陳怡，徐靜雯，周毛仔，蔡羚琴

西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院干部病房，四川成都 610083

糖尿病是一種以血糖升高為特征的代謝類疾病，臨床上以2 型糖尿病常見，該種類型疾病主要是胰島素抵抗或分泌缺陷引起［1］。隨著我國老齡化問題日益嚴重，糖尿病發(fā)病率呈上升趨勢，尤其是老年患者，有耐受差、免疫力降低的問題，隨著糖尿病疾病進展，因血糖、血脂等代謝紊亂增加了粥樣硬化性血管疾病的發(fā)病風險［2］；除此之外，糖脂代謝紊亂還可能造成2 型糖尿病（T2DM）患者心肌缺血，加重氧化應激，對心肌細胞對抗再灌注損傷的能力造成影響，從而使心室結(jié)構(gòu)重塑，進一步增加心血管疾病的風險，影響患者的心臟功能［3］。因此，在治療過程中保障老年2 型糖尿病患者的心血管安全性非常重要?？ǜ窳袃羰氢c-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑的一種，作為新型降糖藥，其在降低血糖的同時，還對降低心血管危險有作用［4］，美國FDA 對卡格列凈降低2 型糖尿病伴心血管疾病患者的心血管不良事件發(fā)生的作用給予了肯定，其可降低心血管死亡、心肌梗死等的發(fā)生［5］。為改善老年T2DM 患臨床癥狀，降低心血管疾病發(fā)生風險，本研究探討卡格列凈對老年2 型糖尿病患者的心臟功能和血糖控制的影響，旨在為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料選取2019年6月—2021年6月于西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院診治的老年2 型糖尿病患者140 例，采用數(shù)字表法隨機分為觀察組（n＝70）和對照組（n＝70）。140 例患者年齡61～80 歲，平均（74.2 ±5.1）歲。觀察組男性38 例，女性32 例；年齡65～82 歲，平均（76.5±3.5）歲；糖尿病病程7～18年，平均（12.92 ±2.45）年；吸煙史：有37 例，無33 例。對照組男性40例，女性30 例；年齡61～80 歲，平均（76.3 ±3.2）歲；糖尿病病程8～16年，平均（12.02 ±2.31）年；吸煙史：有36 例，無34 例。兩組患者性別比例、年齡、病程、吸煙史等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。納入標準： （1）所有患者均符合T2DM 的診斷標準［6］；（2）具備以下心血管風險中的任意1 項： ①有動脈粥樣硬化心血管疾病的危險因素，如伴有肥胖、高血壓、血脂異常等；②患有腦血管疾病、心力衰竭、主動脈、外周動脈粥樣硬化等；（3）患者年齡≥60 歲，男女均可；（4）糖化血紅蛋白（HbA1c）＞7.0%；（5）患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。符合上述所有標準的病例納入本研究。排除標準： （1）患者身體衰弱對本研究涉及藥物不耐受；（2）1 型糖尿病、繼發(fā)性糖尿病或者其他特殊類型糖尿病患者；（3）患者存在其他類型慢性疾病（如肝硬化、腎衰竭、惡性腫瘤等）；（4）精神、交流存在障礙的患者；（5）近2月內(nèi)發(fā)生過急性心腦血管事件（如心力衰竭、腦缺血發(fā)作等）。符合上述任意1 項者排除于本研究。

1．2 治療方法對照組患者口服鹽酸二甲雙胍片（迪沙藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20103615，規(guī)格：0.25 g×48 片），初始劑量為0.25 g/次，1～2次/d，之后根據(jù)實際情況可逐漸增加藥量，最多不超過2 g/d；單獨用二甲雙胍治療并血糖控制不佳的患者可皮下注射胰島素注射液（安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H34021279，規(guī)格：10 mL：800 IU），初始劑量為5～10 IU/d，每日睡前皮下注射，治療過程中根據(jù)血糖水平調(diào)整用量，最大劑量不超過20 IU/d。觀察組在對照組的基礎上采用卡格列凈片（Janssen-Cilag S.p.A.生產(chǎn)，批準文號： H20170375，規(guī)格：100 mg ×10片）進行治療，100 mg/次，1 次/d。兩組患者均治療3 個月，囑患者飲食均衡，合理運動，控制體質(zhì)量。

