羅 冉，王麗君，汪登斌

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院放射科，上海 2000092

2020年全國新增乳腺癌41.6萬例，占女性新增惡性腫瘤的19.9%［1］。乳腺癌的早期診斷、早期治療對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。目前臨床廣泛應(yīng)用乳腺X線攝影進行乳腺癌篩查和診斷。但由于腺體重疊的遮蔽效應(yīng)，傳統(tǒng)全視野數(shù)字乳腺X線攝影（full-field digital mammography，F(xiàn)FDM）靈敏度不足。數(shù)字乳腺體層合成（digital breast tomosynthesis，DBT）通過球管小角度旋轉(zhuǎn)連續(xù)攝片后合成斷層圖像，是一種類三維成像，相較于傳統(tǒng)二維乳腺X線攝影，DBT可以提供深度信息，在一定程度上解決乳腺腺體重疊導(dǎo)致的遮蔽效應(yīng)，更清晰地顯示病灶邊緣特征、增加病灶可見性［2］，從而提高乳腺癌診斷準確度。

盡管DBT相比FFDM診斷效能明顯提高，但是DBT對乳腺癌假陰性診斷仍不少見。研究［3-5］顯示，DBT對乳腺癌的診斷靈敏度為88%～91%，約1/10的乳腺癌在DBT中漏診。目前未見研究總結(jié)DBT假陰性乳腺癌診斷的報道。因此，本研究系統(tǒng)性回顧了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院DBT假陰性乳腺癌患者，分析其臨床、影像學(xué)和病理學(xué)特征，以期降低DBT乳腺癌診斷的假陰性，最大可能地避免漏診。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧并分析2018年7月—2020年10月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院收治的乳腺癌患者的臨床、影像學(xué)和病理學(xué)資料。納入標(biāo)準：① 于本院經(jīng)乳腺活檢或手術(shù)后病理學(xué)檢查證實的乳腺癌患者；② 術(shù)前行雙側(cè)DBT檢查；③ 術(shù)前DBT診斷報告為乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）1、2或3類。排除標(biāo)準：① 有乳腺外傷、手術(shù)或放療病史；② 圖像質(zhì)量未達診斷要求。

期間共629例患者于本院經(jīng)乳腺活檢或手術(shù)后病理學(xué)檢查證實為乳腺癌，其中402例患者行DBT檢查，排除手術(shù)、外傷或放療病史者（20例）、DBT圖像質(zhì)量不佳者（4例）后，共378例患者。篩選其中符合DBT診斷為BI-RADS 1、2或3類者共31例患者（8.2%），包括1例雙側(cè)乳腺癌均漏診，30例單側(cè)病灶漏診。共計32個病灶納入研究。入組患者均為女性，年齡36～80歲，平均年齡（56.64±12.62）歲。

以上資料均由同一名放射科醫(yī)師獲取并核對。

1.2 成像設(shè)備和方法

采用美國Hologic公司的Selenia Dimensions System數(shù)字化乳腺X線攝影儀器對患者進行DBT檢查?；颊呷≌玖⑽唬贑OMBO模式下，分別進行雙乳頭尾（craniocaudal，CC）位和內(nèi)外斜（mediolateral oblique，MLO）位攝片，連續(xù)掃描，掃描角度為15°，15次曝光，采集時間小于5 s，曝光完成后得到FFDM和重建出與探測器平面平行的DBT圖像。

1.3 圖像分析

術(shù)前DBT報告由1名低年資醫(yī)師（乳腺影像學(xué)診斷經(jīng)驗1～3年）撰寫，由1名高年資醫(yī)師（乳腺影像學(xué)診斷經(jīng)驗8～12年）審核。所有診斷醫(yī)師均經(jīng)DBT培訓(xùn)。閱片和報告均參考2013年版美國放射學(xué)會（American College of Radiology，ACR）發(fā)布的BI-RADS乳腺X線攝影部分［6］和DBT增補章節(jié)［7］。

