陳錦文，汪金榮

(1.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 器官移植科，湖南 長(zhǎng)沙，410013；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 泌尿外科，湖南 長(zhǎng)沙，410013)

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤(inflammatory myofibroblastoma,IMT)是一種罕見的軟組織腫瘤，通常發(fā)生在肺、腹部或盆腔，通常局限于局部，轉(zhuǎn)移性疾病很少見，在所有腫瘤患者病例中不到5%[1]。IMT最常見的癥狀和體征局限于受影響的區(qū)域，但15%～30%的患者表現(xiàn)為發(fā)熱、體重減輕、身體不適、小細(xì)胞性貧血、紅細(xì)胞沉降率升高、血小板增多或多克隆高丙種球蛋白血癥[2]。盡管IMT的組織學(xué)各不相同，但腫瘤通常由漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞等梭形細(xì)胞組成[1]。IMT在消化系統(tǒng)中也較常見，但在泌尿系統(tǒng)中很少見，尤其是在臍尿管中，目前對(duì)臍尿管 IMT 知之甚少[3]。最近的研究表明，間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)基因在某些IMT的發(fā)病機(jī)制中起一定作用，ALK編碼一種通常只在神經(jīng)組織中表達(dá)的受體酪氨酸激酶，ALK的重排會(huì)導(dǎo)致ALK受體酪氨酸激酶的不適當(dāng)激活[4]。約1/2的IMT與ALK基因重排有關(guān)[5]。IMT主要發(fā)生在ALK陽(yáng)性的兒童和年輕人，據(jù)報(bào)道中位年齡為9歲(3個(gè)月～47歲)[6]。ALK陽(yáng)性的臍尿管 IMT主要發(fā)生在男性和非老年人，ALK陰性則常見于女性[7]，臍尿管IMT最常見的臨床表現(xiàn)是下腹部腫塊，區(qū)分腫瘤是起源于膀胱還是起源于臍尿管是非常重要的。手術(shù)切除是臍尿管IMT的最佳治療方法，術(shù)后往往無(wú)需其他輔助治療?？紤]到IMT具有惡性潛能，有復(fù)發(fā)的可能性，需要長(zhǎng)期密切隨訪[8]。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者，男，24歲，因間歇性尿痛2個(gè)月余，臍周疼痛7 d入院。入院診斷為：臍尿管占位。既往病史無(wú)特殊。個(gè)人史：吸煙5年，每天1包。否認(rèn)傳染病及家族遺傳病史。體格檢查：腹部平坦，腹肌軟，無(wú)壓痛，未捫及腫塊。尿道外口未見異常，無(wú)膿性分泌物。入院后查尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血常規(guī)檢驗(yàn)正常。心電圖、胸部X線檢查結(jié)果正常，CT結(jié)果示：臍尿管與膀胱前壁交界處見大小約3.5 cm×3.0 cm的橢圓形腫塊，邊界清晰(圖1)。

圖1 腹部CT-冠狀面和橫斷面Fig.1 Coronal and transverse sections of abdominal CT

1.2 手術(shù)方式和步驟

全麻下3D腹腔鏡下臍尿管腫塊切除+膀胱部分切除術(shù)。

手術(shù)主要步驟：患者取平臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪巾、單。于臍孔上緣弧形切開皮膚約1.0 cm,Veress針穿刺腹腔，建立氣腹(壓力12 mmHg),從切口置入10 mm Trocar及腹腔鏡，監(jiān)視下分別于麥?zhǔn)近c(diǎn)處及反麥?zhǔn)近c(diǎn)處置入10 mm及5 mm Trocar。腹腔鏡下觀，見臍尿管與膀胱頂壁交界處有一大小約3.5 cm×3.0 cm的橢圓形腫塊，腫塊周圍脂肪組織皂化。距腫塊周邊約1 cm環(huán)形切開膀胱頂壁，繼續(xù)游離臍尿管至肚臍位置，完整切除腫瘤及臍尿管全長(zhǎng)。以2-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱壁切口，將腫瘤與臍尿管放入標(biāo)本袋，擴(kuò)大穿刺切口后取出。腹腔鏡下徹底止血，盆腔留置F22硅膠引流管1根。手術(shù)歷時(shí)2 h，術(shù)中失血約20 mL。

