胡偉杰

（天臺(tái)縣人民醫(yī)院口腔科，浙江 臺(tái)州 317200）

牙齦生物型（gingival biotype）在確定最終的美學(xué)效果中起重要作用，尤其種植、牙周、以及修復(fù)療的預(yù)后、功能及美學(xué)效果。不同的牙齦生物型對(duì)炎癥，修復(fù)效果，創(chuàng)傷和功能異常習(xí)慣的反應(yīng)不同，這些具有創(chuàng)傷性的操作會(huì)導(dǎo)致各種類型的牙周缺損。因此，口腔醫(yī)生認(rèn)為在制定治療計(jì)劃前識(shí)別出組織生物型對(duì)治療效果具有關(guān)鍵作用。本文就牙齦生物型的特點(diǎn)、測(cè)量評(píng)估方法及臨床意義作一綜述，以期為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 牙齦生物型的分類及其特征

1969年，Ochsenbien C等首次定義了牙齦生物型，指出牙齦解剖結(jié)構(gòu)主要有兩種類型，分為扁平型和高扇型。Claffey N等根據(jù)軟組織厚度將薄組織生物型定義為牙齦厚度＜1.5 mm，厚組織生物型定義為牙齦厚度＞2 mm。Seibert JL等使用了“牙周生物型”將牙齦分為“厚扁型”和“薄扇形”生物型。而后又有相關(guān)研究進(jìn)一步提出了三種不同的牙周生物型，即扁平型、扇形和明顯扇形牙齦。臨床醫(yī)生對(duì)牙齦生物型的認(rèn)知對(duì)于獲得最佳治療效果至關(guān)重要并提出了多種有創(chuàng)和無創(chuàng)的組織厚度測(cè)量方法。這些方法包括直接測(cè)量法、探針透明度法、超聲波測(cè)量法、錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描等。每種測(cè)量方法各具有其優(yōu)缺點(diǎn)。初始牙齦厚度可預(yù)測(cè)牙根覆蓋手術(shù)和修復(fù)治療的效果，臨床上可以通過牙周手術(shù)技術(shù)提高軟組織質(zhì)量，進(jìn)而獲得更有利的治療結(jié)果。

2 牙齦生物型的測(cè)量評(píng)估方法

2.1 視覺評(píng)估法 視覺評(píng)估法是一種常用于確定牙齦表型的方法。無需測(cè)量工具，根據(jù)每種生物類型的典型特征進(jìn)行主觀判別。脆弱、易碎和透明的牙齦被評(píng)估為薄扇形，而致密的纖維組織則顯示為厚平表型。然而，Eghbali A等強(qiáng)調(diào)當(dāng)缺乏關(guān)于牙齦厚度的客觀信息時(shí)，對(duì)于牙齦生物型的識(shí)別精準(zhǔn)度存在一定偏差。該研究結(jié)果顯示，基于視覺評(píng)估與使用牙周探針進(jìn)行的牙齦評(píng)估結(jié)果僅有約50%是一致的，且此結(jié)果與研究者的臨床經(jīng)驗(yàn)無關(guān)。另外，臨床中對(duì)薄扇形表型的診斷尤為困難，原因是這種生物型更易受外科手術(shù)、修復(fù)重建或正畸治療的影響。此外，Kan JY等的研究表明，使用視覺評(píng)估對(duì)牙齦生物型分類并不是一種可靠的方法，使用此方法評(píng)估出的表型無法預(yù)測(cè)是選擇保守治療或手術(shù)治療。

2.2 齦透明度法 將牙周探針插入齦袋是區(qū)分牙齦生物型相對(duì)更可靠的方法。當(dāng)探針尖端通過牙齦組織可見時(shí)，將其判定為薄扇形表型；而探針不可見時(shí)，則可判定為厚扇形表型。Kan JY等的研究采用比較透明度法和游標(biāo)卡尺直接測(cè)量確定牙齦的厚度，研究結(jié)果顯示兩種方法在牙齦生物型評(píng)估方面沒有差異性。因此得出結(jié)論，使用牙周探針對(duì)牙齦表型進(jìn)行分類是一種精確而客觀的方法。

