姜星原，邵志清，柴亞婷，劉媖楠，李 葉

吉林大學(xué)第一醫(yī)院放射線科，吉林 長春 130000

細(xì)支氣管腺瘤（bronchiolar adenoma，BA）是新近報道的發(fā)生于肺內(nèi)的罕見細(xì)支氣管良性腫瘤，2018年首次由Chang等［1］在肺纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀腫瘤（ciliated muconodular papillary tumor，CMPT）概念的基礎(chǔ)上拓展而來，與細(xì)支氣管的解剖上皮細(xì)胞成分相對應(yīng)。因與其他腫瘤性病變具有相似的臨床及影像學(xué)特征，BA常被誤診，且目前國內(nèi)外僅見病例報道，缺乏系統(tǒng)深入的研究與總結(jié)。有鑒于此，本研究基于27例BA患者特征為臨床及影像科醫(yī)師提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧并收集2019年7月—2021年8月吉林大學(xué)第一醫(yī)院收治的經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查確診的27例BA的臨床病理學(xué)資料及計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）資料，27例均行CT平掃檢查，15例并行CT增強(qiáng)檢查。對此進(jìn)行回顧性總結(jié)。

1.2 方法

采用美國GE公司的Revolution/750HD 64排、荷蘭Philips公司的iCT 64排/256層、德國Siemens公司的Cardiac 64排螺旋CT機(jī)進(jìn)行胸部CT平掃檢查。掃描范圍為肺尖到肺底，包括腋窩及兩側(cè)鎖骨上區(qū)。設(shè)備參數(shù)：管電壓120 kV，管電流自動調(diào)節(jié)（35～90 mA），視野為180 mm×180 mm，矩陣為512×512。薄層重建厚度為1.0～1.5 mm，重建算法為肺重建。注射對比劑后25、40 s采集動脈及靜脈增強(qiáng)CT掃描圖像

查閱病歷系統(tǒng)并記錄患者的年齡、性別、吸煙史和臨床癥狀等信息。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對定性資料采用n（%）表示；正態(tài)及近似正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)以±s描述，對存在極端值、嚴(yán)重偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)用M（IQR）描述。

2 結(jié) 果

2.1 BA的臨床特征

本組27例患者中，男性7例（25.9%），女性20例（74.1%），年齡31～79歲，平均（58.44±10.85）歲。有吸煙史3例（11.1%）。其中26例為單發(fā)，1例為單個肺葉多發(fā)（3枚）；10例（37.0%）患者合并肺部其他部位腫瘤，其中6例合并浸潤性腺癌，3例合并原位腺癌，1例合并肺小細(xì)胞癌（表1）。

表1 27例BA患者的臨床特征

續(xù)表

臨床表現(xiàn)：23例（85.2%）無明顯臨床癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)，2例為無明顯誘因胸痛，2例因咳嗽、咳痰就診。術(shù)前對其中11例患者進(jìn)行隨訪，隨訪中位時間為4個月，8例無明顯變化，3例體積較前略增大。術(shù)后隨訪1～14個月，所有患者均未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2.2 CT影像學(xué)表現(xiàn)

CT影像學(xué)表現(xiàn)如下（表2）。① 病變位置：27例患者均位于胸膜下區(qū)，其中大部分發(fā)生于下葉（77.8%），右肺下葉12例（44.4%），左肺下葉9例（33.3%），右肺中葉及上葉分別2例（7.4%），左肺舌葉及上葉分別1例（3.7%）。② 病變大?。涸诓±韺W(xué)與影像學(xué)上略有差異，病理學(xué)所見病變短徑為（0.71±0.42）cm，肺窗影像上為（0.89±0.43）cm（其中2例因體積較小CT并未見明確病灶，僅在切除其他肺部病灶時病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)）。③ 病變性質(zhì)：21例（77.8%）表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)影，7例為純磨玻璃結(jié)節(jié)（圖1）；13例為實(shí)性結(jié)節(jié)（圖2），其中3例表現(xiàn)為暈征（中央實(shí)性周圍磨玻璃影）（圖3），1例為混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)，另2例表現(xiàn)為斑片狀磨玻璃影，1例斑片狀高密度影；1例顯示為似肺癌的團(tuán)塊影（圖4）。④ 病變形態(tài)：22例為類圓形，其中7例并見毛刺及淺分葉，3例毛刺牽拉鄰近胸膜（圖4、5），余3例表現(xiàn)為不規(guī)則形；16例邊界尚清而9例邊緣模糊；另有6例內(nèi)含空泡影（圖6），1例存在空洞（圖4）。

圖1 典型病例1（患者，女性，59歲）CT圖像

圖2 典型病例2（患者，女性，64歲）CT圖像

圖3 典型病例3（患者，女性，55歲）CT圖像及病理學(xué)表現(xiàn)

圖4 典型病例5（患者，女性，63歲）CT圖像及病理學(xué)表現(xiàn)

圖5 典型病例6（患者，女性，57歲）CT圖像及病理學(xué)表現(xiàn)

圖6 典型病例4（患者，女性，60歲）CT圖像

表2 27例BA患者的CT特征

續(xù)表

對15例行增強(qiáng)CT檢查后，早期輕度強(qiáng)化者7例，明顯強(qiáng)化2例，漸進(jìn)性強(qiáng)化1例，余5例未見明顯強(qiáng)化，其中2例見血管進(jìn)入（圖7）。1例行后續(xù)正電子發(fā)射體層成像（positron emission tomography，PET）/CT檢查為高代謝。