1.3 病理結(jié)果

臍尿管腫瘤與周邊分界尚清，切面呈灰黃、灰褐色，實(shí)性、質(zhì)地稍韌；臍尿管組織：脂肪及纖維肌性條索狀物，符合殘留的臍尿管結(jié)構(gòu)，見少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。HE染色：梭形細(xì)胞瘤樣增生，伴變性、壞死，見含鐵血黃素沉積，周邊少許炎細(xì)胞浸潤(rùn)，病變與周邊組織邊界欠清，結(jié)合免疫組織化學(xué)考慮IMT；免疫組織化學(xué)：ALK(+)，CKpan(少數(shù)陽(yáng)性)，Desmin(+)，SMA(+)，Ki67(10%)； S100(-)，Myogenin(-)，H-cadesmon(-)，β-catenin(核-)，MUC4(-)，STAT6(-)，TLE1(-)，HMB45(-)(圖2)。

圖2 HE染色及免疫組織化學(xué)(×200)Fig.2 HE staining and immunohistochemistry(×200)

1.4 預(yù)后

患者住院7 d，尿痛、臍周疼痛癥狀緩解準(zhǔn)予出院，術(shù)后2個(gè)月、1年復(fù)查時(shí)無(wú)陽(yáng)性體征，CT檢查無(wú)復(fù)發(fā)，囑其定期復(fù)查，不適隨診。

2 討論

IMT于1939年由BRUNN[9]首次在肺部發(fā)現(xiàn)。1954年UMIKER等[10]將IMT命名為炎性假瘤。雖然IMT長(zhǎng)期被認(rèn)為是一種良性腫瘤，但其臨床癥狀、放射學(xué)表現(xiàn)和顯微鏡下的形態(tài)都與惡性腫瘤相似，該病的性質(zhì)也一直存在爭(zhēng)議[11]。因此也產(chǎn)生了諸多不同的名稱， 如漿細(xì)胞肉芽腫(plasmacell granuloma)、腸系膜黏液錯(cuò)構(gòu)瘤(omentalmesenteric myxoid hamartoma)、炎性肌纖維組織增生(inflammatory myofibrohistiocytic proliferation)、炎性肌纖維母細(xì)胞肉瘤(inflammatory myofibroblastic sarcoma)、炎性纖維肉瘤(inflammatory fibrosarcoma)等[12-14]。2013年WHO軟組織腫瘤分類將其定義為由肌纖維母細(xì)胞和成纖維細(xì)胞性梭形細(xì)胞組成的獨(dú)特性腫瘤，伴漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和/或嗜酸性粒細(xì)胞的炎癥浸潤(rùn)，主要出現(xiàn)在兒童和年輕成人的軟組織和內(nèi)臟中，將其歸類為IMT[15-16]。

IMT是一種少見疾病，直到ROTH[17]在1例32歲的女性患者膀胱發(fā)現(xiàn)這種腫瘤，泌尿系統(tǒng)IMT才首次被報(bào)道。此后，其他學(xué)者也在泌尿系統(tǒng)的其他部位發(fā)現(xiàn)了該腫瘤，但很少在臍尿管中被發(fā)現(xiàn)，經(jīng)文獻(xiàn)搜索只發(fā)現(xiàn)了11例臍尿管IMT，加上目前發(fā)現(xiàn)的1例總共是12例[17-22]。

臍尿管是來(lái)源于泌尿生殖竇(膀胱的前身)和尿囊(卵黃囊的一部分)的殘留物。臍尿管疾病主要包括竇或囊腫形成、感染、結(jié)石形成或鈣化。臍尿管腫瘤比較罕見，其中，95%是上皮性腫瘤，5%是間葉性腫瘤，而且以惡性腫瘤為主(大約90%是腺癌)[23]。由于該疾病的發(fā)病較罕見，臨床對(duì)于臍尿管ITM的認(rèn)識(shí)仍然不足，易造成本病的漏診、誤診。臨床研究多集中于個(gè)案報(bào)道，缺乏系統(tǒng)的分析。

