■ 李 笠 汪 蓓

多院區(qū)醫(yī)院（也稱一院多區(qū)醫(yī)院）是指以資本或長(zhǎng)期的經(jīng)營(yíng)管理權(quán)等為紐帶建立的擁有兩個(gè)及以上院區(qū)的醫(yī)院[1]。2022年國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2021-2025年）的通知》，“通知”對(duì)多院區(qū)醫(yī)院進(jìn)行了更為明確的界定：公立醫(yī)院“分院區(qū)”是指公立醫(yī)院在原有院區(qū)（主院區(qū)）以外的其他地址，以新設(shè)或者并購(gòu)等方式設(shè)立的，具有一定床位規(guī)模的院區(qū)。分院區(qū)屬于非獨(dú)立法人，其人、財(cái)、物等資產(chǎn)全部歸主院區(qū)所有。公立醫(yī)院舉辦的基層醫(yī)療服務(wù)延伸點(diǎn)、門診部、未設(shè)置床位的健康體檢中心等，以及醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)院托管、合作舉辦、協(xié)議合作、對(duì)口支援等合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬于分院區(qū)。多院區(qū)醫(yī)院各院區(qū)間由于所在地域不同，各院區(qū)學(xué)科布局可能多有差異，多院區(qū)學(xué)科設(shè)置是多院區(qū)同質(zhì)化的又一重要影響因素[2]。如何進(jìn)行科學(xué)合理的學(xué)科布局調(diào)整，對(duì)于醫(yī)院承擔(dān)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)，滿足患者就醫(yī)需求，以及學(xué)科建設(shè)和發(fā)展起到至關(guān)重要的作用。本研究以擁有3個(gè)院區(qū)的北京市某公立三甲醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱案例醫(yī)院）為例，探討如何科學(xué)設(shè)定各院區(qū)的學(xué)科，助力多院區(qū)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

1 多院區(qū)醫(yī)院學(xué)科設(shè)置難點(diǎn)

1.1 服務(wù)人群不同

醫(yī)院新院區(qū)的設(shè)置多為服務(wù)所在區(qū)域內(nèi)居民或配套市政建設(shè)服務(wù)所需，滿足區(qū)域內(nèi)患者就醫(yī)需求是新院區(qū)科室布局首先要考慮。因此，在學(xué)科設(shè)置、病床安排、技術(shù)力量投入上，優(yōu)先考慮附近居民對(duì)常見(jiàn)病及多發(fā)病救治的需要，還是優(yōu)先考慮對(duì)本院區(qū)優(yōu)勢(shì)學(xué)科進(jìn)行擴(kuò)增，是醫(yī)院管理者需要首先考慮的。

1.2 院區(qū)面積不同

多院區(qū)布局時(shí)，老院區(qū)多數(shù)地處城中心區(qū)附近，面積狹小，建設(shè)時(shí)間久遠(yuǎn)，設(shè)計(jì)落后，基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，改造難度大。新院區(qū)多數(shù)遠(yuǎn)離城中心區(qū)，但空間寬敞，設(shè)計(jì)更現(xiàn)代化，裝飾和裝修符合當(dāng)下審美和習(xí)慣。空間面積的不同，對(duì)于學(xué)科的布局設(shè)置有較大的影響，特別是在建筑面積、樓層、比鄰關(guān)系、通道管理等方面有準(zhǔn)入要求的各學(xué)科，院區(qū)空間所限將制約學(xué)科布局與建設(shè)。

1.3 院區(qū)地理位置和交通影響

近年來(lái)，依托大型公立醫(yī)院在新開(kāi)發(fā)區(qū)、城市郊區(qū)、新城區(qū)等衛(wèi)生資源短缺地區(qū)新建分院，多院區(qū)醫(yī)院建設(shè)蓬勃發(fā)展，規(guī)模不斷擴(kuò)大[3]。多院區(qū)布局多數(shù)為在原有老院區(qū)建設(shè)基礎(chǔ)上進(jìn)行的院區(qū)擴(kuò)增，新院區(qū)所處位置相對(duì)城中心區(qū)較遠(yuǎn)。對(duì)于本市內(nèi)的居民，在常見(jiàn)病慢性病的就醫(yī)選擇上，多數(shù)在選擇醫(yī)院前要考慮醫(yī)院與居家之間的距離、交通方式是否便利、醫(yī)院整體綜合實(shí)力水平。對(duì)于外地來(lái)京就醫(yī)患者，醫(yī)院口碑、品牌效應(yīng)以及?？坡曌u(yù)是決定患者選擇醫(yī)院的最主要因素。外地就醫(yī)患者由于就醫(yī)過(guò)程涉及數(shù)日，故而多數(shù)考慮在醫(yī)院附近選擇旅館住宿，醫(yī)院與暫住地間交通方式或者距離并不是首選考慮。

