譚國靜 韓成超 周宇 楊林 劉永磊

1.大理大學臨床醫(yī)學院，云南大理 671000；2.大理大學第一附屬醫(yī)院神經內科，云南大理 671000

醫(yī)學教育是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基石，隨著我國醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展，對醫(yī)學教育的要求也越來越高。臨床實習是理論與實踐相結合，是將理論知識轉化為實踐的重要途徑，是臨床醫(yī)學教育中不可或缺的環(huán)節(jié)，同時也是最容易被忽視的階段。傳統教學方法雖然能在有限醫(yī)療資源下培養(yǎng)大批醫(yī)學生，但也存在諸多問題阻礙醫(yī)學生的發(fā)展。近年來，各高校從學生層面、教學方法、醫(yī)院設備等多方面進行探索，旨在提高學生學習的主動性與臨床思維能力，實現各教學醫(yī)院同質化教學，力求培養(yǎng)出更適合我國國情的醫(yī)學人才。

1 臨床實習的目的與意義

臨床實習在醫(yī)學教育中起著重要銜接的作用。在實習階段，學生將書本中的理論知識運用于病例中，通過詢問病史、體格檢查、分析患者的可能診斷，結合患者的輔助資料做出診斷，并針對疾病診斷給出治療方案，從中不斷培養(yǎng)臨床思維。臨床實習也是醫(yī)學生第一次接觸臨床工作的階段，逐漸培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力及臨床技能操作能力，為今后的實習及規(guī)培打下堅實的實戰(zhàn)經驗。實習不僅可以提高學生對臨床知識的感性認識，還可以培養(yǎng)學生的職業(yè)觀、責任感和同理心等。因此，充分利用實習階段的教育，讓學生能快速地實現向臨床醫(yī)務工作者的轉變，更為以后醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展提供優(yōu)質人才。

2 現今國內外臨床實習模式

我國醫(yī)學教育模式分三段式，分別為基礎醫(yī)學教育、臨床專業(yè)課程教育、臨床實習實習教育，而臨床專業(yè)課與實習同時進行。灌輸式教學是我國傳統教學方法，即以授課為基礎的教學方法（lecture-based learning，LBL）。傳統教學法是以課堂授課為主、以教師為中心，學生被動接受知識。近年來隨著我國醫(yī)學院校的擴招，特別是新冠疫情后，醫(yī)院醫(yī)療系統負擔重，而醫(yī)學生不斷增多。但我國醫(yī)療資源有限，該教學方式及教育模式可以在有限資源下培養(yǎng)大批醫(yī)學人才。同時也存在一些缺點，如臨床老師不重視帶教，學生學習的主動性不高，臨床技能操作機會少，對疾病的認識一知半解，缺乏臨床思維，使得培養(yǎng)出的醫(yī)學生水平參差不齊。

而國外多采用混合式教學方法，以問題為基礎的教學方法（problem-based learning，PBL）為主，聯合翻轉課堂、標準化患者（standardized patient，SP）、以案例為基礎的教學方法（case based learning，CBL）、以團隊為基礎的教學方法（team based learning，TBL）、以研究/資源為基礎的教學方法（research/resources based learning，RBL）等。這些教學方法可以使學生主動思考問題，激發(fā)學習的積極性，增加學生的動手機會，逐步培養(yǎng)臨床思維，提升學習效率。

3 我國臨床實習現今存在的問題

因為我國醫(yī)學生長期接受傳統教學，使得實習生專業(yè)素質不高，且缺乏臨床思維，不能將理論知識靈活應用于臨床工作中。以下總結了我國實習階段如今面臨的問題：

3.1 學生對臨床實習不重視

實習早期，學生第一次接觸臨床，各種不適應導致學生做事被動、實習效率低下；而實習晚期，學生逐漸失去熱情和干勁，表現出拖延和懶惰。醫(yī)學知識抽象、枯燥，在學習過程中學生容易出現興趣疲乏、積極性下降。且部分學生沒有充分認識到臨床實習的重要性，主要表現在：有的人認為科室實習沒有考核制度，而表現出紀律渙散；有的學生專注于理論課學習，不重視技能操作；而有的學生因為自身原因，如考研、將來不從醫(yī)、不喜歡本專業(yè)、找工作、考公務員等。

3.2 帶教老師教學能力不足

隨著近年醫(yī)學院校的擴招，附屬醫(yī)院的教學資源也相對匱乏。學校將實習生分至各地非隸屬的教學醫(yī)院，而這些醫(yī)院以醫(yī)療工作為主，臨床醫(yī)生缺乏教學經驗，甚至忙于工作而忽視教學。此類醫(yī)院在教學質量上落后于附屬醫(yī)院。此外，我國醫(yī)院的帶教方式多以傳統教學為主，不斷重復理論課內容，使學生缺乏感性認識及臨床思維，降低了學習的興趣。再者，臨床帶教老師不能像學校老師一樣全身心投入教學中，教案準備不充分，甚至縮短實習帶教時間。且非附屬醫(yī)院的醫(yī)生大多沒有經過專門的教學培訓，缺乏帶教經驗，不懂如何訓練學生的臨床思維。

