李帥林 應曉明 葉 鑫 李曉明

浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院推拿科，浙江杭州 310000

青少年特發(fā)性脊柱側彎（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是發(fā)生于青少年群體中的最常見脊柱側彎類型，約占所有側彎的80%，影響2%～4%的青少年。AIS 的病因分為側彎發(fā)生原因與側彎進展原因兩大類，但兩類原因的劃分均還不明確；所以目前臨床上還找不到針對該病因的治療方法，多以矯正側彎程度或延緩側彎進展為治療目的。AIS的治療主要分為保守治療與手術治療，手術治療方式目前雖然已較為成熟，但一般認為手術治療更適用于Cobb 角＞45°的嚴重AIS 患者，但高昂的醫(yī)療費用和較多的術后并發(fā)癥使多數AIS 患者難以接受。目前臨床上針對AIS 的保守治療手段多種多樣，其中支具治療、運動療法是以往被研究的較多的保守治療方法。近年來，關于手法治療AIS 的報道越來越多，本文就目前手法治療AIS 的國內外研究現狀進行探討，并對手法類型、療效、文獻可靠性及存在的問題闡述觀點，以期推動AIS 手法治療的臨床研究。

1 國內外治療AIS 的手法種類

國內外治療AIS 的方法種類較多，名稱各異，如推拿、按摩、美式整脊、中醫(yī)正骨、肌筋膜手法、關節(jié)松動術等，對上述手法進行歸類，主要分為軟組織松解手法與關節(jié)整復類手法兩大類，臨床上往往是上述兩類手法結合應用。

國外治療AIS 的最早文獻報道見于1887 年，當時Landerer 醫(yī)師應用手法結合牽引治療18 例脊柱側彎患者，包括輕度與中度側彎患者，均取得了良好的療效，其手法包括軟組織松解手法與關節(jié)整復類手法，且認為軟組織手法中的深層次手法與捏法治療效果較好。之后國外治療AIS 的相關手法研究報道中，盡管兩類手法均被應用，但多以關節(jié)整復類手法為主，以軟組織松解手法為輔。Wnuk 等運用脊柱旋轉關節(jié)術治療33 例女性AIS 患者，結果顯示，此手法對胸段側彎與腰段側彎均有較好的療效，Cobb 角得到顯著改善。LeBauer 等應用肌筋膜減壓術治療1 例AIS 患者，結果顯示，患者的疼痛程度、軀干旋轉度、體態(tài)、生活質量與肺功能均得到明顯改善。縱觀國外目前關于AIS 手法治療中，整脊療法是被應用最多的技術。據報道，每年因為脊柱側彎或脊柱側彎相關性疾病就診于美國整脊機構的患者高達270 萬人次。

國內治療AIS 多以運動關節(jié)類推拿手法或中醫(yī)正骨手法為主，結合電針、牽引、運動療法等。陳玉華等運用倒懸牽引法使患者脊柱呈牽伸狀態(tài)，在此基礎上進行推拿肌肉、理筋整復關節(jié)等操作，取得良好的療效。倒懸推拿治療可使脊柱骨骼和肌肉系統(tǒng)得到很好的牽拉和伸張，配合關節(jié)矯正技術可快速矯正側彎，如能主動進行運動功能訓練，將可有效改善凹側肌肉肌力，促進側彎回正。

針灸通過調整脊柱周圍相關肌肉可使脊柱側彎凸側的相關肌群肌力增強進而改善側彎，因此郭小青等以脊柱側彎的頂椎為中心，在其上、下2 個椎體的華佗夾脊穴、阿是穴處使用電針（斷續(xù)波）通電治療，凹側施以瀉法（強刺激），凸側施以補法（弱刺激），電針治療后再以推拿手法松解脊柱周圍的軟組織，頂椎旋轉復位法整復以通利關節(jié)，體現中醫(yī)“筋骨同治、筋骨并重”的指導思想。