1.4 行政管理要求

布局不同院區(qū)時(shí)，首先考慮的是學(xué)科如何調(diào)整。一般綜合性醫(yī)院從醫(yī)療功能安排上分為門診、急診和病房三部分。從科室屬性角度分為臨床科室和醫(yī)技等平臺(tái)科室。其中，急診科、發(fā)熱門診、腸道門診、婦產(chǎn)科、兒科、核醫(yī)學(xué)科、放療科、體檢中心等科室的設(shè)置上，因?yàn)樯婕暗秸叻ㄒ?guī)、空間面積、人員配置、通道管理、疫情防控等方面的要求，更需要醫(yī)院管理部門在決策前進(jìn)行充分論證。

2 多院區(qū)學(xué)科布局管理實(shí)踐

2.1 學(xué)科布局前進(jìn)行充分調(diào)研論證

案例醫(yī)院第二院區(qū)建設(shè)在五環(huán)以北的大型居住區(qū)內(nèi)，于2007年開(kāi)始動(dòng)工建設(shè)，于2013年投入使用?；凇懊恨k分院”的指導(dǎo)思想，作為大型居住區(qū)內(nèi)配套民生建設(shè)之一，目的是方便轄區(qū)內(nèi)居民，減少居民因就醫(yī)需要往返市內(nèi)和居住區(qū)間的奔波。醫(yī)院服務(wù)人群的定位是醫(yī)院學(xué)科布局的重要指導(dǎo)思想。綜合醫(yī)院門診科室的設(shè)置一般會(huì)比較齊全，病房的安排會(huì)根據(jù)院區(qū)床位數(shù)量、就醫(yī)需求進(jìn)行調(diào)整。案例醫(yī)院在進(jìn)行科室布局安排前，首先從屬地衛(wèi)生行政管理部門處了解區(qū)域內(nèi)醫(yī)院分布、病種排序；其次，多次走訪周邊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、周邊小區(qū)居委會(huì)并與居民代表座談，了解就醫(yī)需求。最終將醫(yī)院學(xué)科定位在以接診內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、五官科、兒科等疾病為主體的科室，側(cè)重在能滿足附近居民常見(jiàn)病多發(fā)病診治，同時(shí)配備重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析，開(kāi)通心腦血管疾病救治綠色通道，使危急重癥患者能就近救治，為疾病的救治爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。對(duì)于醫(yī)院中的國(guó)家臨床重點(diǎn)?？乒强坪蜔齻频膶W(xué)科布局考慮上，由于科室技術(shù)力量位居全國(guó)前列，服務(wù)群體約半數(shù)患者來(lái)自京外，主要面對(duì)全國(guó)疑難病例患者的診治，而對(duì)于新院區(qū)的醫(yī)療服務(wù)，更需要側(cè)重于常見(jiàn)慢病診治和區(qū)域內(nèi)外傷患者的緊急處理。醫(yī)院功能定位明確后，開(kāi)始對(duì)臨床科室病床數(shù)量安排進(jìn)行分配，第二院區(qū)內(nèi)、外、婦、兒、五官科病床數(shù)量占比75%，骨科病床數(shù)量占比18.6%，重癥監(jiān)護(hù)病床數(shù)量占比6.4%。

