李淑慧，韓淑梅，何 莉

（深圳市兒童醫(yī)院眼科，廣東 深圳 518026）

斜視（strabismus）是一種兒童常見眼科疾病，主要表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)和雙眼視覺異常，在學(xué)齡前兒童中的發(fā)病率為2%～4%。若學(xué)齡前兒童斜視不予以重視及干預(yù)，容易導(dǎo)致弱視的發(fā)生，還可影響學(xué)齡前兒童形象以及身心健康發(fā)展。目前學(xué)齡前兒童斜視的治療方式多以手術(shù)為主，但由于學(xué)齡前兒童年齡較小、認(rèn)知水平較差等因素，其術(shù)前、術(shù)中對(duì)手術(shù)的恐懼感遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過成年人，在心理和行為上無法全程、妥善配合治療；同時(shí)手術(shù)會(huì)牽拉眼部肌肉，產(chǎn)生劇烈的疼痛，因此學(xué)齡前兒童斜視手術(shù)時(shí)常選用全身麻醉的麻醉方式，由于處于全身麻醉中的患兒處于無意識(shí)狀態(tài)，無法對(duì)術(shù)中不適做出反應(yīng)，同時(shí)麻醉后的蘇醒期也容易出現(xiàn)定向障礙、意識(shí)模糊或嗜睡、躁動(dòng)等情況，恢復(fù)期存在疼痛、視力恢復(fù)欠佳等不良反應(yīng)，因此在圍手術(shù)期內(nèi)實(shí)施優(yōu)質(zhì)、精細(xì)的連續(xù)性護(hù)理措施對(duì)接受斜視全麻手術(shù)的學(xué)齡前兒童康復(fù)進(jìn)程具有積極影響。本文對(duì)斜視全麻手術(shù)學(xué)齡前兒童圍手術(shù)期的護(hù)理措施進(jìn)行了總結(jié)，以期為學(xué)齡前兒童眼科疾病圍手術(shù)期護(hù)理提供參考。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 環(huán)境準(zhǔn)備 陌生環(huán)境易使患兒感到不安與恐懼，患兒常表現(xiàn)出煩躁、哭鬧等負(fù)性情緒，但術(shù)前哭鬧會(huì)導(dǎo)致患兒呼吸道分泌物增加，從而增大全身麻醉過程中氣道管理的難度，影響手術(shù)的順利開展。因此環(huán)境準(zhǔn)備在術(shù)前護(hù)理中具有重要作用。學(xué)齡前兒童斜視術(shù)前環(huán)境應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣、消毒，環(huán)境應(yīng)寬敞明亮、干凈整潔?？稍谌朐簳r(shí)了解患兒的喜好適當(dāng)增加玩具的數(shù)量，并在術(shù)前1 d帶患兒參觀手術(shù)室的環(huán)境，減少患兒對(duì)手術(shù)環(huán)境的陌生感，增加患兒安全感，營造舒心愉悅的就醫(yī)氛圍，從而增強(qiáng)患兒手術(shù)治療的信心。

1.2 心理疏導(dǎo) 由于學(xué)齡前兒童年齡較小，存在認(rèn)知水平、心理承受能力較差等問題，手術(shù)作為學(xué)齡前兒童成長過程中的重大不良事件，易導(dǎo)致患兒在圍手術(shù)期產(chǎn)生恐懼、焦慮等負(fù)面情緒的重要因素，不良情緒會(huì)直接導(dǎo)致患兒治療依從性降低，并引發(fā)一系列應(yīng)激反應(yīng)，從而直接影響手術(shù)治療的開展。研究指出，眼科疾病手術(shù)前患兒情緒的不穩(wěn)定會(huì)導(dǎo)致生理上的肌肉緊張、顫抖與心理上的抗拒，因此術(shù)前應(yīng)根據(jù)患兒的年齡、病情、性格特點(diǎn)，給予各方面的心理支持，護(hù)理人員應(yīng)熱情、認(rèn)真地對(duì)待患兒，通過與患兒交流減少患兒對(duì)手術(shù)的恐懼感；如患兒在此過程出現(xiàn)害怕、恐懼、煩躁情緒或哭鬧時(shí)，應(yīng)注意關(guān)心患兒情緒變化，同時(shí)引導(dǎo)并消除其恐懼、害怕的心理，調(diào)節(jié)不良情緒，使患兒安靜休息。