臍尿管IMT的臨床表現(xiàn)可因位置、大小、是否侵犯膀胱等因素而有所不同。如果腫瘤侵襲和壓迫膀胱或者侵犯周圍器官組織，患者會(huì)出現(xiàn)血尿、排尿困難、腹部腫塊和膀胱刺激癥狀。如果膀胱鏡檢查及組織活檢顯示腫瘤未侵犯黏膜層，患者可能僅出現(xiàn)無(wú)痛性腫塊，無(wú)肉眼血尿和膀胱刺激癥。下腹部腫塊也是此病常見的體征，因此，如果患者有下腹部腫塊，除外膀胱、女性子宮附件、下消化道疾病，醫(yī)生應(yīng)該考慮患者是否有臍尿管IMT。雖然臍尿管惡性腫瘤常見的臨床表現(xiàn)包括血尿、疼痛、尿路刺激、腹部腫塊、臍部引流等癥狀，容易與臍尿管IMT相混淆，但后者極少伴有臍部分泌物。如果出現(xiàn)分泌物，可能與近端臍尿管IMT侵犯腹壁和未閉合的臍尿管有關(guān)。極少數(shù)患者有細(xì)菌性尿，可能是由遠(yuǎn)端臍尿管IMT侵犯膀胱引起感染所致[7, 24-25]。 臨床上IMT常需與膀胱良惡性腫瘤、臍尿管囊腫、臍尿管腺癌、平滑肌肉瘤相鑒別。臍尿管腫瘤一般位于膀胱上方，未伸入膀胱壁，但當(dāng)腫瘤發(fā)生在肌肉內(nèi)或黏膜內(nèi)時(shí)，判斷是原發(fā)性膀胱腫瘤還是臍尿管腫瘤就會(huì)比較困難[25]。

確診主要依靠病理，肉眼觀腫瘤為菜花樣、類圓形或者包塊樣。病灶周圍組織可有水腫， 甚至有灰白色樣壞死物質(zhì)形成[26]。一些病理學(xué)家認(rèn)為IMT不僅與創(chuàng)傷和免疫抑制狀態(tài)、炎癥、病毒或細(xì)菌感染有關(guān)，而且與某些染色體畸變之間存在關(guān)聯(lián)，如2號(hào)染色體中2p23上的ALK基因重排與轉(zhuǎn)移。ALK是一種酪氨酸激酶受體，是胰島素生長(zhǎng)因子超家族的成員，由腫瘤成纖維細(xì)胞表達(dá)。雖然ALK-1已成為IMT的特異性標(biāo)志物，但敏感性不高，ALK免疫反應(yīng)性的缺乏并不排除IMT[27-29]。正是因?yàn)锳LK基因重排與轉(zhuǎn)移證明了IMT的腫瘤特性[30]。

關(guān)于臍尿管IMT的治療方法目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的臨床診療指南及專家共識(shí)。由于其形態(tài)學(xué)和免疫組織化學(xué)特征與其他部位IMT相同，生物學(xué)行為相似，所以具有局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和低轉(zhuǎn)移潛力。此病容易被誤診，予以抗感染等對(duì)癥治療，尿痛癥狀緩解，有些患者因此可能拒絕下一步治療。目前多數(shù)學(xué)者推薦首選外科手術(shù)治療，本例患者行腹腔鏡下臍尿管腫物切除送病檢才確診為臍尿管IMT，免疫組織化學(xué)提示ALK陽(yáng)性，膀胱灌注化療藥物是不推薦的[31]。

綜上所述，IMT預(yù)后良好，術(shù)后只需完善膀胱鏡、泌尿系B超或下腹部CT復(fù)查疾病是否復(fù)發(fā)，并囑其定期復(fù)診。但臍尿管的IMT病例少，需要更多的臨床實(shí)踐指導(dǎo)治療。