王 靜， 應(yīng) 如， 徐月美

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）主要應(yīng)用于主動脈瓣狹窄無法耐受外科手術(shù)的高齡、虛弱、多病共存患者［1-2］，但術(shù)后并發(fā)癥如冠狀動脈阻塞、腦血管事件、瓣周漏、心律失常、急性腎功能損傷等不容忽視。早期心臟康復(fù)是以患者住院期間逐步恢復(fù)體力活動為主要目的，被推薦應(yīng)用于心臟手術(shù)后患者［3］。但目前國內(nèi)TAVR患者早期運動康復(fù)相關(guān)評價指標(biāo)統(tǒng)一規(guī)范尚未形成，對臨床護理實踐缺乏針對性指導(dǎo)?；诖耍狙芯拷梃b國內(nèi)外TAVR術(shù)后運動康復(fù)專家共識，構(gòu)建早期運動康復(fù)實踐方案及效果評價方法，旨在提高患者運動康復(fù)依從性和主動性，使臨床治療獲益最大化，同時為臨床全程長期心臟康復(fù)管理提供重要參考。現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2019年12月至2021年11月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受擇期TAVR術(shù)的主動脈瓣重度狹窄患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲心動圖顯示主動脈瓣口面積＜1 cm2，年齡≥65歲；②伴發(fā)冠心病，包括慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、急性冠狀動脈綜合征后穩(wěn)定期、無癥狀缺血性心臟病、痙攣性心絞痛和微血管病性心絞痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能和運動協(xié)調(diào)能力障礙；②伴發(fā)惡性腫瘤及其他嚴(yán)重軀體疾病。共入組30例患者，其中男19例，女11例，年齡（73.6±6.45）（65～90）歲；單純主動脈瓣重度狹窄16例，伴有主動脈瓣關(guān)閉不全10例，術(shù)中結(jié)合冠狀動脈介入治療4例；手術(shù)入路為股動脈25例，頸動脈4例，腋動脈1例；術(shù)中均置入臨時起搏器。

1.2 運動康復(fù)干預(yù)方法

成立13人運動康復(fù)管理小組（副主任護師及以上職稱人員4名，主管護師4名，專科護士3名，康復(fù)、營養(yǎng)管理師各1名），主要負(fù)責(zé)TAVR圍術(shù)期運動康復(fù)管理流程、重點環(huán)節(jié)把控和質(zhì)量監(jiān)督，早期鍛煉方案設(shè)計、資料收集，干預(yù)階段嚴(yán)格納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)組護理人員相關(guān)知識和技能培訓(xùn)等。統(tǒng)一資料收回整理，保證資料收集的真實性和完整性?；颊呔C合運動康復(fù)評估：一般情況、病情及康復(fù)評定結(jié)果，結(jié)合患者自我判定鍛煉強度評分。依據(jù)癥狀、病史、伴發(fā)疾病、既往史、體質(zhì)量指數(shù)、心率、血氧飽和度、血壓評估患者無血流動力學(xué)不穩(wěn)定，無穿刺部位出血和血腫，未發(fā)生嚴(yán)重心律失常、心絞痛發(fā)作［4］。

采用主題詞和自由詞相結(jié)合方式檢索PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)（CBM）數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞 ：transcatheter aortic valve replacement/heart failure/chronic heart failure，cardiac resynchronization therapy/cardiac implantable electronic device，cardiac rehabilitation/periodic rehabilitation training/early rehabilitation/rehabilitation in hospital；中文檢索詞：經(jīng)皮主動脈瓣置換/心臟康復(fù)/階段康復(fù)/早期康復(fù)/早期活動/Ⅰ期心臟康復(fù)。參考《中國心臟康復(fù)與二級預(yù)防指南》《經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后運動康復(fù)專家共識》《TAVR術(shù)后專家共識》結(jié)合受檢文獻中TAVR術(shù)后患者臨床特征，構(gòu)建術(shù)后早期運動康復(fù)方案。采用德爾菲法函送運動康復(fù)方案問卷給相關(guān)專家，請專家對條目重要性進行評價。經(jīng)兩輪征詢后專家意見趨于一致，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.765、0.812，Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.301、0.312（P＜0.01），協(xié)調(diào)程度良好。

早期運動康復(fù)方案實施分為4個階段：①術(shù)前預(yù)康復(fù)。增進患者健康促進行為，提升后續(xù)運動鍛煉依從性。②心臟病監(jiān)護治療病房（CCU）康復(fù)。術(shù)后6 h拔除氣管插管后開始循序漸進式運動鍛煉［5］。③普通病房康復(fù)：從全身肌肉放松開始至抗重力鍛煉并提高強度。④居家/院前康復(fù)。以有氧耐力鍛煉為主，居家鍛煉要指導(dǎo)患者重視站立平衡和運動協(xié)調(diào)，避免跌倒，防止意外受傷，同時佩戴遠(yuǎn)程心電監(jiān)測設(shè)備，防范鍛煉過程中發(fā)生不良事件［6］。運動鍛煉詳細(xì)流程見表1。本組患者有5例運動鍛煉過程中偶感乏力、頭暈、出冷汗，經(jīng)臥床休息、吸氧后癥狀緩解，改為減少活動頻率與時間，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表1 TAVR術(shù)后患者早期運動鍛煉流程