1.3 健康教育 術(shù)前可以針對(duì)性地采用通俗易懂、形象生動(dòng)、色彩鮮艷、有趣的卡通圖片或動(dòng)畫為患兒宣講斜視手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，并在患兒完成遵醫(yī)囑行為后，使用鼓勵(lì)性詞語稱贊、表揚(yáng)患兒，也可以適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)一些小禮物、小玩具；鼓勵(lì)患兒完成各種術(shù)前檢查，包括常規(guī)檢查與眼科特殊檢查，向家屬解讀檢查結(jié)果，取得其配合；還需要告知家屬手術(shù)麻醉的相關(guān)知識(shí)，手術(shù)的目的和術(shù)前的注意事項(xiàng)。通過一系列有效的術(shù)前健康宣教增強(qiáng)患兒及家屬的健康信念，提高其對(duì)疾病、手術(shù)療法及術(shù)后情況的認(rèn)知，降低患兒術(shù)前不良情緒的發(fā)生，提高患兒及其家屬手術(shù)治療的依從性。

1.4 飲食護(hù)理 術(shù)前禁食禁水是目前患兒圍手術(shù)期護(hù)理過程中重要的常規(guī)護(hù)理內(nèi)容。2011年美國小兒學(xué)會(huì)（American Academy of Pediatrics，AAP）首次制定了小兒術(shù)前禁食指南，提出學(xué)齡前兒童麻醉前禁飲2 h，禁食8 h，可降低患兒術(shù)中嘔吐、誤吸發(fā)生率，降低麻醉后胃內(nèi)容物返流的可能性，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，保證患兒在術(shù)中可以安全、高效地進(jìn)行麻醉，幫助手術(shù)順利的開展。

1.5 留置針護(hù)理 麻醉前為避免患兒在活動(dòng)時(shí)靜脈針脫出血管，同時(shí)防止麻醉藥物外滲對(duì)患兒造成的損害，應(yīng)盡可能選擇靜脈留置針。穿刺部位應(yīng)盡量選擇距離中心靜脈較近的位置，選擇明顯且分支較少的血管，盡量避免選擇下肢及關(guān)節(jié)部位血管。穿刺時(shí)應(yīng)安撫患兒，分散其注意力，提高一針成功率，避免對(duì)1根血管進(jìn)行反復(fù)穿刺。

2 術(shù)中護(hù)理

考慮到年齡因素的影響，患兒年齡越小對(duì)手術(shù)越恐懼，護(hù)理人員要需特別重視患兒的心理護(hù)理，以此引導(dǎo)其積極配合手術(shù)。此外術(shù)中隨時(shí)觀察患兒病情，同時(shí)應(yīng)做好與醫(yī)生的密切配合，尤其注意觀察是否出現(xiàn)眼心反射，重點(diǎn)觀察患兒心率和脈搏，因?yàn)樾g(shù)中牽拉眼肌會(huì)導(dǎo)致心率變化，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)心跳停止，如有異常應(yīng)立即通知醫(yī)生并組織搶救；另外要注意觀察患兒呼吸情況，務(wù)必及時(shí)清理分泌物，以免因分泌物堆積阻塞造成缺氧、窒息，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，盡量注意操作輕柔。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 蘇醒期護(hù)理 術(shù)畢患兒返回病房后會(huì)進(jìn)入蘇醒期，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格觀察并記錄生命體征。蘇醒期患兒會(huì)表現(xiàn)出一系列躁動(dòng)情緒。陶海燕指出蘇醒期的患兒需專人看護(hù)，遵醫(yī)囑給予低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)；陳惠等也提出患兒在此期會(huì)出現(xiàn)拔出輸液管，抓除眼部敷料等情況，易造成傷口出血、裂開、墜床跌傷等意外傷害。由于麻醉藥物影響及術(shù)中牽拉眼肌，致迷走神經(jīng)興奮性高，加速胃腸蠕動(dòng)，部分患兒會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，其家屬易產(chǎn)生焦慮情緒，應(yīng)做好患兒及家屬的解釋及心理安慰工作，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑為患兒采取藥物鎮(zhèn)靜，并在患兒恢復(fù)清醒之后多加鼓勵(lì)與贊美，及時(shí)告知患兒此次手術(shù)的結(jié)果，鼓勵(lì)患兒繼續(xù)配合醫(yī)護(hù)人員術(shù)后工作，以促進(jìn)康復(fù)效果。

