劉莎莎，邵世蓉，鄧天芳，陳 敏，張邱平，李 政

ICU獲得性衰弱(ICU-acquired weakness，ICU-AW)是危重癥病人常見的獲得性神經(jīng)肌肉功能障礙，ICU病人發(fā)病率為25%～100%，嚴(yán)重影響預(yù)后生存狀況，增加死亡率[1]。重型顱腦損傷是由暴力直接或間接作用于頭部引起的嚴(yán)重顱腦組織損傷，具有病情危重、進展快、治療難度大的特點，病人需入住ICU接受治療[2-3]。關(guān)于重型顱腦損傷病人中ICU-AW患病情況及相關(guān)因素研究報道較少。多項研究指出，早期活動已成為ICU病人的一項重要治療項目，有助于改善病焦慮、抑郁情緒，降低ICU-AW發(fā)生率，促進疾病轉(zhuǎn)歸，改善預(yù)后[4-5]。ICU-AW是神經(jīng)肌肉功能紊亂導(dǎo)致的肌無力，癥狀表現(xiàn)為脫機困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減弱和肌萎縮等[6-7]，從而影響病人早期活動。本研究探討影響重型顱腦損傷病人ICU-AW的相關(guān)因素，并分析ICU-AW與早期活動障礙的相關(guān)性，旨在為重型顱腦損傷病人ICU-AW的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2020年10月我院收治的265例重型顱腦損傷病人，其中男179例，女86例；年齡18～78(49.86±13.56)歲；體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)18.9～28.2(23.98±1.70)kg/m2；損傷至治療時間2.3～7.1(4.78±1.15)h。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合重度顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；入院時格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評分≤8分[9]；首次發(fā)??；入院后經(jīng)保守或手術(shù)治療后直接轉(zhuǎn)入ICU；入住ICU后第7天GCS評分>12分，可配合進行肌力測定；病人家屬知曉本研究，已簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有ICU-AW患病史；年齡<18歲；受傷前有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、頭部手術(shù)史；伴有其他致死性損傷；血液系統(tǒng)疾病病人；入住ICU時間<7 d；入住ICU前已存在明確的神經(jīng)肌肉疾病。

1.3 方法

1.3.1 臨床資料 采用我院自制的《重度顱腦損傷病人臨床資料調(diào)查量表》，收集內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、BMI、吸煙史、飲酒史、損傷至治療時間、入院時GCS評分、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(Injury Severity Score，ISS)、血糖、收縮壓、動脈血氧飽和度(oxygen saturation，SaO2)、治療方法、并發(fā)癥(癲癇、休克、感染、外傷性腦梗死、顱內(nèi)再次出血、腦積水、二次手術(shù))、機械通氣時間、營養(yǎng)啟動時間、營養(yǎng)方式、是否應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑。飲酒定義：每日飲白酒≥110 mL或啤酒≥2瓶，每周飲酒≥1次；吸煙定義：每日抽煙≥1支，連續(xù)吸煙時間>6個月。GCS包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、肢體運動3個方面，總分3～15分，分?jǐn)?shù)越高提示意識狀態(tài)越好[10]。ISS包括頭頸部、面部、胸部、腹部、四肢、體表的創(chuàng)傷情況，評分1～75分，得分越高提示創(chuàng)傷越嚴(yán)重[11]。采集病人入院時外周靜脈血2 mL，采用OTA-400型全自動生化分析儀(購自沈陽萬泰醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司)檢測血糖水平，并采用MXMO-2012C型多參數(shù)監(jiān)護儀(購自廣州曼翔醫(yī)療器械有限公司)測定病人入院時收縮壓、SaO2。

1.3.2 治療方法 所有病人入院后均參照美國腦外傷基金會2016年制定的《嚴(yán)重創(chuàng)傷性顱腦損傷的管理指南(第4版)》[12]進行救治，病人病情穩(wěn)定后送入ICU。

1.3.3 ICU-AW診斷 于入住ICU后第7天評估，基于肌肉無力的表現(xiàn)，ICU-AW診斷主要依靠醫(yī)學(xué)研究理事會(Medical Research Council，MRC)肌力評分，評分內(nèi)容包括肩部收展、肘部屈伸、腕部屈伸、髖關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)屈伸6個部位的肌力分級，每個部位評分0～5分，左右兩側(cè)均進行評估，評分0～60分，0分為四肢癱瘓，60分為肌力正常，總分<48分診斷為ICU-AW[13]。

