王小康,趙若瑾,呂昀徽,岳廣新,劉尚雨,賀 婷,彭 鵬,孟 亮,李巨波,張寶杰,申 晨,崔永春,王 欣,

(1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院,國(guó)家心血管病中心,心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,心血管植入材料臨床前研究評(píng)價(jià)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心,北京 102800;2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院,國(guó)家心血管病中心,心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,心臟外科中心,北京 100037;3.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院,國(guó)家心血管病中心,心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,心律失常中心,北京 100037)

目前，中國(guó)心血管病患病率及死亡率處于上升階段［1］。心律失常是心血管外科手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，術(shù)中心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷是重要原因之一［2］。然而，傳統(tǒng)的心血管專業(yè)技術(shù)教學(xué)模式“理論-操作-考核”（theory-practice-test，TPT）是以臨床授課老師為主導(dǎo)的持續(xù)輸出方式，學(xué)生被動(dòng)輸入大量晦澀難懂的理論知識(shí)，且在基礎(chǔ)理論尚未牢固掌握的情況下直接進(jìn)行實(shí)踐操作，這導(dǎo)致學(xué)生對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)理論知識(shí)和臨床技能的掌握狀況均不理想［3］。因此，如何將被動(dòng)教育轉(zhuǎn)化為主動(dòng)、有針對(duì)性的教學(xué)，是臨床教學(xué)工作者不斷探索的熱點(diǎn)問(wèn)題［4］。

本研究擬探索一種完整的貫通式課程教學(xué)體系，即“理論授課-實(shí)體操作-五問(wèn)（5WHYs）分析-針對(duì)性強(qiáng)化訓(xùn)練-考核”（special technique intensive mode，STIM），實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)知識(shí)與實(shí)踐操作相結(jié)合的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)標(biāo)測(cè)技術(shù)動(dòng)物在體教學(xué)新模式，并對(duì)其教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選擇

本研究共募集中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心血管臨床專業(yè)在讀碩士研究生10人，其中男生6名，女生4名；年齡25～35歲，平均年齡為（29±2）歲，學(xué)員教育背景相近。隨機(jī)分入對(duì)照組（TPT組，n=5）和實(shí)驗(yàn)組（STIM組，n=5），其中TPT組男生3人、女生2人，STIM組男生3人、女生2人，分別按TPT和STIM教學(xué)模式對(duì)學(xué)生進(jìn)行心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖和標(biāo)測(cè)訓(xùn)練。

1.2 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

普通級(jí)雄性家豬2只，12月齡，體質(zhì)量為70～80 kg，購(gòu)自中科奧格生物科技有限公司［SCXK（川）2019-032］，動(dòng)物質(zhì)量合格證編號(hào)為511214800000006。本研究在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心［SYXK（京）2019-0041］完成。飼料購(gòu)自北京三元禾豐牧業(yè)有限公司。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方案獲得阜外醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理和使用委員會(huì)批準(zhǔn)［文號(hào)：0102-1-2-ZX（X）-26］。實(shí)驗(yàn)用豬術(shù)前采用氯胺酮（10 mg/kg）和速眠新（2 mg/kg）肌內(nèi)注射誘導(dǎo)麻醉，術(shù)中用2%異氟烷維持麻醉。全部操作完成后，使用丙泊酚（2.5 mg/kg）將實(shí)驗(yàn)用豬深度麻醉，然后經(jīng)靜脈注射15%氯化鉀溶液20 mL對(duì)實(shí)驗(yàn)用豬實(shí)施安樂(lè)死。