圖7 典型病例7（患者，女性，68歲）CT圖像

對于觀察到的25例肺部CT影像，最終下結(jié)論為14例性質(zhì)待定，而4例誤診為炎性，7例誤診為肺癌（圖4）。

3 討 論

BA的組織學(xué)特點(diǎn)是由連續(xù)基底細(xì)胞層和溫和的腔面細(xì)胞層構(gòu)成的雙層細(xì)胞結(jié)構(gòu)，有或無基底細(xì)胞、纖毛細(xì)胞及黏液細(xì)胞等，界限清楚但無包膜，可分為近端型（proximal-type）和遠(yuǎn)端型（distal-type）［1］。BA患者多為中老年人，本組患者年齡31～79歲，中位年齡58歲，與既往文獻(xiàn)［2］報道大致相符，女性居多，少數(shù)患者有吸煙史。患者多無明顯臨床癥狀，多為體檢或治療其他病變時發(fā)現(xiàn)，偶爾表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛等。

目前關(guān)于BA的影像學(xué)報道少見，通常表現(xiàn)為外周肺組織的孤立性不規(guī)則結(jié)節(jié)影，本組患者也發(fā)現(xiàn)1例同肺葉多發(fā)患者；與支氣管無關(guān)，可呈實(shí)性、磨玻璃結(jié)節(jié)或混合磨玻璃結(jié)節(jié)，但以實(shí)性結(jié)節(jié)為主（66.7%）［3］，部分可見暈征（實(shí)性結(jié)節(jié)周圍圍繞環(huán)形磨玻璃影），主要與周圍炎癥細(xì)胞浸潤有關(guān)。病變位于肺遠(yuǎn)端即胸膜下區(qū)，但與既往研究［2］報道病變無肺葉選擇性不同，本組病變多發(fā)生于雙肺下葉，右肺下葉居多，可能與不同樣本選擇有關(guān)。病灶體積通常較小，短徑為2～15 mm，多表現(xiàn)為邊界清晰的類圓形腫塊，也可呈不規(guī)則或淺分葉狀，部分存在毛刺牽拉鄰近胸膜，但均為良性病變特征的細(xì)長毛刺。BA瘤體內(nèi)常見空泡征，有文獻(xiàn)［4］稱其為假性空洞征（pseudocavitation），即肺結(jié)節(jié)、腫塊或?qū)嵶儏^(qū)出現(xiàn)的橢圓形或圓形低密度區(qū)，代表了肺實(shí)質(zhì)剩余、正常或支氣管擴(kuò)張，筆者推測BA空泡的形成可能是由于部分患者因支氣管阻塞，周圍的肺泡腔擴(kuò)張所致，與組織學(xué)上形成充滿黏液的黏液湖［5］相對應(yīng)；有學(xué)者［5］認(rèn)為近端性BA由于黏液細(xì)胞豐富主要表現(xiàn)為內(nèi)含空泡的實(shí)性結(jié)節(jié)，而遠(yuǎn)端型則表現(xiàn)為含實(shí)性成分的磨玻璃結(jié)節(jié)。圖4空洞的出現(xiàn)則與病理學(xué)上灶狀細(xì)胞聚集伴淋巴濾泡生成有關(guān)。由于BA在組織學(xué)上瘤體多與細(xì)支氣管動脈相鄰，或被中型動脈穿插，故增強(qiáng)時有些病灶內(nèi)可見血管進(jìn)入，實(shí)性成分多呈輕度強(qiáng)化，與本文報道相仿。進(jìn)一步隨訪BA病灶體積可能會增大，但目前未見關(guān)于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的相關(guān)報道。

在肺CT影像基礎(chǔ)上，Sun等［3］首次發(fā)現(xiàn)CT紋理特征對BA、原位腺癌和微浸潤性腺癌具有良好的鑒別能力，可以測量人眼無法感知的腫瘤異質(zhì)性，填補(bǔ)了傳統(tǒng)影像學(xué)的空缺。

當(dāng)肺部存在孤立性且邊界清楚、體積較小的病灶時，應(yīng)考慮BA的可能性。BA的鑒別診斷主要有以下幾點(diǎn)。① 原位腺癌、微浸潤性腺癌：Cao等［4］研究結(jié)果表明，空泡征、邊緣不清、直徑小、形狀不規(guī)則是BA的預(yù)測因素，而腫瘤-肺界面清晰、邊緣平滑、最大直徑較大、圓形或橢圓形與原位腺癌和微浸潤性腺癌相關(guān)。這與我們的研究結(jié)果稍有出入，可能是由于該研究中只納入了磨玻璃結(jié)節(jié)，而BA中磨玻璃結(jié)節(jié)僅為少數(shù)［6］?？张菡骺梢宰鳛橐环N相對特異的征象更常見于BA［3］。② 炎性結(jié)節(jié)：邊緣多模糊，可能存在支氣管充氣征，周圍可伴有衛(wèi)星灶及胸膜尾征，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯或強(qiáng)化30 HU以上，而BA多為實(shí)性成分輕度強(qiáng)化。③ 周圍型肺癌：邊緣多為細(xì)短毛刺及深分葉，多為厚壁空洞，而BA也偶爾表現(xiàn)為粗長毛刺及淺分葉，極易誤診。

BA是一種良性或低度惡性的肺外周腫瘤。由于認(rèn)識不足，誤診率極高，且缺乏有效的長期隨訪依據(jù)；仍需要不斷積累病例資料總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，爭取在術(shù)前通過影像學(xué)檢查準(zhǔn)確地識別BA并輔助優(yōu)化治療計(jì)劃。