1.3.4 活動障礙程度 入住ICU后第7天評估，采用佩爾梅危重病人活動評分(Perme Intensive Care Unit Mobility Score，PERME)、ICU活動量表(ICU Mobility Scale，IMS)評分評估病人早期活動障礙程度，PERME包括遵醫(yī)囑運動、運動障礙、床上活動、床下活動4項內(nèi)容，得分0～27分，得分越低提示活動障礙程度越高[14]。IMS評分包括無自主活動(臥床)、床上坐起、床上活動等11個條目，評分0～10分，0分表示無自主活動，10分表示能獨立行走，得分越低提示活動障礙程度越高[15]。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計ICU-AW發(fā)生率；比較兩組臨床資料；分析重型顱腦損傷病人發(fā)生ICU-AW的影響因素；兩組早期PERME、IMS評分；分析ICU-AW病情程度(MRC肌力評分)與早期PERME、IMS評分的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 病人ICU-AW發(fā)生情況 共納入265例重型顱腦損傷病人，其中76例發(fā)生ICU-AW，189例未發(fā)生ICU-AW，ICU-AW發(fā)生率為28.68%(76/265)。

2.2 兩組臨床資料比較 將發(fā)生ICU-AW的病人作為研究組，未發(fā)生ICU-AW的病人作為對照組。兩組性別、婚姻狀況、BMI、吸煙史、飲酒史、并發(fā)癲癇、營養(yǎng)方式比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組年齡、損傷至治療時間、GCS評分、ISS、血糖、收縮壓、SaO2、治療方法、并發(fā)休克、感染、外傷性腦梗死、顱內(nèi)再次出血、腦積水、二次手術(shù)、機械通氣時間、營養(yǎng)啟動時間、應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.3 重型顱腦損傷病人發(fā)生ICU-AW的影響因素 建立非條件Logistic回歸模型，以重型顱腦損傷病人ICU-AW發(fā)生為因變量(未發(fā)生=0，發(fā)生=1)。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，初選年齡、損傷至治療時間、GCS評分、ISS、血糖、收縮壓、SaO2、治療方法、并發(fā)休克、感染、機械通氣時間、營養(yǎng)啟動時間、應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑為自變量?？紤]到陽性樣本量較少，將影響作用已知/臨床共識的年齡、損傷至治療時間、血糖、收縮壓、機械通氣時間、外傷性腦梗死、顱內(nèi)再次出血、腦積水、二次手術(shù)等指標(biāo)剔除，未納入回歸方程。將GCS評分、ISS有交互影響作用的指標(biāo)合并，僅選擇ISS。將連續(xù)性變量，參考兩組均值進行分層，轉(zhuǎn)化成二分類變量。ISS、SaO2、治療方法、并發(fā)休克、并發(fā)感染、營養(yǎng)啟動時間、應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑7個變量納入回歸方程，自變量賦值：ISS<23.25分=0，≥23.25分=1；SaO2<90.38%=0，≥90.38%=1；引入亞變量(手術(shù)治療=0，保守治療=1)；未并發(fā)休克=0，并發(fā)休克=1；未并發(fā)感染=0，并發(fā)感染=1；營養(yǎng)啟動時間<48 h=0，≥48 h=1；未應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑=0，應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑=1。結(jié)果顯示：ISS、治療方法、并發(fā)休克、并發(fā)感染、營養(yǎng)啟動時間、應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑均為重型顱腦損傷病人發(fā)生ICU-AW的獨立危險因素(P<0.05)，SaO2為獨立保護因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 重型顱腦損傷病人發(fā)生ICU-AW的Logistic回歸分析

2.4 兩組早期PERME、IMS評分比較 研究組早期PERME、IMS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。詳見表3。

表3 兩組早期PERME、IMS評分比較(±s) 單位：分

2.5 ICU-AW病情嚴(yán)重程度與早期活動障礙的相關(guān)性分析 研究組MRC肌力評分為28～46(39.25±3.37)分。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，MRC肌力評分與早期PERME、IMS評分均呈正相關(guān)(r值分別為0.645，0.519，P<0.05)。詳見圖1。

圖1 ICU-AW病情程度與早期活動障礙的相關(guān)性分析

3 討 論

ICU-AW是ICU病人常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，重型顱腦損傷是ICU病人的一種嚴(yán)重類型。本研究重型顱腦損傷病人ICU-AW發(fā)生率為28.68%，提示重型顱腦損傷病人有較高的ICU-AW發(fā)生率。