1.3 教學(xué)與考核

1.3.1 理論授課

采用小班授課方式，結(jié)合視頻模擬教學(xué)課件，主要內(nèi)容包括心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的組成、形態(tài)結(jié)構(gòu)、解剖定位、電傳導(dǎo)路徑、生理病理特點(diǎn)、心臟電生理標(biāo)測(cè)的原理和方法，心臟外科手術(shù)常見(jiàn)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受損部位等，使學(xué)生熟悉心臟解剖結(jié)構(gòu)，掌握心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖位置及電生理傳導(dǎo)路徑，為應(yīng)用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物活體構(gòu)建心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的三維電生理結(jié)構(gòu)解剖圖和電傳導(dǎo)圖奠定基礎(chǔ)。

1.3.2 實(shí)體操作

10名學(xué)生分成2組，即TPT組和STIM組，每組各5人。每組使用1頭實(shí)驗(yàn)用豬，均進(jìn)行以下實(shí)體操作內(nèi)容，即標(biāo)測(cè)儀器操作、標(biāo)測(cè)導(dǎo)管和起搏電極的置入路徑及方法、標(biāo)測(cè)特殊解剖部位的標(biāo)識(shí)、電解剖圖、電壓圖、電激動(dòng)圖、電傳導(dǎo)圖的構(gòu)建及解讀。帶教老師示范操作，全程輔導(dǎo)。

1.3.3 5-WHYs分析

回顧理論培訓(xùn)和實(shí)體操作中所學(xué)知識(shí)，對(duì)重要知識(shí)點(diǎn)以及操作方法進(jìn)行歸納。以問(wèn)卷的方式匯總培訓(xùn)中學(xué)生遇到的問(wèn)題，在示教老師指導(dǎo)下，首先識(shí)別問(wèn)題，說(shuō)明哪里存在問(wèn)題。然后，澄清問(wèn)題，匯總學(xué)生在實(shí)體操作中遇到的實(shí)際問(wèn)題是什么，討論應(yīng)該如何做。其次，分解問(wèn)題，將問(wèn)題分解為小的獨(dú)立的元素，例如：我還知道什么？還有其他子問(wèn)題嗎？再次，調(diào)查這個(gè)問(wèn)題為什么發(fā)生，從而建立一個(gè)通向根本問(wèn)題的原因-效果關(guān)系鏈。最后，思考采取什么樣的糾正措施能處理根本問(wèn)題，以防止再發(fā)生。

1.3.4 針對(duì)性強(qiáng)化訓(xùn)練

示教老師針對(duì)5-WHYs中的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)回答，夯實(shí)理論基礎(chǔ)。針對(duì)實(shí)體操作中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)制定強(qiáng)化訓(xùn)練計(jì)劃，對(duì)STIM組學(xué)生進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，提高實(shí)操技能。

1.3.5 考核

培訓(xùn)結(jié)束后，由2名高年資醫(yī)師對(duì)全程參與TPT和STIM模式培訓(xùn)的兩組學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)效果考核?？己藭r(shí)間為1 h，考核內(nèi)容與評(píng)分見(jiàn)表1。

表1 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)標(biāo)測(cè)技術(shù)培訓(xùn)效果考核表Table1 Assessment indicators for cardiac electrical conduction system mapping techniques during

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用GraphPad 8軟件統(tǒng)計(jì)分析上述考核數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以-x±s表示，并用單側(cè)t檢驗(yàn)方法分析兩組數(shù)據(jù)差異，計(jì)算P值，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受訓(xùn)人員情況

10名學(xué)生均完成全程培訓(xùn)及考核，培訓(xùn)流程如圖1所示。兩組教學(xué)時(shí)長(zhǎng)均為8學(xué)時(shí)。

圖1 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖和標(biāo)測(cè)技術(shù)教育模式流程圖Figure 1 Flowchart of the technical education model of cardiac electrical conduction system anatomy and mapping techniques

2.2 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的標(biāo)測(cè)技術(shù)培訓(xùn)內(nèi)容

