葛靜萍， 劉國鵬， 尹媛媛， 何 苗， 李 燕

踝臂指數(shù)（ankle brachial index，ABI）是踝部動脈收縮壓與肱動脈收縮壓的比值，能夠無創(chuàng)、客觀、有效地反映動脈血供情況，用于篩查下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）。目前，國內(nèi)下肢ASO術(shù)后護(hù)理方案的研究主要聚焦于合理應(yīng)用疼痛評估工具、使用鎮(zhèn)痛藥物、不同運(yùn)動方式的選擇等［1-3］。本研究通過培訓(xùn)護(hù)理人員規(guī)范采集ABI數(shù)據(jù)，通過手術(shù)前后ABI量化分析，制定適合患者的術(shù)后護(hù)理方案，為構(gòu)建下肢ASO圍術(shù)期專科護(hù)理方案提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

根據(jù)便利抽樣法共納入下肢ASO患者80例，2018年5月至2019年8月40例為對照組，2019年9月至2020年12月40例為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)DSA確診下肢ASO；②Rutherford分級為2～5級；③患者同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)、運(yùn)功功能障礙或不能配合；②合并患肢嚴(yán)重潰瘍、壞疽及感染；③合并血栓閉塞性脈管炎、多發(fā)性大動脈炎、急性下肢動脈栓塞；③合并心、肝、腎的嚴(yán)重功能障礙。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理方案：①健康指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)；②鼓勵攝入低脂、富含維生素，適量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，戒煙戒酒；③規(guī)范應(yīng)用疼痛評估工具，遵醫(yī)囑鎮(zhèn)痛［4］；④注意患肢保暖與潔凈，局部擦浴水溫宜40～50℃，避免使用熱水袋及熱水泡腳，鞋襪寬松、舒適；⑤患肢創(chuàng)面定期換藥，避免局部受壓；⑥適當(dāng)運(yùn)動，以患肢未感疼痛或疼痛程度不加劇為原則，能夠下床活動的患者步行30～40 min，1～2次/d［5］，臥床患者Buerger運(yùn)動，5次/組，3～4組/d。

試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，規(guī)范ABI操作，統(tǒng)一ABI測量時(shí)間及頻率，依據(jù)ABI測量結(jié)果，制定適合個體患肢血運(yùn)情況的運(yùn)動護(hù)理方案并落實(shí)。

建立護(hù)理方案構(gòu)建團(tuán)隊(duì)：由介入科主任醫(yī)師1名、護(hù)士長1名、護(hù)理組長2名、ABI廠家技術(shù)專家1名組成，建立ABI測量標(biāo)準(zhǔn)操作流程，基于ABI結(jié)果構(gòu)建下肢ASO圍術(shù)期護(hù)理方案并督導(dǎo)、落實(shí)。主任醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)患肢血運(yùn)情況及隨訪群內(nèi)答疑；護(hù)士長制定?？谱o(hù)理方案，制作健康教育宣傳冊，ABI檢測資格考核；護(hù)理組長負(fù)責(zé)ABI檢測及?？谱o(hù)理方案的落實(shí)；ABI技術(shù)員負(fù)責(zé)ABI技術(shù)支持。

ABI操作步驟：ABI測量前受檢者準(zhǔn)備和環(huán)境要求同四肢血壓測量。①患者平臥，前臂伸直，掌心向上，右側(cè)肱動脈與心臟呈同一水平；②纏繞肢體壓力帶，下緣距離肘窩上方2 cm，松緊以能插入一指為宜；③右肱動脈搏動標(biāo)記部位涂耦合劑；④將探頭放在耦合劑處，打開多普勒血流探測儀；⑤肢體壓力帶充氣后緩慢放氣至聽到第一聲血流聲頻，此時(shí)讀數(shù)即為右上肢血壓值，記錄數(shù)值；⑥依次測量并記錄右下肢脛后動脈、足背動脈血壓及波形；⑦同法，左上肢血壓讀值，左下肢脛后動脈、足背動脈血壓讀值及波形記錄。