入組患者的DBT圖像由2名經(jīng)驗豐富的乳腺影像學(xué)亞專業(yè)醫(yī)師回顧并分析（乳腺影像學(xué)診斷經(jīng)驗分別為9、11年），遇到分歧時經(jīng)討論達成一致。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，若數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布則采用均數(shù)（標(biāo)準差）進行統(tǒng)計描述，否則采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）進行統(tǒng)計描述。

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床表現(xiàn)及病理學(xué)檢查結(jié)果

31例DBT假陰性乳腺癌患者中，有4例雙側(cè)乳腺癌，其中1例表現(xiàn)為左乳頭溢液、右乳無癥狀的雙側(cè)乳腺癌，雙側(cè)病灶DBT均漏診；其余3例雙側(cè)乳腺癌患者因?qū)?cè)乳房腫塊（后均確診為癌）就診，DBT漏診另一側(cè)癌灶。其余27例為單側(cè)乳腺癌，其中7例表現(xiàn)為乳頭溢液（血），17例表現(xiàn)為腫塊，3例無不適經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)。

32個病灶行術(shù)前乳腺超聲，無異常發(fā)現(xiàn)者9個，BI-RADS 3類病灶5個，BI-RADS 4A類及以上病灶18個，陽性率56.25%（18/32）；術(shù)前MRI診斷BI-RADS 4A類16個，BI-RADS 4B類5個，BI-RADS 4C類5個，BI-RADS 5類6個，陽性率100.00%（32/32）。

32個乳腺癌中，乳腺導(dǎo)管原位癌（ductal carcinomain situof the breast，DCIS）14個（43.75%），包括低級別6個，中級別7個，高級別1個；乳頭狀癌8個（25.00%），包括實性乳頭狀癌6個，包裹性乳頭狀癌1個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌伴浸潤1個；浸潤癌10個（31.25%），包括浸潤性癌非特殊類型8個，黏液癌2個。

病灶大小為0.1～5.0 c m，中位大小0.8（1.0）cm。其中不超過1 cm的病灶22個（68.75%）；2 cm及以上的病灶6個，包括4個DCIS和2個浸潤性癌。

2.2 DBT表現(xiàn)

對31例患者共32個病灶的術(shù)前乳腺X線攝影圖像（包括FFDM、DBT圖像）進行回顧性閱片，發(fā)現(xiàn)其乳腺腺體密度b型（乳腺內(nèi)散在纖維腺體密度）7例，c型（乳腺組織密度不均）21例，d型（乳腺組織極其致密）3例，腺體豐富者（c型、d型）占比77.42%（24/31）。

2個病灶位置過于貼近胸壁，乳腺X線攝影2個體位均未攝入；而術(shù)前超聲分別診斷為BIRADS 4B類和4C類；術(shù)前MRI均診斷為BI-RADS 5類（圖1）；病理學(xué)分別診斷為黏液癌和浸潤性癌非特殊類型。

圖1 典型病例1（患者，女性，62歲，右乳腫塊）FFDM及MRI圖像

6個病灶在術(shù)前DBT上有異常，均診斷為BIRADS 3類，包括2例結(jié)構(gòu)不對稱（病理學(xué)檢查結(jié)果均為實性乳頭狀癌），2例局灶不對稱（病理學(xué)檢查結(jié)果均為低級別DCIS），1例整體不對稱（病理學(xué)檢查結(jié)果為高級別DCIS），另有1例術(shù)前DBT診斷為結(jié)構(gòu)不對稱者，經(jīng)回顧性閱片判定為低密度邊緣毛刺腫塊（BI-RADS 4B類，病理學(xué)檢查結(jié)果為浸潤性癌非特殊類型，圖2）。術(shù)前超聲診斷為BI-RADS 1類1例，BI-RADS 3類2例，BI-RADS 4A類3例；術(shù)前MRI診斷為BIRADS 4A類2例，BI-RADS 4B類1例，BI-RADS 4C類1例，BI-RADS 5類2例。