AIS 是一種三維脊柱畸形，因此每一例側彎患者的側彎位置、側彎角度、側彎方向及由側彎進一步影響骨盆、頸椎的序列均會有所不同。因此應曉明等根據多年臨床經驗，創(chuàng)立一套針對不同側彎的矯正手法體系——分節(jié)段脊柱推拿術，該體系分為放松手法、矯正脊柱側凸手法、整復骨盆旋轉手法、整復腰椎旋轉手法、恢復頸椎曲度手法及抱頸提胸手法。其中矯正脊柱側凸手法根據脊柱節(jié)段功能解剖的不同，分為中上段胸椎側凸手法，下段胸椎、胸腰段和腰椎側凸手法。該手法體系操作時可依據側彎的具體情況選擇相對應的手法。應曉明等認為，分節(jié)段脊柱推拿術主要適用于輕中度AIS 的治療，該手法的優(yōu)點在于矯正側彎的同時也兼顧骨盆和腰椎旋轉及對頸椎曲度的改善，有利于脊柱曲度的恢復。田俊松等在分節(jié)段脊柱推拿手法基礎上聯合Schroth 體操干預AIS 進行相關的臨床研究，發(fā)現分節(jié)段脊柱推拿手法聯合特定體操訓練可有效改善AIS 患者的Cobb 角，其臨床效果優(yōu)于單純Schroth體操治療。

盡管具體手法操作在不同報道中存在差異，但均以關節(jié)調整類手法為主，再配以整復前的放松類手法，以上手法均能明顯減少AIS 患者的側彎角度，改善患者的腰背痛癥狀。因此，國內治療AIS常以推拿或正骨為主、多種療法相結合的方式，以體現“筋骨同治、雜合以治”的中醫(yī)正骨理念。

2 手法治療AIS 的療效分析

目前針對手法治療AIS 的療效褒貶不一，關于手法治療AIS 療效的所有個案報道和隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）均顯示手法治療AIS 具有較好的臨床療效。但有學者研究后表示手法治療并沒有明顯療效，Lantz 等應用整脊手法結合足墊治療42 例AIS 患者，結果顯示，Cobb 角平均改善0.9°，其認為整脊手法未能有效改善側彎程度。Hasler 等將20 例AIS 患者隨機分成觀察組與手法治療組，結果顯示：經過5 周治療后，手法治療組與觀察組在軀干旋轉度、C垂直線、脊柱柔韌性等方面均差異無統(tǒng)計學意義。在以往AIS 手法治療的報道中，多數為病例報道，可靠性較低。在一些對列研究中也沒有設立對照組，即使是RCT 研究，其樣本量也很少，不具有較高的可靠性，因此均不能有效評價手法治療在AIS 中的療效，也不能作為手法治療有效性的可靠依據。

總之，從以往文獻報道的手法治療AIS 的療效分析來看，各種手法治療AIS 均取得較好的療效，均能改善患者的體態(tài)、相關癥狀及側彎角度。

3 問題與思考

隨著手法治療在國內外越來越被廣泛地應用于AIS 的治療，及臨床報道的不斷增多，相關問題不斷出現，阻礙了手法治療的推廣與應用。首先，在國外，部分手法治療AIS 的文獻報道中并沒有詳細闡述手法操作的具體內容，導致研究缺少可重復性，且之后的研究者未能得到有效的手法參考或優(yōu)化手法，國內的中醫(yī)推拿和正骨手法種類多樣，手法操作均不一致，復制性不強，從而使手法治療標準化難于實現；其次，缺少高質量的RCT 研究以證實手法治療的療效及提高手法治療的可信度；再者，有許多報道中手法治療與其他療法（如足墊、運動療法、牽引、氣功等）相結合應用于AIS 的治療，但未明確哪些療法適合與手法治療相結合，哪些類型側彎適合多療法結合治療，進而出現療效報道不一的情況。最后，AIS 是三維畸形，目前手法治療研究主要針對Cobb 角的改變，對水平面的旋轉及矢狀面曲度的改變（平背、圓背）的研究較少，因此臨床研究者應進一步關注手法治療對AIS 旋轉度和矢狀面改善的研究。

綜上所述，手法治療作為一種具有潛力的脊柱側彎保守治療方法，雖然已經被越來越多的人所接受，但缺乏令人信服、高可靠性、高質量的研究，因此將來期望有更適合的研究方法（前瞻性的、隨機的、對照的研究）以有效地評價其療效，使手法治療在AIS 保守治療中占有重要的一席，同時也使手法醫(yī)學走得越來越遠，越來越廣。