ABI測量時(shí)間及表格設(shè)計(jì)：ABI記錄表格內(nèi)容為姓名、年齡、住院號、診斷、手術(shù)日期及名稱、測量時(shí)間及結(jié)果。ABI測量時(shí)間為入院當(dāng)日、術(shù)前1 d、術(shù)日，術(shù)后住院患者每周測量1次，出院后患者每月測量1次。根據(jù)手術(shù)當(dāng)日ABI制定術(shù)后護(hù)理方案，基于ABI構(gòu)建下肢ASO圍術(shù)期分層次護(hù)理方案。

出院患者護(hù)理方案落實(shí)及隨訪：科室自建微信群，出院前遵循患者自愿原則入群。群功能：①群內(nèi)每天推送運(yùn)動提醒，患者根據(jù)出院前制定的運(yùn)動方案發(fā)送運(yùn)動照片打卡，未打卡者由群管理員私聊；②群內(nèi)醫(yī)生每天定點(diǎn)答疑，不定期推送宣傳知識；③提醒患者每月最后一周來院復(fù)查，隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床癥狀改善情況：①患肢“5P”癥狀（疼痛、蒼白、無脈、感覺異常、運(yùn)動障礙）；②再灌注損傷癥狀（潮紅、水皰、破潰等）；③患肢潰瘍愈合情況，顯著改善：至少2項(xiàng)“5P”癥狀緩解、無再灌注損傷且潰瘍創(chuàng)面干燥，趨向愈合；改善：“5P”癥狀緩解或潰瘍創(chuàng)面趨向愈合1項(xiàng)，且無再灌注損傷發(fā)生；無改善或惡化：臨床癥狀無改善，甚至加重。

日?；顒幽芰Γ夯颊邿o痛行走距離及最大行走距離。

ABI：對比觀察患者術(shù)前、術(shù)后回室即刻、術(shù)后4周、術(shù)后12周ABI的動態(tài)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)或方差分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料 ［例（%）］

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)ABI比較

試驗(yàn)組和對照組患者不同時(shí)點(diǎn)ABI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；術(shù)后第12周兩組間ABI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026），其他時(shí)間點(diǎn)兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)ABI比較 （±s）

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)ABI比較 （±s）

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2.3 兩組患者術(shù)后第4周、第12周癥狀改善情況比較

兩組患者術(shù)后第4周、第12周癥狀改善情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后第4周、第12周癥狀改善情況比較（例）

2.4 兩組患者無痛行走距離、最大行走距離比較

試驗(yàn)組和對照組患者不同時(shí)點(diǎn)無痛行走距離、最大行走距離比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；術(shù)后第12周兩組間無痛行走距離、最大行走距離比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表4。

表4 兩組患者無痛行走距離、最大行走距離比較 （米，±s）

表4 兩組患者無痛行走距離、最大行走距離比較 （米，±s）

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3 討論

腔內(nèi)治療是解決下肢ASO嚴(yán)重肢體缺血的首選方案［5-7］。近幾年開始用于患肢術(shù)前初步評估的ABI是下肢缺血性疾病的首選篩查方法［8-12］。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)ABI變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ABI能間接反映介入術(shù)后下肢病變動脈血管開通情況。下肢ASO圍術(shù)期直至出院后隨訪期間，定期ABI聯(lián)合多普勒或CT檢查，能夠無創(chuàng)、連續(xù)、客觀反映治療前后及恢復(fù)期動脈阻塞和肢體遠(yuǎn)端缺血程度。

規(guī)范操作是準(zhǔn)確測量ABI的前提和基礎(chǔ)，ABI測量中需注意以下幾點(diǎn)：①ABI動態(tài)觀察期間統(tǒng)一測量點(diǎn)，首次測量標(biāo)記測量部位，確保測量結(jié)果更具有可比性；②超聲探頭應(yīng)放在目標(biāo)動脈搏動感較強(qiáng)的部位，并朝向血流方向；③充氣和放氣勻速；④選擇血流聲音較清楚、響亮或波形峰值較高、清晰的數(shù)值讀數(shù)，及時(shí)記錄；⑤條件允許的情況下，每個部位連續(xù)測量2～3次，取平均值。