示教老師首先示范標(biāo)測(cè)解讀心腔內(nèi)電極放置位置（圖2A），解讀腔內(nèi)心電圖譜（圖2B）；然后示教構(gòu)建心臟電生理解剖圖（圖2C）、電壓圖（圖2D）和電激動(dòng)圖（圖2E），并對(duì)其生理意義進(jìn)行解讀。學(xué)生通過(guò)動(dòng)物在體實(shí)踐，加深了對(duì)心臟電生理解剖系統(tǒng)理論知識(shí)的掌握，熟悉標(biāo)測(cè)技術(shù)要點(diǎn)。在5WHYs討論分析環(huán)節(jié)，學(xué)生提出的主要問(wèn)題是實(shí)驗(yàn)用豬在心血管解剖結(jié)構(gòu)和電生理特征方面與人體是否有差異。帶教老師利用標(biāo)測(cè)過(guò)程中心臟冠狀動(dòng)脈造影圖像，詳細(xì)解讀豬心臟的外形結(jié)構(gòu)和主要血管的發(fā)出位置與人十分相近，但是豬的奇靜脈直接匯入右心房，與人的奇靜脈先匯入上腔靜脈再匯入右心房有明顯的不同。此外，實(shí)驗(yàn)豬的心電圖QRS波肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF，胸前導(dǎo)聯(lián)V1-6P波為負(fù)向波；而在正常人群中，V1-2導(dǎo)聯(lián)中P波的波型可為正向、正負(fù)雙向，偶為負(fù)向，且V3-6導(dǎo)聯(lián)中P波的波形多為正向。這些差異可能與豬的非直立體位相關(guān)。以上這些解讀可加深學(xué)生對(duì)于心臟電生理機(jī)制的理解。

圖2 心臟腔內(nèi)心電圖檢測(cè)及Ensite三維標(biāo)測(cè)示教圖Figure 2 Intracardiac electrocardiogram detection and EnSite 3D mapping teaching diagram

2.3 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)標(biāo)測(cè)技術(shù)培訓(xùn)中的問(wèn)題分析

示教老師與學(xué)生總結(jié)和分析實(shí)踐過(guò)程中存在的問(wèn)題以及標(biāo)測(cè)失敗的原因，見(jiàn)表2。然后，針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)。最后對(duì)腔內(nèi)心電圖解讀和標(biāo)測(cè)儀的使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行理論和實(shí)踐的強(qiáng)化訓(xùn)練。

表2 心臟電生理標(biāo)測(cè)中存在的問(wèn)題及原因分析Table 2 Problem-and-reason analysis for cardiac mapping

2.4 考核

STIM組中，總成績(jī)優(yōu)秀3人（占60%），良好2人（占40%）。TPT組中總成績(jī)良好1人（占20%），中等3人（占40%），及格1人（占20%）。

STIM組構(gòu)建和解讀心電解剖圖得分為（2.0±0）分，TPT組得分為（1.4±0.5）分；STIM組構(gòu)建和解讀心電壓圖的得分為（2.6±0.5）分，TPT組得分為（2.0±0）分；STIM組構(gòu)建電激動(dòng)圖的準(zhǔn)確度（2.4±0.5）明顯高于TPT組（1.4±0.5），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果提示STIM培訓(xùn)模式后心血管專業(yè)研究生學(xué)習(xí)效果提升具有優(yōu)效性。

3 討論

STIM模式是一種以問(wèn)題為導(dǎo)向的新型教學(xué)模式，它是在TPT模式的基礎(chǔ)上增加了5WHYs分析和針對(duì)性強(qiáng)化訓(xùn)練兩個(gè)教學(xué)流程。此種模式打破了單向傳遞知識(shí)的壁壘［5］，將“翻轉(zhuǎn)課堂”的優(yōu)勢(shì)融入其中［6］，通過(guò)臨床學(xué)生與教師之間的充分討論答疑解惑，使其存在的問(wèn)題得到解決，出現(xiàn)的技術(shù)問(wèn)題得到強(qiáng)化練習(xí)。教師也可以據(jù)此個(gè)性化評(píng)估學(xué)生對(duì)知識(shí)和操作的掌握程度，從而達(dá)到因材施教，切實(shí)解決臨床技術(shù)學(xué)習(xí)時(shí)出現(xiàn)的疑難問(wèn)題，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。

