陳玉琴 石 帥 李 玲 湯佳偉 孔雙春

上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。手術(shù)對(duì)腋窩淋巴系統(tǒng)造成破壞，導(dǎo)致淋巴管路數(shù)目減少，引起淋巴回流障礙的發(fā)生，使組織液聚積在組織間隙中，最終造成患肢淋巴水腫[1]。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫可引起疼痛以及肢體功能障礙，不僅加重患者心理負(fù)擔(dān)，而且影響術(shù)后康復(fù)[2]。目前，臨床上用于預(yù)防乳腺癌患者術(shù)后上肢淋巴水腫的方法較多，包括抬高患肢、患肢功能鍛煉、健康指導(dǎo)以及手法按摩等，但如何達(dá)到最滿意的預(yù)防效果并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]。徒手淋巴引流為綜合消腫治療的重要組成內(nèi)容，研究指出，徒手淋巴引流能夠?qū)α馨脱h(huán)產(chǎn)生刺激作用，從而提高淋巴引流量[4]。氣壓治療通過空氣波的反復(fù)膨脹和收縮，獲得指壓及按摩的效果，其對(duì)靜脈血和淋巴液的方向性、漸進(jìn)性、累積性的擠壓作用可起到改善淋巴液、血液循環(huán)的效果[5]。本研究分析手法淋巴引流結(jié)合氣壓治療對(duì)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月-2021年12月我院收治的80例乳腺癌手術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均行改良根治術(shù)以及腋窩淋巴結(jié)清掃治療；(2)均為女性原發(fā)性乳腺癌，且年齡在18周歲及以上；(3)認(rèn)知功能、語言功能等正常，均可有效溝通；(4)患者及其家屬對(duì)治療、護(hù)理方案知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)伴有凝血或出血性疾?。?3)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。?4)伴有其他疾病等造成的上肢水腫；(5)存在患肢偏癱、肩周炎或者肩關(guān)節(jié)功能障礙；(6)術(shù)后植入PICC或者雙側(cè)乳腺癌者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組年齡37～62歲，平均(47.89±5.27)歲；學(xué)歷：初中及以下17例，高中及以上23例；腫瘤分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期14例，Ⅲ期15例。對(duì)照組年齡36～64歲，平均(48.06±5.23)歲；學(xué)歷：初中及以下15例，高中及以上25例；腫瘤分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期16例，Ⅲ期14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意實(shí)施。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用手法淋巴引流結(jié)合氣壓治療干預(yù)。(1)認(rèn)知干預(yù)：操作前，責(zé)任護(hù)士采取一對(duì)一的交流方式，告知患者乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生機(jī)制，徒手淋巴引流結(jié)合氣壓治療干預(yù)的內(nèi)容、目的及意義，取得患者及家屬的理解，并耐心解答患者及家屬疑問，以提高患者配合程度。(2)開通淋巴通路：囑患者身心放松，保持心態(tài)平和，責(zé)任護(hù)士以手掌大魚際肌或者無名指、中指及食指作靜止旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，力度以患者感到舒適為宜，對(duì)淺表層的淋巴結(jié)進(jìn)行按摩，由患者頸部淋巴結(jié)區(qū)進(jìn)行按摩，逐漸按摩至患者的鎖骨、腋窩、肘窩、胸部、背部以及腹股溝部淋巴結(jié)區(qū)，每天2次，每次15 min。