1.3 評價指標(biāo)

由康復(fù)管理小組評價干預(yù)4周后效果。收集運動康復(fù)干預(yù)前后患者各項觀察指標(biāo)：抑郁量表評分、營養(yǎng)量表評分、運動鍛煉依從性評分、藥物依從性評分、壓力性損傷風(fēng)險（Braden）評分、患者日常生活自理能力（Barthel）評分、Morse跌倒風(fēng)險評分以及患者滿意度評分。采用修訂后Hamilton抑郁量表（HAMD）評分評估患者抑郁情緒［7-8］，微型營養(yǎng)狀態(tài)評估（MNA）量表評分評估患者營養(yǎng)狀況［9］。采用Likert量表評分評估患者運動鍛煉依從性、藥物依從性，每個條目有4級評分（根本做不到、偶爾做到、基本做到、完全做到），分別賦值0～10分，各條目累積得分越高表示依從性越好。采用自制調(diào)查問卷評分評估護理滿意度，共20個條目，非常滿意計5分、基本滿意計3分、不滿意計0分，≥95分為非常滿意、80～94分為基本滿意、＜80分為不滿意。各量表條目清晰簡潔，內(nèi)部一致性介于0.82～0.94。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布計量資料以±s表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與運動康復(fù)干預(yù)前比較，干預(yù)后患者抑郁量表評分降低，營養(yǎng)量表評分、運動鍛煉依從性評分、藥物依從性評分、Braden評分、Barthel評分增高，Morse評分降低，患者滿意度評分增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），見表2。

表2 TAVR術(shù)后患者早期運動康復(fù)干預(yù)前后各觀察指標(biāo)變化 （±s）

表2 TAVR術(shù)后患者早期運動康復(fù)干預(yù)前后各觀察指標(biāo)變化 （±s）

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3 討論

目前，TAVR術(shù)安全性和有效性已得到臨床普遍認(rèn)可［10-11］。術(shù)后患者仍需要長期接受病情控制、后續(xù)藥物治療、運動康復(fù)及自我健康管理［12］?；颊咴缙谶\動鍛煉能加快心臟康復(fù)進程，是提高患者治療依從性至關(guān)重要的階段。美國胸科協(xié)會和歐洲呼吸協(xié)會發(fā)布的指南指出，運動鍛煉是術(shù)后康復(fù)的基礎(chǔ)，安全有效［13］。如何促進患者長期運動康復(fù)行為，已成為國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注重點。文獻報道中關(guān)于瓣膜病患者心臟康復(fù)干預(yù)研究大多為原始研究，未涉及科學(xué)完整的運動康復(fù)實施方案及流程。本研究探討TAVR術(shù)后患者早期運動康復(fù)方案構(gòu)建，并在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下實施早期運動鍛煉，以促進患者長期遵醫(yī)及運動康復(fù)依從性，減輕患者心理負(fù)性情緒；與運動康復(fù)前比較，患者抑郁量表評分降低，營養(yǎng)量表評分增高，運動鍛煉依從性評分、藥物依從性評分有改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

《健康中國行動戰(zhàn)略》指出，我國人民群眾的醫(yī)療照護已從以“疾病”為中心向以“健康”為中心轉(zhuǎn)變，從注重“治已病”轉(zhuǎn)向注重“治未病”［14］。對于心臟內(nèi)科重癥TAVR術(shù)患者的康復(fù)，也要由既往重癥監(jiān)護護理模式以“搶救生命”為中心轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注“患者全生命周期”［15］。心臟康復(fù)能夠為患者提供疾病急性期、恢復(fù)期、維持期的生理、心理和社會全程管理，對慢性心血管疾病患者遠(yuǎn)期預(yù)后具有積極意義［16］。本組患者通過早期運動康復(fù)，Braden評分增高，由壓力性損傷發(fā)生中風(fēng)險改變?yōu)榈惋L(fēng)險；Barthel評分增高、Morse評分降低，日常生活自理能力增強，跌倒風(fēng)險減少；患者滿意度評分增高，改善了生活質(zhì)量。

TAVR患者運動康復(fù)與一般患者不同，有其特殊性和復(fù)雜性。由于患者高齡、虛弱及手術(shù)麻醉等可能引起相關(guān)并發(fā)癥，TAVR術(shù)前或術(shù)后均需要對患者進行全面評估并動態(tài)調(diào)整治療方案。TAVR患者早期運動康復(fù)方案包括運動耐力鍛煉，咳嗽訓(xùn)練、呼吸功能鍛煉、營養(yǎng)支持等，可有效改善術(shù)后患者肺功能，助力患者提前進入康復(fù)狀態(tài)，利于醫(yī)護人員對患者各項指標(biāo)、配合度和耐受力進行預(yù)判，建立對醫(yī)護人員的信任，提高滿意度，也可為制訂長期居家康復(fù)計劃提供依據(jù)。

本研究存在不足，如樣本量尚小，未對患者1年后運動康復(fù)跟蹤評價。后續(xù)需更深入地探討TAVR術(shù)后遠(yuǎn)期運動康復(fù)綜合評估方法，制定個性化居家運動鍛煉處方，建立長期有效的心臟康復(fù)管理方案與評價系統(tǒng)。