3.2 疼痛護(hù)理 護(hù)士在術(shù)后巡視病房過程中要仔細(xì)詢問并評(píng)估患兒術(shù)眼疼痛情況，安撫患兒及家屬因疼痛引發(fā)的恐懼、緊張情緒，告知家屬斜視術(shù)后短期內(nèi)疼痛的原因是麻醉劑藥效消退后的正常生理反應(yīng)，可以采用轉(zhuǎn)移注意力的方法減輕患兒對(duì)疼痛的關(guān)注度，如果疼痛劇烈、難以忍受，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)給予處理。

3.3 眼部護(hù)理 斜視術(shù)后首選術(shù)眼無遮蓋法，此法更有利于患兒術(shù)后對(duì)術(shù)眼的適應(yīng)，減少遮蓋性弱視情況的發(fā)生。但當(dāng)術(shù)眼出現(xiàn)水腫或傷口滲血滲液等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)評(píng)估其嚴(yán)重程度，必要時(shí)改用雙眼遮蓋法包扎固定1～2 d后，改為術(shù)眼包扎，直至術(shù)眼水腫、傷口滲血滲液等情況好轉(zhuǎn)后的第2天，再恢復(fù)術(shù)眼無遮蓋法。為防止傷口裂開、加速傷口愈合，應(yīng)告知患兒盡量少低頭、少轉(zhuǎn)動(dòng)術(shù)眼眼球；盡量避免觸碰、揉動(dòng)和壓迫術(shù)眼；避免大聲哭鬧、用力咳嗽；切勿劇烈活動(dòng)。術(shù)后眼部護(hù)理措施中最應(yīng)注意的是傷口滲血滲液情況的觀察、處理和保持傷口敷料清潔干燥、不易滑脫。

3.4 復(fù)視護(hù)理 患兒斜視矯正術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)復(fù)視，這是由于眼球恢復(fù)正視后導(dǎo)致的暫時(shí)性復(fù)視，也意味著患兒恢復(fù)了正常的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)結(jié)構(gòu)，說明患兒有希望恢復(fù)立體視功能。護(hù)理人員需要向患兒及家屬宣教該內(nèi)容，避免患兒及家屬因此出現(xiàn)消極情緒；同時(shí)，由于學(xué)齡前兒童大腦的發(fā)育可塑性較強(qiáng)特點(diǎn)，護(hù)理人員還應(yīng)鼓勵(lì)患兒主動(dòng)看清晰的物像，加快復(fù)視消失的速度。

3.5 飲食指導(dǎo) 患兒術(shù)后6 h后無惡心、嘔吐癥狀，可嘗試喝水、少量流質(zhì)飲食等，然后逐漸過渡到常規(guī)飲食，即易消化、富含高膳食纖維的營養(yǎng)飲食。護(hù)士應(yīng)告知患兒多吃水果蔬菜，直至術(shù)眼完全恢復(fù)才能進(jìn)食堅(jiān)硬食物，防止過度咀嚼引起的震動(dòng)影響傷口愈合；應(yīng)少食或不食香菜、海鮮類等易提高機(jī)體應(yīng)激性及加重術(shù)后炎癥反應(yīng)程度的食品。