案例醫(yī)院第三院區(qū)與老院區(qū)距離遠(yuǎn)，相距20公里，與第二院區(qū)距離近，相距5公里，與第二院區(qū)同樣建設(shè)在五環(huán)以北的大型居住區(qū)內(nèi)，于2021年投入使用?；诶显簠^(qū)疏解非首都功能，由城中心區(qū)向外疏解騰挪的需要，第三院區(qū)在學(xué)科布局時(shí)需要同時(shí)考慮完成指令性任務(wù)承接老院區(qū)部分科室、以及滿足周邊區(qū)域內(nèi)居民就醫(yī)需求，同時(shí)還要與第三院區(qū)的學(xué)科布局形成互補(bǔ)。同樣是在首先確立院區(qū)功能定位后，對(duì)臨床及醫(yī)技科室的設(shè)置、床位安排、門診空間進(jìn)行規(guī)劃。第三院區(qū)骨科病床數(shù)量占比62.9%，內(nèi)、外、婦、兒、五官科病床數(shù)量占比33.8%，重癥病床數(shù)量占比3.3%，形成了與第二院區(qū)不同的學(xué)科布局，在院區(qū)功能定位上，形成優(yōu)勢(shì)學(xué)科引領(lǐng)、學(xué)科間互補(bǔ)、學(xué)科內(nèi)錯(cuò)位發(fā)展的模式。

3個(gè)院區(qū)由于建設(shè)時(shí)間、院區(qū)功能定位、院區(qū)面積、院區(qū)床位數(shù)、服務(wù)人群等諸多不同，最終形成了不同的學(xué)科布局特點(diǎn)。老院區(qū)總床位數(shù)位居第二，服務(wù)于中心城區(qū)骨科和燒傷急救患者；第二院區(qū)總床位數(shù)最少，以綜合學(xué)科為主，服務(wù)區(qū)域內(nèi)居民日常就醫(yī)；第三院區(qū)床位最多，優(yōu)勢(shì)學(xué)科床位占比高，服務(wù)于全國(guó)患者，同時(shí)擴(kuò)大綜合科室占比，扶持學(xué)科發(fā)展，既立足于服務(wù)區(qū)域內(nèi)居民又對(duì)優(yōu)勢(shì)學(xué)科的發(fā)展起到支撐作用。

2.2 學(xué)科布局后需適時(shí)進(jìn)行調(diào)整，最大化利用院區(qū)資源保障醫(yī)療需求和學(xué)科發(fā)展

2.2.1 門診布局調(diào)整助推學(xué)科建設(shè)。案例醫(yī)院第二院區(qū)從開(kāi)業(yè)運(yùn)行至今，在9年的時(shí)間中多次進(jìn)行學(xué)科布局調(diào)整。該院區(qū)2013年開(kāi)始運(yùn)行，在2015年10月，在“一對(duì)夫婦可生育兩個(gè)孩子政策”的指引下，極大地帶動(dòng)了產(chǎn)科就診群體的增加。原有門診空間完全不能滿足需求，服務(wù)能力急需提升。通過(guò)院內(nèi)調(diào)整，將使用率不高的康復(fù)科診區(qū)改造為新的婦產(chǎn)科診區(qū)，面積擴(kuò)大了1.4倍，診室增加了5間。

2.2.2 急診布局調(diào)整提高學(xué)科醫(yī)療水平。案例醫(yī)院第二院區(qū)急診空間相對(duì)狹小，由于院區(qū)總床位數(shù)所限，加之該院為轄區(qū)內(nèi)知名三甲醫(yī)院，患者就醫(yī)離家近，在患者中口碑好，認(rèn)可度高，一些需要收住院的患者經(jīng)常因?yàn)樾枰却捕鴾粼诩痹\輸液治療。滯留急診患者的增加，影響了需要緊急救治患者的空間。通過(guò)院內(nèi)調(diào)整，壓縮行政部門辦公用房，為急診擴(kuò)大使用面積近100平方米。使得急診接診區(qū)、搶救室、留觀病房、EICU、輸液區(qū)分區(qū)更加合理。

2.2.3 病房布局調(diào)整補(bǔ)齊學(xué)科建設(shè)短板。案例醫(yī)院老院區(qū)多年來(lái)沒(méi)有設(shè)置小兒內(nèi)科門診和病房，第二院區(qū)建成時(shí)由于地處大社區(qū)內(nèi)，兒童多，小兒內(nèi)科的建設(shè)迫在眉睫。醫(yī)院首先開(kāi)放兒科門診，通過(guò)引進(jìn)學(xué)科帶頭人、組建學(xué)科團(tuán)隊(duì)、人員培訓(xùn)、儀器設(shè)備購(gòu)置，小兒內(nèi)科門診量在2021年較2020年增長(zhǎng)50%。而兒童易發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病，起病急、病情變化快是突出特點(diǎn)，兒童出行不便，能夠就近就醫(yī)是患兒家長(zhǎng)最迫切的需要。缺少兒科病房，不僅對(duì)兒科患者救治帶來(lái)不便，同時(shí)對(duì)產(chǎn)科新生兒管理帶來(lái)隱患。利用第三院區(qū)建設(shè)的契機(jī)，將第二院區(qū)部分病房調(diào)整至第三院區(qū)，騰出的空間用于建設(shè)兒科病房。