1．3 觀察指標與方法治療前后，采用酶聯(lián)免疫吸附法［7］（西門子ADVICECentaurXP 原裝試劑盒）檢測B 型尿鈉肽（BNP）；應用彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦公司生產(chǎn)，型號：epiq7c）檢測左心室舒張末壓（LVEDP）、左心射血分數(shù)（LVEF）；應用全自動生化分析儀（貝克曼公司生產(chǎn)，型號AU5800）檢測兩組患者治療前后的空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平并進行比較；測量兩組患者的體質(zhì)量與血壓（收縮壓、舒張壓）并進行比較；采用全自動酶免分析儀（HAMILTON 公司生產(chǎn)，型號：ELISA STAR 194000）檢測患者急性時相血清淀粉樣蛋白A（ASAA）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）水平；統(tǒng)計患者治療后發(fā)生頭暈、惡心嘔吐、腹瀉、食欲下降、低血糖等不良反應。對以上所測得的數(shù)據(jù)進行比較和分析。

1．4 統(tǒng)計學分析應用SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者心臟功能指標值比較治療前，兩組心臟功能指標比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組患者BNP、LVEDP 水平均下降，且觀察組低于對照組（P＜0.05）；兩組患者LVEF 水平上升，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者心臟功能指標值比較（±s，1 mmHg＝0．133 kPa）

表1 兩組患者心臟功能指標值比較（±s，1 mmHg＝0．133 kPa）

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05。

___________BNP （μg/L） LVEDP （mmHg） LVEF （%）組別_____________________________治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n＝70） 236.78 ±46.55 152.43 ±20.20* 56.61 ±4.23 51.15 ±3.23* 47.32 ±3.62 56.23 ±3.11*對照組（n＝70） 245.25 ±50.12 162.48 ±31.32* 55.89 ±4.35 52.33 ±3.28* 47.18 ±3.70 55.01 ±3.08*t 1.036 2.256 0.993 2.145 0.226 2.332 P 0.302 0.026 0.323 0.034 0.821 0.021

2．2 兩組患者血糖控制情況比較治療前，兩組血糖控制情況比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組患者FPG、2 h PG、HbA1c均下降，且觀察組HbA1c水平低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血糖控制情況比較（±s）

表2 兩組患者血糖控制情況比較（±s）

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05。

__________FPG （mmol/L） 2 h PG （mmol/L） HbA1c（%）組別_____________________________治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n＝70） 6.65 ±2.23 4.69 ±1.23* 14.52 ±4.05 11.23 ±3.42* 8.20 ±2.11 6.12 ±1.58*對照組（n＝70） 6.59 ±2.30 5.03 ±1.25* 15.06 ±4.14 12.09 ±3.55* 8.36 ±2.23 6.85 ±1.74*t 0.157 1.622 0.780 1.460 0.436 2.599 P 0.876 0.107 0.437 0.147 0.664 0.010

2．3 兩組患者體質(zhì)量與血壓比較治療前，兩組體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組患者體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓均下降，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者體質(zhì)量與血壓比較（±s）

表3 兩組患者體質(zhì)量與血壓比較（±s）

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05。

___________體質(zhì)量（kg） 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）組別____________________________治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n＝70） 72.24 ±7.53 67.21 ±5.53* 128.15 ±8.78 120.26 ±5.32* 96.61 ±6.33 88.16 ±5.21*對照組（n＝70） 71.89 ±7.60 69.42 ±5.45* 129.06 ±8.90 122.45 ±5.44* 96.48 ±6.67 90.05 ±5.45*t 0.274 2.381 0.609 2.408 0.118 2.097 P 0.785 0.019 0.544 0.017 0.906 0.038

2．4 兩組患者血清炎性因子水平比較治療前，兩組炎性因子水平比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組患者ASAA、TNF-α、hs-CRP 水平均下降，且觀察組ASAA 水平低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清炎性因子水平比較（±s）

表4 兩組患者血清炎性因子水平比較（±s）

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05。

__________ASAA （μg/L） TNF-α （mmol/L） hs-CRP （mmol/L）組別_______________________________治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n＝70） 17.25 ±3.52 13.45 ±2.16* 32.20 ±6.23 25.12 ±8.52* 7.18 ±2.23 3.92 ±1.32*對照組（n＝70） 16.95 ±3.40 14.28 ±2.31* 33.15 ±6.10 26.10 ±8.26* 7.33 ±2.32 4.13 ±1.41*t 0.513 2.196 0.912 0.691 0.3904.13 0.910 P 0.609 0.030 0.364 0.491 0.697 0.365