3.3 實習計劃落實不當

醫(yī)院根據學校的教學大綱制定實習計劃，但在各個科室執(zhí)行中仍然存在問題，主要表現在：科室常因急診手術或搶救患者而隨意更改教學時間；帶教老師常因醫(yī)療工作、出差或休假而隨意找人代替教學；有的甚至找剛參加工作的年輕醫(yī)生帶教，影響實習質量；有的疾病具有季節(jié)性、偶發(fā)性，有時帶教老師會根據疾病類型而隨意更改教學內容，造成理論課與實習內容不匹配。甚至有的醫(yī)院與學校沒有做好對接工作，常發(fā)生實習內容是理論課還沒講解過的知識，從而導致實習效率低下。

3.4 實習形式單一、缺乏實習考核

目前我國大多數醫(yī)院采用病房實習，而患者數量及病種有限，所以學生了解到的病例也有限。此外，常是由帶教老師為學生直接提供病歷，學生沒有參與問診，對疾病的認識沒有深刻的印象。且多數醫(yī)院對臨床實習沒有標準的考核，或實習考核成績不與期末成績掛鉤，導致學生認為沒有實習考核或考核不重要，自然不重視實習。

3.5 教學硬件設施不足

有的非附屬醫(yī)院環(huán)境條件有限，缺乏自習室、圖書館，甚至有的醫(yī)院沒有臨床技能培訓中心，有的科室不提供教學模型、模擬人、圖片和影像資料等，導致學生學習積極性不高，缺乏動手操作機會等。

3.6 部分患者不配合

現今患者多以“消費者”自居，維權意識增強，對醫(yī)療服務有諸多要求?；颊叨鄷x擇經驗豐富的醫(yī)生，不相信年輕醫(yī)生且有抵觸情緒，使得醫(yī)患關系不和諧，甚至有的患者不配合床旁教學等，特別像外科、婦產科、兒科等科室需要特殊體格檢查，常涉及隱私，或患兒配合度低等，使得教學不易順利進行。

3.7 醫(yī)院管理制度不健全

有的醫(yī)院更多的關注經濟效益，將注意力放在病床周轉率、住院費用等考核指標上，認為教學在短期內無法快速產生經濟效益，甚至將學生到科室參觀學習看作是免費勞動力。此外，有的醫(yī)院缺乏專門的學生管理部門，沒有學生與帶教老師的溝通橋梁，不能及時反饋老師和學生的問題，也不能系統的監(jiān)督科室教學情況和學生實習情況。

4 解決方法

4.1 加強學生的培訓和教育

實習生剛從學校走向社會，應加強學生崗前教育和崗前技能培訓。崗前教育使學生充分認識到實習的重要性，還可以使他們提前了解臨床工作的環(huán)境，潛移默化的培養(yǎng)他們的責任心。通過技能培訓，不斷提升實習生的操作能力，進入臨床中能快速成為老師的好幫手，有利于學生成就感的形成，從而更加熱情地對待醫(yī)學事業(yè)。在平時的帶教中，老師要多引導學生進行醫(yī)患溝通和人文關懷，培養(yǎng)學生的同理心。此外，學校應組織學生進行風險評估教育，無論是畢業(yè)前面臨的考研或就業(yè)的人生規(guī)劃，還是臨床工作中的環(huán)境壓力，均需要學校帶領學生進行風險評估，逐步實線從“醫(yī)學生”到“醫(yī)務人員”的過渡。

4.2 加強建設師資隊伍

醫(yī)院應選擇教學經驗豐富的老師帶教，或集中培訓年輕老師的教學技巧，使各教學醫(yī)院達到同質化教學。教師應當主動學習相關學術領域的前沿知識，在提高理論水平的同時還要不斷提升學術水平，并將自己的本領傾囊相授于學生。醫(yī)院應當完善績效考核指標，將教學納入績效考核中，以此帶動積極性。此外，加強教案的書寫是保證教學質量的重要環(huán)節(jié)，老師應做到課前認真?zhèn)湔n，課后及時反思與總結，合理完成教學大綱的內容。

4.3 根據具體情況調整實習計劃

在保證完成實習大綱的基礎上，可適當調整實習計劃。如，將實習全部安排在下午，上午同步學習實習相關的理論課內容，成功避開了上午帶教老師繁忙的醫(yī)療工作；也可將實習集中安排在周末或晚上，使帶教老師有充分的時間進行教學查房、病例討論等。