3.1 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)標(biāo)測(cè)是心血管專業(yè)研究生必備的基本手術(shù)技術(shù)

由于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)分布廣泛且肉眼不可見(jiàn)，心臟外科手術(shù)中損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)較高。尤其是瓣膜替換術(shù)、房室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)矯治術(shù)中，傳導(dǎo)系統(tǒng)受損的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。所以正確且熟練掌握心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖知識(shí)對(duì)心血管專業(yè)學(xué)生尤為重要。隨著醫(yī)學(xué)研究生熟練掌握心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的相關(guān)知識(shí)的臨床需求增強(qiáng)，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)在心血管專業(yè)研究生教學(xué)中越來(lái)越受到重視。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)標(biāo)測(cè)是心血管手術(shù)中一項(xiàng)基本手術(shù)操作技術(shù)。熟練使用標(biāo)測(cè)儀、準(zhǔn)確連接管路、正確置入標(biāo)測(cè)導(dǎo)管和起搏電極、準(zhǔn)確識(shí)別雙電位和刺激電位、準(zhǔn)確分辨活體標(biāo)測(cè)時(shí)的A波及V波、正確構(gòu)建并解讀心臟電解剖圖和電壓圖、正確構(gòu)建電激動(dòng)圖等，除了需要對(duì)理論知識(shí)的熟練掌握，更需要無(wú)數(shù)次實(shí)踐操作練習(xí)總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)。將STIM培訓(xùn)模式運(yùn)用到研究生心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)標(biāo)測(cè)技術(shù)動(dòng)物在體教學(xué)中，為研究生提供積累經(jīng)驗(yàn)的機(jī)會(huì)，對(duì)提高心血管專業(yè)研究生教育質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的教育目標(biāo)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才具有重要意義［7］。

3.2 STIM訓(xùn)練模式對(duì)于提高研究生心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)標(biāo)測(cè)技術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)效應(yīng)

本研究采用小班理論授課和動(dòng)物在體實(shí)操訓(xùn)練，并在單位時(shí)間內(nèi)完成規(guī)定項(xiàng)目的效果評(píng)價(jià)?？己私Y(jié)果表明，STIM新教學(xué)模式與傳統(tǒng)的TPT教學(xué)模式相比，顯著增加了學(xué)生的動(dòng)手實(shí)踐機(jī)會(huì)，使學(xué)生在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)和電生理三維標(biāo)測(cè)操作的教學(xué)實(shí)踐中顯示出質(zhì)的飛躍。結(jié)果提示傳統(tǒng)TPT的教學(xué)模式已經(jīng)不能滿足臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生臨床實(shí)踐需要，STIM模式則大大提高了理論和實(shí)踐教學(xué)強(qiáng)度，是一種有效提高研究生臨床技能類課程教學(xué)質(zhì)量的方法。