2．5 兩組患者治療不良反應發(fā)生情況比較兩組患者不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療不良反應發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

T2DM 是糖尿病常見的類型之一，其發(fā)病率隨年齡增加，在老年期達到高峰，隨著病程進展，患者并發(fā)心腦血管病變、糖尿病腎病風險增加［8］?？诜堤撬幨侵委? 型糖尿病的最基礎措施，除傳統(tǒng)的降糖藥物之外，近些年來新型降糖藥物如SGLT-2 抑制劑，其通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄而發(fā)揮作用，代表藥物有卡格列凈、恩格列凈等，其中卡格列凈可作用于腎臟近曲小管，減少對葡萄糖的重吸收從而達到降血糖的目的，除此之外，隨著治療時間的延長，卡格列凈對減輕體質(zhì)量、降低血脂也有幫助，從而可降低心腦血管、糖尿病腎病等的風險［9-10］。有相關(guān)研究顯示［11-12］，卡格列凈可降低血糖，減輕炎癥反應，具有腎臟、心臟保護作用，且不會增加嚴重不良反應的發(fā)生，有良好的安全性。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組組患者BNP、LVEDP、HbA1c水平低于對照組（P＜0.05），LVEF 水平高于對照組（P＜0.05），體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓低于對照組（P＜0.05），這說明卡格列凈可改善老年2 型糖尿患者的心臟功能，并且可有效控制血糖，降低體質(zhì)量與血壓。分析原因：卡格列凈是SGLT-2 抑制劑的一種，是美國FTA 首批的新型降糖藥物，SGLT-2 受體主要表達于腎小管上皮細胞，卡格列凈通過與腎小管上的SGLT-2受體結(jié)合，從而抑制腎小管對葡萄糖的重吸收作用，增加葡萄糖的排泄［13］。另外，其還具有促進尿鈉排泄的作用，有助于減輕體質(zhì)量，降低血壓，因而患者血糖得到控制。但本研究中未嚴格控制每個患者基礎治療藥物二甲雙胍及胰島素的用藥標準及用藥量，均按照患者實際血糖調(diào)整藥量，所得結(jié)果可能存在一定的偏倚，因而需進一步把控藥量及更加深入的研究來獲取卡格列凈的療效。除此之外，卡格列凈輕微的滲透性利尿作用可降低血壓從而減輕心臟前后負荷，另外它還可通過作用于相關(guān)酶機制，減少線粒體損傷和氧化應激，因為線粒體功能障礙與心室肥厚、心室纖維化存在關(guān)聯(lián)，卡格列凈具有激活線粒體生物合成，降低葡萄糖氧化，為心肌細胞提供更多能量，改善心肌能量代謝［14］，因而對患者心功能有明顯改善。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者的ASAA、TNF-α、hs-CRP 水平均下降，且觀察組ASAA 水平低于對照組（P＜0.05），這說明卡格列凈可降低老年2 型糖尿病患者體內(nèi)炎性因子水平，減輕炎癥反應。2 型糖尿病患者因長期糖脂代謝異常，血管內(nèi)皮細胞通透性增加，加重血管損傷，同時還會導致機體內(nèi)ASAA、IL-6等炎癥因子水平紊亂，繼而對腎小管濾過功能造成損傷。糖尿病患者體內(nèi)單核細胞可分泌腫瘤壞死因子、IL-6 等炎癥因子，并促進C 反應蛋白的釋放，加重炎癥反應，增加心血管疾病風險，SGLT-2 抑制劑可通過抑制氧化應激及晚期糖基化終產(chǎn)物的生成，發(fā)揮抗炎和抗纖維化作用［15］，因而減輕患者炎癥反應。

綜上所述，卡格列凈可改善老年2 型糖尿病患者的心臟功能，有效控制血糖，減輕炎癥反應，有較好的安全性。但本研究存在納入研究對象少、觀察時間短等局限，故卡格列凈的長期療效有待擴大樣本量，延長隨訪時間來進一步驗證。