4.4 對老師和學生進行雙向考核

對學生的考核主要包括考勤、病歷書寫、出科考試、技能操作水平、醫(yī)患溝通能力等，將考核水平納入期末總成績中。對老師的考核主要包括學生問卷調查、課件、實習計劃完成度等，以此列入職稱晉升、年度評優(yōu)和表彰的指標中。

4.5 聯合多種教學方法

近年來隨著網絡技術的進步，線上教育越來越普遍，且疫情期間，網絡教學更適合現今環(huán)境下醫(yī)學生的學習。如今，逐步形成以LBL 聯合CBL、PBL、TBL、RBL、情景模擬、SP 教學法，微課、慕課等網絡教學平臺也廣泛應用于各高校，并取得理想的教學效果。如丁艷等聯合教學模式在兒科實習中取得較好的效果。熊靜等混合式學習模式在神經病學本科實習教學中廣受好評。魏亞寧等多元化教學模式在臨床醫(yī)學生實習教學中有明顯優(yōu)勢。多元化教學不再是以老師為中心的填鴨式教學，而是以學生為主體，老師適時引導，提高同學的積極性與主動性。當學生學習過程中有疑問時可以通過網絡在線教育平臺進行咨詢、查閱，有效提高學習效率。對于有季節(jié)性、偶發(fā)性疾病的科室，或涉及隱私、查體不配合者，帶教老師可以采用SP 教學法、情景模擬法，通過模擬對疾病進行充分的討論和學習，同時還可以加強學生對人文關懷的理解，以提高醫(yī)患溝通能力。

4.6 改善醫(yī)院硬件設施

醫(yī)院應加強技能培訓中心的建設，為學生提供更多的技能培訓場地，增加練習機會。醫(yī)院還可以引入臨床思維訓練軟件，如D×R 教學軟件。此外，為營造學習氛圍，醫(yī)院應提供自習室、圖書館等學習場所。各科室也應配備解剖模型、教具、圖譜、模擬人等，便于教師授課和同學學習。

4.7 建立健全醫(yī)院管理制度

醫(yī)院應成立專職管理學生的部門，仔細監(jiān)督各科室?guī)Ы糖闆r，學生和老師反饋的問題應及時落實。學校也應該派遣經驗豐富的教學人員與醫(yī)院對接，通過調查表匯總雙方問題，由學校和醫(yī)院管理部門共同處理。對于非附屬醫(yī)院，可以設置專職教師定期進行管理和調研，并加強與醫(yī)院管理層、科室負責人及科室?guī)Ы汤蠋熉撓?，使教學內容高質量完成、充分發(fā)揮學生的綜合素質優(yōu)勢。學校與醫(yī)院應做好對接工作，將實習內容與理論課內容充分銜接。

4.8 提高患者的配合度

在教學過程中，加強患者的隱私保護，如查體時注意遮擋，對異性患者查體時旁邊要有其他醫(yī)務人員或家屬在場，不在公眾場合討論患者隱私。加強學生與患者溝通技巧的教育，以減少醫(yī)患矛盾。

4.9 增加門診實習計劃或預實習

學生通過在門診坐診學習，可以大量了解相關科室的常見病、罕見病等，提高學生對相關疾病的認識。門診實習可作為病房實習的補充，既可以全面、直觀地反應問題，也有利于培養(yǎng)學生臨床思維的能力。此外，還可以通過預實習方式，使學生提前了解醫(yī)療工作環(huán)境，增強學習責任感，提高學習興趣，培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)，不僅為今后的學習奠定基礎，還有助于職業(yè)規(guī)劃。

5 展望

實習是醫(yī)學生接觸臨床的開端，是整個醫(yī)學教育體系的樞紐，是培養(yǎng)學生臨床思維、臨床技能、醫(yī)患溝通的關鍵環(huán)節(jié)。實習質量會直接影響著實習生和規(guī)培生的培養(yǎng)目標。目前我國臨床實習仍有諸多問題，針對這些問題，從醫(yī)院、教師、學生等多方面入手解決，不斷完善教育模式，使各教學醫(yī)院達到同質化教學。同時，加強醫(yī)院對教學的重視，建立起學校與醫(yī)院的橋梁，充分調動老師和學生的積極性，以提高教學質量和學習效果。把握好實習階段的教育，不斷探索切實可行、適和我國國情的教學體系，為“學生”向“醫(yī)生”的轉變奠定基礎，從而逐步提高醫(yī)學教育質量。相信通過不斷完善實習制度，實現從抽象到具體的轉化，醫(yī)學生的綜合素質將得到進一步提高，培養(yǎng)出更多高素質人才，逐漸推進我國醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展。