湯小峰

（如皋市人民醫(yī)院內(nèi)科，江蘇如皋 226500）

糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥，可造成患肢缺血和足部潰瘍，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢，因此，對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行早期干預(yù)治療至關(guān)重要，目的是促進(jìn)潰瘍愈合，防治繼發(fā)性感染，避免截肢等嚴(yán)重后果[1]。炎癥反應(yīng)和足部血管病變是糖尿病足的重要病理機(jī)制，對(duì)于糖尿病足患者，可通過(guò)負(fù)壓封閉引流保持創(chuàng)面內(nèi)封閉環(huán)境，使局部血流改善、加快創(chuàng)面愈合[2]。負(fù)壓封閉引流是糖尿病足的重要療法，其效果已獲得臨床一致認(rèn)可[3]。骨水泥是臨床重要內(nèi)植入材料，目前第3代骨水泥技術(shù)已應(yīng)用于臨床[4]，抗生素骨水泥干預(yù)是將抗生素加入骨水泥中，進(jìn)而持續(xù)釋放以發(fā)揮抗菌作用，既往已有報(bào)道將抗生素骨水泥用于治療糖尿病足患者[5]。近年來(lái)，如皋市人民醫(yī)院將負(fù)壓封閉引流與抗生素骨水泥聯(lián)合用于糖尿病足患者，獲得一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2022年1月如皋市人民醫(yī)院收治的52例糖尿病足患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)治療方法的不同將其分為觀察組（28 例，行負(fù)壓封閉引流聯(lián)合抗生素骨水泥干預(yù)）和對(duì)照組（24 例，行負(fù)壓封閉引流治療）。觀察組患者中男性19例，女性9例；年齡42～68歲，平均年齡（56.83±10.09）歲；病程4～22個(gè)月，平均病程（13.86±4.52）個(gè)月；創(chuàng)面面積16～43 cm2，平均創(chuàng)面面積（32.71±8.06）cm2；Wagner分級(jí)[6]：2級(jí)13例，3級(jí)15例。對(duì)照組患者中男性14例，女性10例；年齡45～70歲，平均年齡（55.94±12.02）歲；病程4～23個(gè)月，平均病程（14.01±3.87）個(gè)月；創(chuàng)面面積15～44 cm2，平均創(chuàng)面面積（33.3±8.15）cm2；Wagner分級(jí)：2級(jí)10例，3級(jí)14例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性，本研究經(jīng)如皋市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《糖尿病足診治指南》[7]中糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非糖尿病足而至的足部感染或足部潰瘍者；②重要器臟功能不全；③凝血功能障礙或有血液系統(tǒng)疾病者；④合并惡性腫瘤或有下肢靜脈血栓病史者；⑤精神或意識(shí)障礙者。

1.2 治療方法 兩組患者均接受負(fù)壓封閉引流干預(yù)。先行足踝阻滯麻醉，起效后對(duì)足部潰瘍進(jìn)行清創(chuàng)，清除創(chuàng)面炎癥肉芽組織。根據(jù)創(chuàng)面大小修剪大小適宜的敷料，并將敷料覆蓋在足部潰瘍處，間斷縫合固定。清理潰瘍處皮膚，采用透性薄膜以疊瓦法進(jìn)行粘貼，密封效果滿(mǎn)意后，用系膜法密封引流管側(cè)。維持負(fù)壓80～125 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以 填 入的敷料有明顯塌陷且可見(jiàn)引流管管形、薄膜下無(wú)積液為度。術(shù)后沖洗潰瘍處，7～10 d更換敷料，至潰瘍愈合結(jié)束。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者聯(lián)合應(yīng)用抗生素骨水泥治療。術(shù)前將2 g萬(wàn)古霉素（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084269，規(guī)格：1.0 g/支）加入40 g骨水泥（意大利泰科瑞股份公司，國(guó)械注進(jìn)20173656600號(hào)，規(guī)格：1 500/S 80 g）中，混勻后制成面團(tuán)狀備用。觀察組患者在清除足部創(chuàng)面炎癥肉芽組織后根據(jù)足部創(chuàng)面大小將適量抗生素骨水泥填塞于創(chuàng)面內(nèi)，然后行覆蓋敷料，形成封閉環(huán)境。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療效果。在治療后4周時(shí)記錄兩組患者治療效果，顯效：臨床癥狀和體征消失，創(chuàng)面愈合≥90%；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，30%≤創(chuàng)面愈合＜90%；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[8]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。分別以顯效、有效及無(wú)效例數(shù)進(jìn)行等級(jí)資料比較，評(píng)估整體治療效果。②比較兩組患者血清炎癥因子。于治療前后抽取患者空腹肘靜脈血3 mL，采用離心機(jī)（湖南雅唯樂(lè)健康科技有限公司，湘長(zhǎng)械備20210859號(hào)，型號(hào)：YVL-D40）以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6），記錄白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）。③比較兩組患者足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。采用超聲診斷儀（陜西凱思特電子科技有限公司，蘇械注準(zhǔn)20152061430號(hào)，型號(hào)：DW-PF580號(hào)）進(jìn)行雙下肢檢查，探頭頻率8 MHz，記錄足背動(dòng)脈血管內(nèi)徑和收縮期峰值流速。④比較兩組患者并發(fā)癥和預(yù)后情況。記錄術(shù)后疼痛和感染發(fā)生率。術(shù)后疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)估：輕度為VAS評(píng)分1～3分，中度為VAS評(píng)分4～6分，重度為VAS評(píng)分≥7分[9]。術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月，隨訪(fǎng)以電話(huà)和入院復(fù)診形式進(jìn)行，記錄兩組患者住院時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x）表示，兩組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)， 組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，兩兩比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 兩組患者總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者整體治療效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 兩組患者血清炎癥因子比較 治療后兩組患者血清CRP、IL-6及WBC水平顯著低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清炎癥因子水平比較（x）

