房昌運(yùn)，張尊磊，陳雪英，張韶輝，楊國良，高榮華，郭瑩，張淑芳，戴雯，劉立新，高立建，陳安勇

經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈造影在降低局部出血等血管并發(fā)癥和降低死亡率等方面均明顯優(yōu)于經(jīng)股動(dòng)脈路徑（TFA），且能夠提高患者的舒適性，患者可早期活動(dòng)，因而成為冠狀動(dòng)脈介入治療的主要路徑[1-6]。然而，橈動(dòng)脈閉塞仍然是冠狀動(dòng)脈造影最常見的局部血管并發(fā)癥，發(fā)病率0.8%～30%[2,4-7]。橈動(dòng)脈閉塞限制了應(yīng)用該動(dòng)脈進(jìn)行介入手術(shù)、血液透析動(dòng)靜脈瘺和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)[4,8]。解決這一問題的方法之一就是在解剖鼻煙壺或手背處的遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑（dTRA）行冠狀動(dòng)脈造影。dTRA 的可行性和安全性已被證實(shí)[8-9]，而且dTRA 血管并發(fā)癥（包括橈動(dòng)脈閉塞）更少，止血時(shí)間更短，提高了患者舒適度，降低了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，此外有助于操作者擺放舒適的操作體位，以便在距離放射源更安全的地方進(jìn)行操作[1,3,8-11]。有關(guān)5F 穿刺鞘管行冠狀動(dòng)脈造影后的穿刺點(diǎn)止血壓迫時(shí)間少有報(bào)道。我們?cè)芯拷?jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈6F 薄壁鞘管行冠狀動(dòng)脈造影的隨機(jī)對(duì)照研究，研究發(fā)現(xiàn)，用6F 薄壁鞘管經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影，術(shù)后繃帶壓迫3 h 是安全的，縮短壓迫時(shí)間大大提高了患者舒適度[12]。本研究通過與6F 薄壁鞘管比較，分析評(píng)估經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈應(yīng)用5F 薄壁鞘管行冠狀動(dòng)脈造影后壓迫2 h 止血的的出血并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2022年1月至2022年3月在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院擬診斷為冠心病的患者，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈應(yīng)用5F 薄壁鞘管成功行冠狀動(dòng)脈造影明確冠狀動(dòng)脈病變情況的患者共96例，為5F 薄壁鞘管組；選擇經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入徑行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)[12]中應(yīng)用6F 薄壁鞘管行冠狀動(dòng)脈造影后壓迫止血2 h 的96 例患者作為對(duì)照，即6F 薄壁鞘管組。收集病例臨床基線資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)、動(dòng)脈穿刺時(shí)間、手術(shù)操作總時(shí)間、術(shù)中收縮壓和舒張壓等。基本實(shí)驗(yàn)室檢查包括血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Allen 試驗(yàn)陽性；（2）無橈動(dòng)脈及肱動(dòng)脈過度迂曲病史；（3）遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及；（4）無凝血功能障礙；（5）術(shù)中均使用5F薄壁鞘管完成冠狀動(dòng)脈造影。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Allen試驗(yàn)陰性；（2）橈動(dòng)脈有嚴(yán)重迂曲、畸形或閉塞；（3）嚴(yán)重肝腎功能不全；（4）凝血功能異常；（5）遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)。退出標(biāo)準(zhǔn)：（1）穿刺失?。唬?）其他原因?qū)е陆K止研究。本研究已通過濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)科學(xué)研究倫理委員會(huì)審批（編號(hào)：2020C025），所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)過程

患者的冠狀動(dòng)脈造影均由具有3年以上介入經(jīng)驗(yàn)的心血管內(nèi)科醫(yī)師完成。常規(guī)消毒患者的前臂、手背和手掌，選擇遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈區(qū)橈動(dòng)脈搏動(dòng)較為明顯處作為穿刺點(diǎn)（鼻煙壺區(qū)或合谷穴區(qū)）。使用2%利多卡因2～3 ml 局部浸潤(rùn)麻醉，常規(guī)應(yīng)用套管針（Braidin 血管鞘，規(guī)格22G，湖南埃普特醫(yī)療器械有限公司）穿刺，統(tǒng)一應(yīng)用5F 薄壁鞘管（Braidin 血管鞘，湖南埃普特醫(yī)療器械有限公司）送入Angiopointer 造影導(dǎo)管（湖南埃普特醫(yī)療器械有限公司）完成冠狀動(dòng)脈造影，拔除動(dòng)脈鞘管，術(shù)后應(yīng)用紗布自粘型彈力繃帶（蘇州美迪斯醫(yī)療運(yùn)動(dòng)用品有限公司）進(jìn)行常規(guī)穿刺點(diǎn)壓迫止血，包扎固定?？噹О椒ǎ嚎噹Ч怖p繞5～7圈，力量適中，其中第3 或第4 圈纏繞虎口1 圈?？噹О瓿珊笫种笁浩却┐滩课? min。2 h 后拆除繃帶。

1.3 干預(yù)措施與觀察指標(biāo)