為進一步探討重型顱腦損傷病人發(fā)生ICU-AW的影響因素，本研究結(jié)果顯示：ISS、治療方法、并發(fā)休克、并發(fā)感染、營養(yǎng)啟動時間、應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑均為重型顱腦損傷病人發(fā)生ICU-AW的影響因素，SaO2為獨立保護因素。同時本研究結(jié)果顯示：發(fā)生與未發(fā)生ICU-AW病人的GCS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。考慮到GCS評分、ISS有交互影響作用，故僅將ISS納入多因素分析，ISS是反映病人創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)，評分越高提示病人創(chuàng)傷越嚴(yán)重，對神經(jīng)系統(tǒng)的損傷程度越大，越易引發(fā)ICU-AW。休克是多因素導(dǎo)致機體血容量突然下降，引發(fā)中樞神經(jīng)循環(huán)衰竭，腦灌注量減少，腦組織因營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣缺少，發(fā)生變性壞死[16]，因此，并發(fā)休克的重型顱腦損傷病人病情嚴(yán)重，對神經(jīng)功能的損傷更大，導(dǎo)致ICU-AW發(fā)生風(fēng)險增加。重型顱腦損傷的治療方法主要為手術(shù)治療和保守治療，與保守治療相比，手術(shù)治療具有迅速充分減壓的優(yōu)勢，可快速解除腦疝，有利于側(cè)裂等處靜脈回流，防止膨出腦組織的嵌頓，發(fā)揮保護神經(jīng)功能的作用，顯著降低ICU-AW發(fā)生風(fēng)險。重型顱腦損傷是一種嚴(yán)重的應(yīng)激源，產(chǎn)生劇烈炎癥應(yīng)激反應(yīng)，破壞機體免疫平衡，增加感染發(fā)生率，且手術(shù)治療可增加感染風(fēng)險，感染進一步刺激機體大量釋放炎性因子，加重對神經(jīng)系統(tǒng)的刺激和傷害[17]，從而增加ICU-AW發(fā)生風(fēng)險。

加強重型顱腦損傷病人的營養(yǎng)支持治療受到越來越多的關(guān)注，營養(yǎng)支持治療不僅可提供能量代謝，改善機體營養(yǎng)狀況，還可提高人體免疫力，改善胃腸道功能，降低感染發(fā)生風(fēng)險[18]。越早啟動營養(yǎng)支持治療，越能及早發(fā)揮輔助治療作用，從而改善病人機體狀況，降低ICU-AW發(fā)生風(fēng)險，因此，營養(yǎng)支持治療啟動時間越晚，重型顱腦損傷病人發(fā)生ICU-AW風(fēng)險越大。神經(jīng)肌肉阻滯劑是有效的肌肉松弛劑，主要應(yīng)用于外科手術(shù)期間，防止肌肉運動，應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑可導(dǎo)致肌纖維興奮性改變，抑制肌蛋白合成，從而引起肌力減退、萎縮，促進ICU-AW發(fā)生。張嫻等[19]研究顯示，女性ICU病人較男性更易發(fā)生ICU-AW，性別是ICU-AW的弱影響因素。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生ICU-AW的重型顱腦損傷病人性別比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示性別不是重型顱腦損傷病人發(fā)生ICU-AW的影響因素，與上述報道不一致。分析認(rèn)為造成差異的原因可能在于研究對象不同，本研究選取的病人均為重型顱腦損傷，病情嚴(yán)重，性別差異產(chǎn)生的影響相對較弱，從而不會對ICU-AW的發(fā)生帶來顯著影響。SaO2是評估肺氧合和血紅蛋白攜氧能力的指標(biāo)，主要反映呼吸循環(huán)功能，SaO2越高提示機體呼吸循環(huán)功能越好，有助于改善腦組織血供氧供，發(fā)揮保護神經(jīng)功能的作用[20]，因此，SaO2是重型顱腦損傷病人ICU-AW發(fā)生的獨立保護因素。

多項研究顯示，早期康復(fù)訓(xùn)練對促進重型顱腦損傷病人康復(fù)、改善預(yù)后有積極影響[21-22]。本研究結(jié)果顯示，ICU-AW病情程度與早期PERME、IMS評分呈正相關(guān)，提示發(fā)生ICU-AW可增加病人早期活動障礙，不利于早期康復(fù)訓(xùn)練的開展。因此，重型顱腦損傷病人早期應(yīng)加強ICU-AW預(yù)防，尤其是ICU-AW高危病人，以減少ICU-AW發(fā)生，降低其對病人早期活動的影響。

綜上所述，重型顱腦損傷病人ICU-AW發(fā)生的影響因素復(fù)雜多樣，應(yīng)選擇合理治療方法，加強早期營養(yǎng)及并發(fā)癥預(yù)防，盡量減少神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用，以預(yù)防ICU-AW發(fā)生，從而減輕其對病人早期活動障礙的影響，促進早期康復(fù)訓(xùn)練的開展。