圖2 典型病例2（患者，女性，59歲，右乳腫塊）乳腺X線攝影及MRI圖像

其余23例共24個病灶，回顧性閱片在FFDM和DBT圖像上均未發(fā)現(xiàn)異常，這些患者的乳腺腺體密度b型4例，c型16例，d型3例，腺體豐富者（c型、d型）占比82.61%（19/23）。術(shù)前超聲診斷為BI-RADS 1類9個，BI-RADS 2類1個，BIRADS 3類4個，BI-RADS 4A類5個，BI-RADS 4B類4個，BI-RADS 4C類1個；術(shù)前MRI診斷為BI-RADS 4A類14個，BI-RADS 4B類4個，BIRADS 4C類4個，BI-RADS 5類2個；病理學(xué)類型包括DCIS 11個（低級別4個，中級別7個），乳頭狀癌6個（實性乳頭狀癌4個，包裹性乳頭狀癌1個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌伴浸潤1個），浸潤性癌7個（浸潤性癌非特殊類型6個，黏液癌1個）。

3 討 論

DBT相較FFDM對乳腺癌的診斷靈敏度、特異度均顯著提高［8-11］，這一結(jié)果在致密性和非致密性乳腺中均成立。DBT對病灶的邊緣、大小評估明顯更優(yōu)［2，12］，DBT能夠幫助檢出更小的、惡性程度較低的浸潤性乳腺癌［13］。

盡管DBT相對FFDM診斷靈敏度顯著增高，但是漏診仍然無法完全避免，本研究中DBT對乳腺癌的假陰性率為8.2%，與既往研究相符［2-5］。Korhonen等［2］報道CC位、MLO位未攝入病灶的概率分別為6.59%和4.56%，當(dāng)病灶位于乳腺內(nèi)側(cè)且緊貼胸壁時，存在病灶未被包括在攝片范圍內(nèi)的可能性。DBT通過斷層攝影的成像方式減少腺體重疊導(dǎo)致的遮蔽效應(yīng)，病灶的可見性仍然依賴于病灶與周圍乳腺腺體背景的對比、且與病灶類型相關(guān)，對于不伴鈣化和結(jié)構(gòu)扭曲的的病灶，當(dāng)周圍腺體豐富時、病灶難以清晰顯示［14］。本研究中DBT假陰性的乳腺癌無伴可疑鈣化。對于腫塊型病灶，DBT能更清晰地呈現(xiàn)病灶邊緣特征、提高乳腺癌的可見性［15］；而對于非腫塊病灶，由于病灶與周圍腺體間缺乏明確分界，可能造成假陰性結(jié)果［8，16］。乳腺癌的病理學(xué)類型也與DBT檢查假陰性結(jié)果有關(guān)，乳頭狀癌僅占乳腺癌的1%，在本研究中DBT假陰性乳腺癌中乳頭狀癌比例高達25%，可能與乳頭狀癌在乳腺X線攝影上難以顯示、缺乏特點有關(guān)［17，18］。DBT假陰性結(jié)果還與乳腺X線攝影診斷習(xí)慣有關(guān)，一般認為僅在1個體位可見的病灶陽性預(yù)測值不高、假陽性可能性較大，本研究中包含3例DBT表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)不對稱，診斷為BI-RADS 3類的乳腺癌，然而并非所有乳腺癌都在2個體位均顯示，約7%的乳腺癌僅在1個體位可見，其中大部分僅在CC位可見，小部分僅在MLO位可見［19］。

DBT假陰性乳腺癌聯(lián)合應(yīng)用超聲、MRI檢查有助于減少漏診，本研究中超聲陽性率56.25%、MRI陽性率100.00%，與相關(guān)研究［16，20］結(jié)果相符。尤其對于乳腺癌高風(fēng)險人群，當(dāng)DBT結(jié)果陰性時可以考慮聯(lián)合MRI檢查［21］。

本研究不足之處：① 本研究僅納入取得病理學(xué)檢查結(jié)果的乳腺癌患者，可能存在選擇性偏倚；② 本研究納入的樣本數(shù)有限，且DBT檢查均采用同一臺設(shè)備及同一種攝片模式，本研究的結(jié)果是否可外推至其他設(shè)備或模式尚待臨床驗證。

綜上所述，DBT有一定的乳腺癌漏診率，乳腺癌病灶小、乳腺腺體豐富、病灶僅在1個體位可見等可能是漏診的原因，聯(lián)合超聲、MRI檢查有助于減少漏診。