(3)舒緩瘢痕組織：責(zé)任護(hù)士以手掌大魚際肌或者無名指、中指及食指按壓患者腋窩、胸部以及瘢痕部位，達(dá)到疏松結(jié)締組織以及舒緩瘢痕組織的目的，力度適宜，每天2次，每次10 min。(4)淋巴引流：責(zé)任護(hù)士以手掌大魚際或者無名指、中指及食指采取旋轉(zhuǎn)推進(jìn)的方式，沿著患側(cè)的淺表淋巴管，由遠(yuǎn)心端至近心端按摩。首先從患者胸部的傷口開始按摩，將傷口上側(cè)的淋巴液向?qū)?cè)腋窩淋巴結(jié)區(qū)或者鎖骨上下淋巴結(jié)區(qū)推送，再將傷口下側(cè)的淋巴液向腹股溝淋巴結(jié)區(qū)推送，上臂內(nèi)側(cè)的淋巴液向鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)推送，背部的淋巴液向背部淋巴結(jié)區(qū)推送，手背處、手掌、前臂以及肘窩等處的淋巴液引流至上臂的外側(cè)，每天2次，每次20 min,每周5 d，共4周。(5)手法按摩：責(zé)任護(hù)士以中指、無名指對(duì)患者鎖骨區(qū)及頸部淋巴結(jié)群處皮膚進(jìn)行環(huán)形按壓，動(dòng)作緩慢且輕柔，共20次；再以“L型”輕柔前臂至上臂以及內(nèi)側(cè)至外側(cè)的皮膚，共20次；雙手由患肢遠(yuǎn)端手指輕推至鎖骨區(qū)處皮膚，共20次；對(duì)患者進(jìn)行按摩時(shí)要避開腋窩等敏感部位，每天2次，每次20 min，每周5 d，共4周。(6)氣壓治療：術(shù)后第1 d采用XGB-750型氣壓泵進(jìn)行氣壓治療，初始?jí)毫刂圃?0 mmHg，逐漸增加壓力，每天2次，每次20～30 min；以患者無壓迫感及麻木感為宜。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)4周后上肢淋巴水腫發(fā)生率、水腫程度以及護(hù)理干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)功能、自我效能感水平。(1)上肢淋巴水腫：術(shù)后4周，兩側(cè)上肢的周徑進(jìn)行測量，取軟尺測量患者手掌、腕橫紋、肘下10 cm、肘橫紋、肘上10 cm。正常：無皮下組織增生等典型水腫表現(xiàn)；輕度：患側(cè)上肢的周徑大于健側(cè)(增粗在3 cm以下)，主要集中于上臂近端；中度：患側(cè)上肢的周徑大于健側(cè)(增粗在3～6 cm)，影響范圍包括前臂；重度：患側(cè)上肢的周徑大于健側(cè)(增粗在6 cm以上)，影響范圍包括手指、手背等，且肩關(guān)節(jié)及手臂活動(dòng)明顯受限[6]。(2)自我效能感：采用一般自我效能感量表(GSES)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括執(zhí)行力效能、動(dòng)機(jī)性效能、應(yīng)變力效能以及策略性效能4個(gè)因子，共10個(gè)條目，每個(gè)條目采取“完全不正確”、“有點(diǎn)正確”、“多數(shù)正確”以及“完全正確”，分別計(jì)為1、2、3、4分，總分10～40分，分值越高表明自我效能感水平越高。(3)肩關(guān)節(jié)功能：術(shù)后1、4周采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表(CMS)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包含肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)、疼痛以及日常行動(dòng)能力4個(gè)維度，滿分為100分，各維度滿分分別為25分、40分、15分和20分，分值越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后上肢淋巴水腫發(fā)生率和水腫程度的比較，表1

