯下降，其中觀察組治療后AST、ALT及TΒIL水平明顯低于對(duì)照組，說明茵白利膽減黃湯聯(lián)合ERCP可有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。分析其中原因，茵陳蒿中的茵陳酮等10多種成分的利膽作用顯著，可以加速膽汁排出及加強(qiáng)肝臟解毒功能，同時(shí)其還可保護(hù)肝臟，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，并發(fā)揮抗菌、免疫調(diào)節(jié)作用[12]；白蘚皮可以抑制炎癥反應(yīng)，其提取物具有收縮微血管作用，進(jìn)而達(dá)到止血目的[13]；虎杖中的大黃素等成分具有抗菌、抑菌作用，且其所含的葸醌類物質(zhì)可以改善肝受損組織的微循環(huán)，促使肝細(xì)胞再生，發(fā)揮護(hù)肝作用[14]。這與韓坤等[15]報(bào)道結(jié)果相似，均提示茵白利膽減黃湯聯(lián)合ERCP可有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善阻塞性黃疸患者的臨床癥狀，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，治療膽總管結(jié)石所致阻塞性黃疸療效顯著。

綜上所述，茵白利膽減黃湯聯(lián)合ERCP可有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善阻塞性黃疸患者的臨床癥狀，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，治療膽總管結(jié)石所致阻塞性黃疸療效顯著，且安全性較好。