2.3 直接穿刺法 直接穿刺法在測(cè)量過程中，需要使用帶橡膠止動(dòng)片的探針或根管治療工具，以刺穿黏膜，直到探針與下方骨面或牙齒表面接觸，然后標(biāo)記出止動(dòng)片的位置，在體外卡尺上讀取數(shù)值。這種測(cè)量方法優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單易學(xué)，無需復(fù)雜的儀器設(shè)備，但缺點(diǎn)是其為有創(chuàng)操作，需要在局麻下進(jìn)行，且對(duì)組織厚度的評(píng)估精度不高。原因是操作者無法準(zhǔn)確判定下方硬組織的表面。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中也驗(yàn)證了此結(jié)論，用探針測(cè)量的牙齦厚度值平均比用超聲設(shè)備測(cè)量的牙齦厚度大0.5 mm。另外卡尺的精度，穿刺時(shí)探針的角度和穿刺過程中組織的變形均會(huì)影響測(cè)量精度。

2.4 超聲儀器測(cè)量法 Eger T等使用一種超聲系統(tǒng)用于測(cè)量口腔和牙齦黏膜的厚度，精度可達(dá)0.1 mm，且此方法不會(huì)對(duì)患者造成任何不適。當(dāng)設(shè)備探針被放置在黏膜上的一個(gè)特定點(diǎn)時(shí)，便可從數(shù)字屏幕上讀取結(jié)果。但此類設(shè)備費(fèi)用高昂，難以在臨床上推廣使用。此外，超聲儀器的缺點(diǎn)是難以準(zhǔn)確放置在測(cè)量的正確部位，測(cè)量結(jié)果的可重復(fù)性差。

2.5 軟組織-錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（ST-CBCT） 錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描用于顯示和測(cè)量硬組織和軟組織的厚度，并常應(yīng)用于種植術(shù)前規(guī)劃中對(duì)牙槽突解剖結(jié)構(gòu)的寬度、高度和距離的評(píng)估。Januario AL等學(xué)者報(bào)道了ST-CBCT技術(shù)用于測(cè)量牙齦厚度?；颊咄ㄟ^佩戴塑料唇部牽開器并將舌頭向口腔底部后縮以此將唇頰側(cè)軟組織和牙齦組織分隔開，然后進(jìn)行錐形束CT的拍攝。ST-CBCT允許測(cè)量牙齦邊緣到唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)木嚯x、牙齦邊緣到釉牙骨質(zhì)界（CEJ）的距離以及唇側(cè)牙齦組織的厚度。它還可以清晰地顯示、測(cè)量并分析牙周組織和牙周膜附著器結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。

2.6 數(shù)字化配準(zhǔn)方法 數(shù)字化掃描評(píng)估方法已成功用于臨床研究中評(píng)估軟組織和硬組織的體積變化，并且因?yàn)槠鋵儆诜乔秩胄苑椒?，?zhǔn)確性和可靠性較高?；谥苯訑?shù)字化口內(nèi)掃描和疊加方法，可以減少傳統(tǒng)印模過程中出現(xiàn)的誤差。通過口腔數(shù)字化掃描工具對(duì)口內(nèi)牙齒及牙齦軟組織進(jìn)行真彩掃描，導(dǎo)出STL文件格式與CBCT拍攝的牙齒和骨骼硬組織影像通過牙齒進(jìn)行配準(zhǔn)，獲取三維結(jié)構(gòu)的精準(zhǔn)擬合，配套的軟件自動(dòng)勾勒出牙齦軟組織的外輪廓，通過測(cè)量外層軟組織輪廓至牙面或骨面的距離即為軟組織的厚度。