下肢ASO術(shù)后并發(fā)患肢缺血再灌注損傷是意外保肢失敗的主要原因之一［13］。術(shù)后通過ABI動態(tài)觀察，能夠早期篩查缺血再灌注損傷高風(fēng)險(xiǎn)患者，實(shí)施針對性護(hù)理，有利于促進(jìn)患肢存活，保障肢體功能。本研究將ABI作為ASO圍術(shù)期護(hù)理的常用檢測項(xiàng)目，基于ABI結(jié)果制定或調(diào)整專科護(hù)理方案。術(shù)前ABI為中、重度肢體缺血，術(shù)后當(dāng)日ABI提升一個等級的患者，提示患肢再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)較大，需抬高患肢，加強(qiáng)患肢觀察，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。對照組2例患者術(shù)后24～48 h小腿和足部腫脹逐漸加重，皮膚紅腫伴有大小不一的水皰形成，后期部分水皰融合，皰內(nèi)液體由清亮轉(zhuǎn)為渾濁，表皮剝脫暴露創(chuàng)面繼發(fā)創(chuàng)面感染，1例合并血清轉(zhuǎn)氨酶升高，經(jīng)抬高患肢、止痛、改善血液循環(huán)、抗感染、保肝、抑制炎性介質(zhì)的釋放等治療措施，雖然轉(zhuǎn)歸良好但給患者帶來了痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。試驗(yàn)組1例患者術(shù)后ABI提示存在再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)，患肢皮膚局部發(fā)紅，立即抬高患肢，給予硫酸鎂局部濕敷和藥物治療，再灌注損傷未再進(jìn)展，術(shù)后第3天患肢癥狀恢復(fù)正常。

規(guī)律的運(yùn)動治療可以改善患者的最大步行距離、生活質(zhì)量和生活能力。2015版《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》［6］建議：每次步行30～45 min，每周至少3次，至少持續(xù)12周。但臨床中，部分患者因患肢疼痛，無法耐受下地運(yùn)動或較長時(shí)間的運(yùn)動量，部分術(shù)后轉(zhuǎn)歸良好的患者因存在運(yùn)動恐懼和知識缺乏，運(yùn)動量不足以最大限度促進(jìn)側(cè)支代償、緩解肌肉疲勞、提高整體運(yùn)動能力及范圍。也有患者盲目選擇超過肢體循環(huán)負(fù)荷的運(yùn)動，加重局部組織損傷及血管內(nèi)皮功能障礙。因此，有必要基于ABI量化分析制定適合個體的、分層次運(yùn)動方案，并于出院后根據(jù)ABI、影像學(xué)檢查、臨床癥狀體征實(shí)時(shí)調(diào)整方案。本研究中，術(shù)后ABI＜0.4的患者，患肢重度缺血，運(yùn)動方式為床上Buerger運(yùn)動，其余患者均為Buerger運(yùn)動+行走訓(xùn)練，并根據(jù)ABI改善程度，調(diào)整運(yùn)動總時(shí)長、步行時(shí)間與休息時(shí)間，制定匹配患肢組織灌注與功能狀態(tài)的階梯式運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練方案。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后試驗(yàn)組第4周最大行走距離、第12周無痛行走距離均優(yōu)于對照組。

規(guī)范采集ABI數(shù)據(jù)，基于ABI建立并調(diào)整圍術(shù)期?？谱o(hù)理方案有利于早期發(fā)現(xiàn)并預(yù)防患肢再灌注損傷、改善患肢功能，幫助患者養(yǎng)成定時(shí)定量的運(yùn)動習(xí)慣，重新建立健康行為方式。