術(shù)后繃帶壓迫2 h 后拆除繃帶，觀察出血情況，根據(jù)是否出血決定是否再次包扎，并觀察并發(fā)癥等相關(guān)情況。出血判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）拆除繃帶后，在消毒前、中、后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)涌血、噴血、迅速形成血腫；（2）消毒后應(yīng)用無菌敷貼（大小4 cm×6 cm）覆蓋穿刺點(diǎn)，患者自行按壓穿刺點(diǎn)5 min 后仍有出血，需再次繃帶加壓包扎。未出血判定標(biāo)準(zhǔn)：拆除包扎繃帶，消毒后更換無菌敷貼，患者自行按壓穿刺點(diǎn)5 min 再出血，無需再用繃帶加壓包扎[13]。

并發(fā)癥：觀察橈動(dòng)脈急性閉塞和術(shù)后24 h 橈動(dòng)脈閉塞（觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)）及局部并發(fā)癥出血、血腫、發(fā)紺、瘀斑、張力水皰以及感染、全身迷走神經(jīng)反射等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以比例（%）表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況及手術(shù)情況比較（表1）

表1 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入徑行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)各組患者一般情況及手術(shù)情況比較（）

表1 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入徑行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)各組患者一般情況及手術(shù)情況比較（）

注：APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。1 mmHg=0.133 kPa

兩組經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺均在5 min 內(nèi)可完成，冠狀動(dòng)脈造影操作時(shí)間約10 min，術(shù)中血壓控制在130～140/70～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。兩 組穿刺時(shí)間及手術(shù)操作總時(shí)間和術(shù)中收縮壓/舒張壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。兩組間血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、APTT 及肝功能指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.2 術(shù)后兩組穿刺相關(guān)并發(fā)癥比較

5F 薄壁鞘管組的術(shù)后穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率明顯低于6F 薄壁鞘管組（3.1% vs.16.7%，P=0.002），兩組間局部血腫（2.1% vs.0%）、發(fā)紺（6.2% vs.7.3%）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。兩組均沒有發(fā)生瘀斑、張力水皰、全身迷走神經(jīng)反射、感染、因橈動(dòng)脈痙攣致鞘管撤出困難現(xiàn)象。兩組術(shù)后2 h 和24 h均無橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生。

3 討論

本研究主要探討經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈應(yīng)用5F 薄壁鞘管行冠狀動(dòng)脈造影后壓迫2 h 的出血并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺應(yīng)用5F 薄壁鞘管行單純冠狀動(dòng)脈造影后穿刺點(diǎn)壓迫2 h 解除繃帶后出血發(fā)生率為3.1%，并且無嚴(yán)重并發(fā)癥，所以經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈應(yīng)用5F 薄壁鞘管行冠狀動(dòng)脈造影后彈力繃帶壓迫2 h 后解除繃帶是可行的、安全的。

遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈之所以容易止血，與血管所在部位較遠(yuǎn)及其獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)系。肱動(dòng)脈分為尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈，為手部提供雙血管供應(yīng)。橈動(dòng)脈的第一大支是掌淺支，與尺動(dòng)脈形成掌淺弓。掌淺支的遠(yuǎn)端稱為橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端。橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端產(chǎn)生腕背支，與骨間總動(dòng)脈形成腕背弓。橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端在第二掌骨底部的手掌側(cè)下降，與尺動(dòng)脈形成掌深弓。橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端位于解剖鼻煙壺下方，鼻煙壺是伸肌支持帶、拇短伸肌和拇長(zhǎng)伸肌包圍的三角區(qū)。解剖鼻煙壺周圍有軟組織，其骨性基底由舟狀骨和斜方骨組成，易于壓迫止血[1,11,13]。

相關(guān)研究報(bào)道，經(jīng)傳統(tǒng)橈動(dòng)脈穿刺壓迫時(shí)間為8 h 左右[14]，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)后壓迫時(shí)間為2～3 h[10,13,15]。我們前期研究經(jīng)6F薄壁鞘管穿刺經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈造影，術(shù)后壓迫止血3 h 解除繃帶可行，4 例（4.2%）出血，1 例（1.0%）血腫，7 例（7.3%）發(fā)紺，未出現(xiàn)瘀斑、全身迷走神經(jīng)反射、感染等情況[12]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈應(yīng)用5F 薄壁鞘管行冠狀動(dòng)脈造影后2 h 和24 h 均無橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生，為日后需要再次行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的患者保留了一條路徑。術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間進(jìn)一步減少，進(jìn)一步減輕了患者的痛苦，為將來冠狀動(dòng)脈介入日間手術(shù)的開展提供了數(shù)據(jù)支持。

本研究存在以下局限性：（1）本研究為單中心研究，樣本量較??；（2）只在術(shù)后加壓包扎完畢、出院前對(duì)患者橈動(dòng)脈的搏動(dòng)進(jìn)行了觸摸評(píng)估，未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，未應(yīng)用超聲評(píng)估；（3）選擇既往隨機(jī)對(duì)照研究中應(yīng)用6F 薄壁鞘管行冠狀動(dòng)脈造影后壓迫止血2 h的96 例患者作為對(duì)照組，未選用同一時(shí)期的患者；（4）針對(duì)患者的主觀感受、大拇指的麻木情況進(jìn)行評(píng)估未進(jìn)行量化。（5）未比較5F 薄壁鞘管更換6F 或7F 鞘增加的費(fèi)用情況。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突