3 實(shí)踐效果

案例醫(yī)院通過(guò)以上調(diào)整，三院區(qū)形成了不同的功能定位。老院區(qū)位于城中心區(qū)，充分發(fā)揮重點(diǎn)?？铺厣?，承擔(dān)創(chuàng)傷燒傷搶救中心職能，以急診急救應(yīng)急保障為主要職能，將門診及擇期住院等非首都功能盡可能疏解至第二院區(qū)和第三院區(qū)完成。第二院區(qū)與第三院區(qū)均位于五環(huán)以北的大社區(qū)內(nèi)，兩院區(qū)距離相聚僅5公里，第二院區(qū)以內(nèi)外婦兒及五官等綜合學(xué)科建設(shè)為主，主要服務(wù)區(qū)域內(nèi)居民就醫(yī)。第三院區(qū)床位數(shù)最多，承擔(dān)了第一院區(qū)的疏解任務(wù)，在學(xué)科布局上以優(yōu)勢(shì)學(xué)科為主，綜合學(xué)科為輔，兩院區(qū)間形成學(xué)科建設(shè)互補(bǔ)和學(xué)科內(nèi)各專業(yè)組錯(cuò)位發(fā)展，避免學(xué)科的重復(fù)建設(shè)。

通過(guò)上述調(diào)整，第二院區(qū)婦產(chǎn)科門診量較調(diào)整前增加了10%，急診量增長(zhǎng)了27.9%。除了環(huán)境面積的增加，醫(yī)院還在人員、設(shè)備、績(jī)效考核等方面向?qū)W科進(jìn)行了相應(yīng)的投入，多方配合下，產(chǎn)科成為了區(qū)域內(nèi)危重孕產(chǎn)婦救治中心，承擔(dān)轉(zhuǎn)會(huì)診工作，不僅有效保障了區(qū)域內(nèi)孕產(chǎn)婦的救治，還極大地提升了產(chǎn)科學(xué)科質(zhì)量，使學(xué)科建設(shè)得以快速發(fā)展。調(diào)整之后，第二院區(qū)急診科的急診量在2021年較2018年提升了24%，急診ICU病房的CMI值由1.53提升到1.62，極大地提升了急診學(xué)科質(zhì)量。

4 思考

多院區(qū)醫(yī)院的出現(xiàn)是醫(yī)院增強(qiáng)自身競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力的需要。醫(yī)院的“分院區(qū)”一方面較高質(zhì)量地滿足了城市遠(yuǎn)郊居民的看病就醫(yī)需求，另一方面緩解了市區(qū)主體醫(yī)院就診壓力，構(gòu)建了分級(jí)診療就醫(yī)格局，降低了居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]?！耙辉憾鄥^(qū)”醫(yī)院管理沒(méi)有固定模式，但要在技術(shù)、質(zhì)量、管理等方面重視同質(zhì)化管理，促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展[5]。同質(zhì)化管理的核心在于建 立一系列標(biāo)準(zhǔn)化的制度和質(zhì)控體系，同時(shí)充分利用好信息系統(tǒng)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管，不同院區(qū)間、不同崗位人員均按照標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行培訓(xùn)并完成考核。實(shí)現(xiàn)同品質(zhì)醫(yī)療，實(shí)質(zhì)上是持續(xù)性醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程，需要對(duì)院區(qū)醫(yī)療服務(wù)流程、學(xué)科布局等方面進(jìn)行不斷探索調(diào)整[6]。各院區(qū)間的功能定位是學(xué)科布局的決定性因素。院區(qū)建設(shè)之初，在各院區(qū)功能定位上做好充分論證，院區(qū)運(yùn)行之后對(duì)使用效果進(jìn)行及時(shí)分析，是學(xué)科布局及學(xué)科調(diào)整的有力依據(jù)，同時(shí)也是學(xué)科建設(shè)得以可持續(xù)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。