3 牙齦生物型的臨床意義

3.1 牙齦生物型對(duì)牙周治療的影響 自20世紀(jì)80年代以來，牙齦生物型的概念已被用作牙周治療結(jié)果的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Yin XJ等研究表明，比較了不同牙齦生物型刮治和根面平整術(shù)后牙周袋深度減少和牙齦收縮的變化情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)探診深度＞3 mm時(shí)，兩種牙齦生物型的牙齦退縮和牙周袋深度的變化均無明顯差異；當(dāng)齦溝探診深度正常時(shí)，薄齦組比厚齦組存在有更多的牙齦退縮，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與非手術(shù)治療的臨界探診深度有關(guān)。在牙周冠延長(zhǎng)手術(shù)，與薄生物型相比，厚生物型再附著所需時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后組織反彈顯著，因此臨床上需要輕微去除部分骨量，并觀察較長(zhǎng)時(shí)間以進(jìn)行后期修復(fù)治療。但在根面覆蓋術(shù)中，厚生物型能夠提供更加理想的游離瓣以實(shí)現(xiàn)完全根面覆蓋效果，并且良好的血供有利于手術(shù)后傷口愈合。

3.2 牙齦生物型對(duì)炎癥、手術(shù)和拔牙后牙槽嵴愈合的影響 由于這兩種組織生物型具有不同的牙齦和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，它們?cè)谑艿窖装Y、創(chuàng)傷或手術(shù)時(shí)表現(xiàn)出不同的病理反應(yīng)。這些不同的反應(yīng)決定了不同的治療方式。組織生物型對(duì)炎癥、手術(shù)和拔牙后牙槽嵴愈合的反應(yīng)見表1。

表1 炎癥、手術(shù)及拔牙后不同組織反應(yīng)的比較

3.3 牙齦生物型對(duì)種植體周圍組織行為的影響 目前已有諸多關(guān)于黏膜厚度和生物學(xué)寬度影響種植體周圍骨丟失機(jī)制的研究。其中有相關(guān)研究指出，在種植體周圍生物學(xué)寬度形成過程中，較薄的牙齦組織會(huì)導(dǎo)致邊緣骨丟失。Novak Z等的另一項(xiàng)臨床研究報(bào)道，薄齦型病例的種植體頸部容易發(fā)生角型骨吸收，而厚齦型病例的種植體周圍則能維持穩(wěn)定的牙槽骨高度，牙齦厚度≥2.5 mm可以避免明顯的骨嵴吸收。因此，如果在薄齦生物型位點(diǎn)行種植體植入時(shí)，要避免種植體頸部放置在牙槽嵴頂端。

牙齦萎縮是單顆前牙種植最常見的并發(fā)癥之一。牙齦生物型是預(yù)測(cè)種植體美學(xué)成功與否的診斷關(guān)鍵。在厚齦生物型病例中行單顆前牙即刻種植可獲得較可靠的預(yù)測(cè)結(jié)果。根據(jù)Wallner G的研究，在單顆種植體修復(fù)后，生物型較薄的患者牙齦衰退明顯，并且往往伴有唇側(cè)骨板的丟失，使得種植體頸部暴露呈灰白色，這種情況可能需要進(jìn)行額外的骨組織和軟組織移植手術(shù)以改善美觀問題。此外，種植體和相鄰牙齒之間的齦乳頭外形與厚齦生物型顯著相關(guān)，厚平坦生物型患者能保持種植體間齦乳頭高度。因此選擇種植體上部修復(fù)時(shí)，最好使用氧化鋯材料修復(fù)較薄的種植體周圍黏膜，避免黏膜顏色變化。

4 總結(jié)

評(píng)價(jià)牙齦組織生物型在治療計(jì)劃中具有重要價(jià)值。由于厚和薄牙齦生物型與厚和薄骨質(zhì)類型相關(guān)，這兩種組織類型對(duì)炎癥和創(chuàng)傷的反應(yīng)不同，并且在拔牙或種植過程后有不同的骨重塑模式。在修復(fù)學(xué)中，應(yīng)注意修復(fù)體邊緣的放置以及美學(xué)區(qū)修復(fù)類型的選擇。通過了解組織生物類型的性質(zhì)，臨床醫(yī)師可以采用適當(dāng)?shù)难乐芎屯饪剖中g(shù)程序，以減少牙槽骨的吸收，并為種植體的植入提供一個(gè)更有利的環(huán)境。