表1 兩組干預(yù)后上肢淋巴水腫發(fā)生率和水腫程度的比較 n(%)

2.2 兩組干預(yù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較，表2

表2 兩組干預(yù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較 (分，

2.3 兩組干預(yù)前后一般自我效能感評(píng)分的比較，表3

表3 兩組干預(yù)前后一般自我效能感評(píng)分的比較 (分，

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)是治療乳腺癌的重要手段，且大多數(shù)患者還需要接受腋窩淋巴結(jié)清掃以及放療等。相關(guān)研究指出，改良根治術(shù)、淋巴結(jié)清掃以及放療均可引起患肢淋巴水腫[9]。另外，老年乳腺癌患者由于淋巴回流代償能力降低，可誘發(fā)上肢水腫；術(shù)后未進(jìn)行科學(xué)規(guī)范的患肢功能鍛煉和有效保護(hù)及健康宣教不到位等均可引起患肢淋巴水腫。乳腺癌術(shù)后患肢淋巴水腫發(fā)生率較高，術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生率呈明顯升高趨勢。因此，對(duì)于乳腺癌手術(shù)患者，需要采取科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)手段，以預(yù)防術(shù)后患肢淋巴水腫，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量。

徒手淋巴引流為臨床專門手動(dòng)療法，近年來徒手淋巴引流在臨床得到廣泛應(yīng)用，如燒傷患者、心臟病相關(guān)肢體水腫、高脂血癥患者水腫、整形外科手術(shù)后水腫以及女性生殖器水腫等[10]。Iannello等[11]研究結(jié)果表明，簡單手動(dòng)淋巴引流技術(shù)是治療手部和上肢水腫的有效手段。氣壓治療為物理療法的一種，近年在肢體水腫預(yù)防方面得到較多應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1、4周上肢淋巴水腫發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，上肢淋巴水腫程度明顯輕于對(duì)照組(P<0.05)，表明在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上加用徒手淋巴引流結(jié)合氣壓治療干預(yù)，能夠進(jìn)一步降低乳腺癌患者術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生率，且可減輕水腫程度。其原因：通過對(duì)患者淺表淋巴進(jìn)行適宜按壓，能夠在一定程度上打通淋巴通路，并可起到舒緩瘢痕組織的作用；遠(yuǎn)心端至近心端按壓能夠?qū)粼诰植拷M織中的淋巴液推送至血液，進(jìn)而加快淋巴循環(huán)；另外，徒手淋巴引流除了可以促進(jìn)淋巴引流量增加，還可以降低機(jī)體交感神經(jīng)反應(yīng)，并提高副交感神經(jīng)張力，進(jìn)而誘導(dǎo)水解作用以減輕腫脹[12]。手法按摩是以經(jīng)絡(luò)學(xué)為依據(jù)的中醫(yī)理療手段，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)輸送溝通上下，疏通經(jīng)絡(luò)，加快氣血運(yùn)行，消除淤血，并可減少患肢內(nèi)淋巴液聚集，從而減輕水腫程度[13]。氣壓治療通過調(diào)整壓力的方式，使淤積于淋巴管以及組織間的淋巴液回流近心端，有助于減輕淋巴水腫。

研究指出，手術(shù)、放療、淋巴水腫、疼痛以及缺乏功能鍛煉等是導(dǎo)致乳腺癌手術(shù)患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的重要影響因素[14]。淋巴水腫造成患肢沉重，加重肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，而肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限又會(huì)導(dǎo)致淋巴水腫程度加重，二者形成惡性循環(huán)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后4周肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)、疼痛以及日常行動(dòng)能力評(píng)分及總分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，表明在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上加用徒手淋巴引流結(jié)合氣壓治療干預(yù)，能夠改善患者肩關(guān)節(jié)功能。一方面，徒手淋巴引流結(jié)合氣壓治療干預(yù)不僅能夠減少乳腺癌患者患肢淋巴水腫，還可減輕水腫程度，提升日常行動(dòng)能力及肌力等；另一方面，術(shù)后疼痛與肩關(guān)節(jié)功能之間存在密切關(guān)系，疼痛導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)功能鍛煉依從性降低，而徒手淋巴引流結(jié)合手法按摩還可減輕患肢腫脹感以及疼痛感[15]，從而有助于提高患者康復(fù)鍛煉意愿，改善肩關(guān)節(jié)功能。同時(shí)，觀察組執(zhí)行力效能、策略性效能評(píng)分及總分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，表明徒手淋巴引流結(jié)合氣壓治療干預(yù)有助于改善乳腺癌手術(shù)患者自我效能感。其原因：徒手淋巴引流結(jié)合氣壓治療干預(yù)可以促使患者增加與醫(yī)護(hù)人員以及患者、家屬之間交流溝通，使患者人際交際范圍擴(kuò)大，得到更多醫(yī)護(hù)人員的支持；另外，在明確乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫相關(guān)問題后，更容易接受醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)，可以積極主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，對(duì)自我管理以及行為改變更有信心，從而有助于提高乳腺癌患者自我效能感。

綜上所述，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用手法淋巴引流結(jié)合氣壓治療，不僅可降低乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生率，減輕水腫程度，還可提高患者肩關(guān)節(jié)功能以及自我效能感水平。