3.6 心理護(hù)理 斜視術(shù)后早期的患兒可能會(huì)因眼部傷口的疼痛、對(duì)形象改變的不適應(yīng)、對(duì)術(shù)后效果的不確定感等因素產(chǎn)生緊張、煩躁、焦慮、悲觀等負(fù)性情緒。針對(duì)這些不良情緒，護(hù)理人員應(yīng)采取個(gè)性化的心理護(hù)理措施：①首先要及時(shí)對(duì)斜視術(shù)后的患兒及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教，尤其是斜視手術(shù)的有效性及術(shù)后癥狀的宣教，讓患兒及家屬了解到斜視手術(shù)的療效，認(rèn)識(shí)到斜視術(shù)后出現(xiàn)的傷口疼痛、形象改變都是正常的、暫時(shí)的，經(jīng)過一段時(shí)間是可以得到改善的，通過有效的術(shù)后知識(shí)宣教，可以從主觀上降低患兒負(fù)性情緒的發(fā)生率；②及時(shí)評(píng)估斜視術(shù)后早期患兒的心理狀態(tài)，以便其出現(xiàn)負(fù)性情緒時(shí)，可以及早進(jìn)行心理干預(yù)，避免負(fù)性情緒對(duì)患兒造成嚴(yán)重心理損害，影響患兒的健康成長；③患兒出現(xiàn)負(fù)性情緒后需明確負(fù)性情緒的種類及誘發(fā)因素，針對(duì)不同的誘因采取針對(duì)性的護(hù)理措施，例如：○a患兒難以適應(yīng)斜視術(shù)后自身形象的改變出現(xiàn)緊張、焦慮情緒時(shí)，護(hù)理人員和家屬要提高和患兒互動(dòng)、游戲、心理溝通的頻率，讓患兒感受到更多的關(guān)愛，感受到自身形象的改變并沒有影響他人對(duì)自己的喜愛，幫助患兒度過恢復(fù)期；○b當(dāng)患兒因傷口疼痛出現(xiàn)煩躁不安的情緒時(shí)，護(hù)理人員要用親切溫馨的語言安撫患兒，告知患兒及家屬產(chǎn)生疼痛的原因，并評(píng)估疼痛情況，對(duì)于輕度疼痛可采用注意力轉(zhuǎn)移法和物理止痛療法，當(dāng)疼痛無法忍受時(shí)，可告知醫(yī)生予以處理；○c當(dāng)患兒及家屬因?qū)π币曅g(shù)后效果的不確定感而出現(xiàn)悲觀情緒時(shí)，護(hù)理人員需進(jìn)行知識(shí)宣教和心理疏導(dǎo)；也可通過病友交流會(huì)的方式，讓其它患兒及家屬分享斜視術(shù)后的視力恢復(fù)效果，幫助患兒及家屬建立對(duì)手術(shù)治療效果的信心，改善其悲觀心理，積極配合治療，促進(jìn)早日康復(fù)。

3.7 健康教育 斜視手術(shù)后尤其要注意用眼健康，在術(shù)后2周內(nèi)盡可能的減少眼球轉(zhuǎn)動(dòng)。避免碰撞頭部、揉眼，患兒意識(shí)恢復(fù)前需取頭偏一側(cè)平臥位（一眼手術(shù)者偏向健側(cè)），以免嘔吐物以及分泌物造成誤吸；避免非潔凈水進(jìn)入手術(shù)眼內(nèi)導(dǎo)致感染；此外，要配合使用抗生素控制炎癥的發(fā)生，囑遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查，常規(guī)為術(shù)后1周1次，3個(gè)月后、6個(gè)月后、1年后各復(fù)查1次。

4 總結(jié)

學(xué)齡前期兒童斜視的圍手術(shù)期護(hù)理措施包括術(shù)前的環(huán)境準(zhǔn)備、心理疏導(dǎo)、健康教育、飲食護(hù)理、留置針護(hù)理，術(shù)中的生命體征監(jiān)測，術(shù)后的蘇醒期護(hù)理、疼痛護(hù)理、眼部護(hù)理、復(fù)視護(hù)理、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、健康教育。通過一系列系統(tǒng)、完善的護(hù)理措施，不僅可以提高提高患兒的治療依從性，也可加速術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。因此，不斷優(yōu)化學(xué)齡前兒童斜視全麻手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理措施對(duì)學(xué)齡前兒童眼科疾病護(hù)理的專業(yè)化發(fā)展具有重要意義。未來應(yīng)考慮探索不同護(hù)理理論模式介入下的學(xué)齡前兒童眼科疾病圍手術(shù)期護(hù)理方法，以拓寬該領(lǐng)域的研究視角，提供更多的循證護(hù)理依據(jù)。