3.3 STIM新培訓(xùn)模式的優(yōu)點(diǎn)

（1）充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性。STIM培訓(xùn)模式在傳統(tǒng)培訓(xùn)模式基礎(chǔ)上增加了總結(jié)分析和針對(duì)性強(qiáng)化訓(xùn)練環(huán)節(jié)，學(xué)生相互交流學(xué)習(xí)心得，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，積極主動(dòng)找出操作過(guò)程中存在的問(wèn)題，并由教師一對(duì)一指導(dǎo)進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，保證學(xué)生的每一項(xiàng)操作都規(guī)范，提高學(xué)生參與感。（2）學(xué)習(xí)效率高。STIM這種循序漸進(jìn)、問(wèn)題導(dǎo)向性、個(gè)性化訓(xùn)練的小班授課強(qiáng)化訓(xùn)練模式，有別于傳統(tǒng)灌輸式教育一輪學(xué)習(xí)過(guò)后直接考核的模式，是在一輪學(xué)習(xí)結(jié)束后，總結(jié)分析問(wèn)題，以問(wèn)題為導(dǎo)向再進(jìn)行一輪強(qiáng)化訓(xùn)練，及時(shí)查漏補(bǔ)缺，提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率。（3）有助于降低實(shí)驗(yàn)動(dòng)物在體操作過(guò)程中心律失常的發(fā)生率。心臟手術(shù)的任何一項(xiàng)操作都有可能損傷心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，導(dǎo)致心律失常。了解心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，學(xué)習(xí)并熟練掌握心臟電生理三維標(biāo)測(cè)技術(shù)是心外科醫(yī)生必備的基本技能。因此，心外科研究生接受標(biāo)測(cè)技術(shù)強(qiáng)化訓(xùn)練，可以提升操作熟練度，積累臨床經(jīng)驗(yàn)，有助于全面掌握手術(shù)技能。

3.4 STIM培訓(xùn)模式的局限和展望

本研究存在的不足包括：接受STIM心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖和電生理三維標(biāo)測(cè)培訓(xùn)和知識(shí)考核的學(xué)生數(shù)量不多，培訓(xùn)實(shí)施的時(shí)間不長(zhǎng)，學(xué)生鞏固知識(shí)的時(shí)間較短，考核表中項(xiàng)目有待細(xì)化和完善等。但上述數(shù)據(jù)以及分析結(jié)果可以初步說(shuō)明STIM是一個(gè)有助于心血管專業(yè)研究生提升個(gè)人心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖和三維電生理標(biāo)測(cè)能力的教學(xué)新模式。未來(lái)我們將繼續(xù)致力于探索能夠提升研究生教育教學(xué)質(zhì)量與效率的方法，例如開(kāi)發(fā)用于心臟電生理標(biāo)測(cè)用模擬教學(xué)用具，擴(kuò)大參與調(diào)查對(duì)象的數(shù)量，以本研究STIM教學(xué)模式探索為基礎(chǔ)，努力尋找特色鮮明、能夠有效提高臨床研究生教學(xué)質(zhì)量，并有利于規(guī)范化培養(yǎng)高素質(zhì)特色人才的教學(xué)新模式，從而提高我國(guó)心血管專業(yè)研究生教育質(zhì)量，使其順利轉(zhuǎn)入臨床。

［醫(yī)學(xué)倫理聲明Medical Ethics Statement］

本研究涉及的所有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均已通過(guò)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用與管理委員會(huì)審核批準(zhǔn)［No.0102-1-2-ZX（X）-26］。所有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)操作均在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心完成，符合國(guó)內(nèi)外實(shí)驗(yàn)動(dòng)物相關(guān)法律法規(guī)條例要求進(jìn)行。

All animal experiments involved in this study have been reviewed and approved by the Institutional Animal Care and Use Committees(IACUC)of Fuwai Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Peking Union Medical College[Approval Letter No.0102-1-2-ZX(X)-26].All operations were performed in the Animal Experimental Center of Fuwai Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences in accordance with the requirements of laws and regulations related to experimental animals,including the guidelines such asAnimal Management Regulations(01/03/2017),Laboratory Animal:Guideline for Ethical Review of Animal Welfare(GB/T 35892-2018),ARRIVE 2.0,IGP 2012 and IAVE 2010.

[作者貢獻(xiàn)Author Contribution]

王欣和崔永春提出研究思路；王小康、趙若瑾、呂昀徽、賀婷和岳廣新負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析和撰寫論文；劉尚雨、彭鵬、孟亮、李巨波、張寶杰和申晨負(fù)責(zé)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；崔永春審訂論文。

[利益聲明Declaration of Interest]

所有作者均聲明本文不存在利益沖突。