2.3 兩組患者足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療后兩組患者足背動(dòng)脈血管內(nèi)徑大于治療前，且觀察組大于對(duì)照組，收縮期峰值血流速度高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（x）

2.4 兩組患者并發(fā)癥和預(yù)后情況比較 觀察組患者術(shù)后感染發(fā)生率低于對(duì)照組，住院時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者術(shù)后疼痛嚴(yán)重程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。對(duì)于中重度疼痛者給予藥物干預(yù)，囑輕度疼痛者聽(tīng)音樂(lè)放松心情、轉(zhuǎn)移注意力，患者疼痛在2～5 d緩解消失。術(shù)后感染者先給予廣譜抗生素，再根據(jù)培養(yǎng)菌結(jié)果給予敏感抗生素干預(yù)，感染在1～4 d得到控制，并逐漸治愈。

表4 兩組患者并發(fā)癥和預(yù)后情況比較

3 討論

糖尿病足與代謝異常所致的神經(jīng)血管病變密切相關(guān)，下肢血流微循環(huán)病變可引起足部缺血、潰瘍甚至壞疽，在糖尿病足發(fā)生發(fā)展過(guò)程中可造成一定影響[10]。負(fù)壓封閉引流可增加微血管密度，擴(kuò)張閉塞的毛細(xì)血管，增加血流量，并刺激肉芽組織生長(zhǎng)[11]，這對(duì)于促進(jìn)足部創(chuàng)面修復(fù)具有重要作用。目前，臨床已形成有關(guān)負(fù)壓封閉引流在糖尿病足治療中的共識(shí)[12]。

抗生素骨水泥最初被用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，近年被用于糖尿病足[13]。抗生素骨水泥覆蓋創(chuàng)面可形成誘導(dǎo)膜，進(jìn)而促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的分泌，形成豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，改善局部血流，從而加快創(chuàng)面愈合[14]。顧磊磊等[15]還認(rèn)為，與常規(guī)口服抗生素給藥相比，經(jīng)骨水泥給藥可延長(zhǎng)糖尿病足局部病灶的有效藥物濃度時(shí)間，發(fā)揮持續(xù)抗菌作用。萬(wàn)古霉素屬糖肽類(lèi)抗生素，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療效果優(yōu)于對(duì)照組，提示萬(wàn)古霉素與骨水泥聯(lián)合可緊密貼合創(chuàng)面，有助于避免無(wú)效腔的形成、提高療效[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清CRP、IL-6及WBC均低于對(duì)照組，而足背動(dòng)脈血管內(nèi)徑大于對(duì)照組、收縮期峰值血流速度比對(duì)照組高，說(shuō)明聯(lián)合治療有助于改善糖尿病足患者局部微循環(huán)，抑制炎癥反應(yīng)，這對(duì)于促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合具有重要價(jià)值。另外，觀察組患者住院時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間比對(duì)照組短，這也與病變血管得到有效修復(fù)、炎癥反應(yīng)得到改善有關(guān)。

綜上所述，負(fù)壓封閉引流與抗生素骨水泥治療糖尿病足有助于抑制炎癥反應(yīng)，改善足部微血流，促進(jìn)患者足部創(chuàng)面的早期愈合。