湯璧嘉,竺久東,嚴(yán)皓哲

湯璧嘉,浙江海洋大學(xué)門診部?jī)?nèi)科 浙江省舟山市 316021

竺久東,浙江省舟山市普陀區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 浙江省舟山市316100

嚴(yán)皓哲,浙江省舟山市普陀區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科 浙江省舟山市316100

0 引言

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)一種病因尚不十分明確的慢性非特異終身性腸道炎性疾病[1].大部分患者經(jīng)氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素等常規(guī)治療后均可處于緩解期.但仍有一部分患者仍治療無(wú)反應(yīng).對(duì)于此類患者而言生物制劑的應(yīng)用為其打開了治療新局面[2].但一項(xiàng)來(lái)自澳大利亞的回顧性臨床研究中發(fā)現(xiàn)[3]246例接受生物制劑治療的患者只有16%實(shí)現(xiàn)了臨床緩解,且約有1/3的患者治療無(wú)反應(yīng).對(duì)于治療無(wú)反應(yīng)患者盡早的進(jìn)行外科治療可極大程度上減輕疾病對(duì)其的影響,否則錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)治療則會(huì)增加死亡的幾率.因此對(duì)生物治療反應(yīng)性的預(yù)測(cè)極為重要.內(nèi)鏡[4]是檢測(cè)治療反應(yīng)性的金標(biāo)準(zhǔn),但部分患者對(duì)內(nèi)鏡檢查持排斥態(tài)度,限制其在臨床的廣泛使用.血清生物標(biāo)志物[5]因其具備快速、便捷以及經(jīng)濟(jì)適用性高等優(yōu)勢(shì)成為監(jiān)測(cè)生物治療反應(yīng)性的重要方式,但是外周血易受外界及自身多種因素干擾,敏感性及特異性均較差.近年來(lái)國(guó)外有研究[6]認(rèn)為糞便生物標(biāo)志物有著很好的臨床應(yīng)用前景,相比較于血清標(biāo)志物,糞便生物標(biāo)志物受外界影響因素小,且具有腸道特異性,葉院寧[7]的研究中發(fā)現(xiàn)將糞便鈣衛(wèi)蛋白(fecal calprotectin,FC)用于炎性疾病的活動(dòng)期預(yù)測(cè)中,通過(guò)繪制受試者工作曲線(receiver operating characteristic curves,ROC)發(fā)現(xiàn)其的曲線下面積可達(dá)0.92.糞便乳鐵蛋白(fecal lactoferrin,FL)是一種和FC有著相似結(jié)構(gòu)的常腸道炎性物質(zhì),故筆者團(tuán)隊(duì)以接受生物治療的UC患者為研究對(duì)象,探討其對(duì)治療反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值,結(jié)果如下.

1 材料和方法

1.1 材料 經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后,前瞻性選取2018-07/2021-09我院收治的168例UC患者作為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn): (1)符合UC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];(2)均處于活動(dòng)期,Mayo評(píng)分為6-12分;(3)接受生物制劑治療;(4)符合腸鏡檢查的適應(yīng)征;(5)已簽署知情同意書.排除標(biāo)準(zhǔn): (1)伴有嚴(yán)重肝腎功能損害者;(2)近期內(nèi)有生物制劑治療史;(3)伴有免疫系統(tǒng)疾者.

1.2 方法

1.2.1 治療方法: 所有患者均接受阿達(dá)木單抗注射液(注冊(cè)證號(hào)S20160019 規(guī)格 40 mg/支)治療,首次皮下注射160 mg,第二、三周80 mg,第四周40 mg,隨后每周皮下注射20 mg,持續(xù)治療12 wk.

1.2.2 研究方案: 治療12 wk后根據(jù)治療效果分為有效組(n=132)和無(wú)效組(n=36),比較兩組患者一般資料.

1.2.3 治療反應(yīng)性的評(píng)價(jià): 采用Mayo[9]評(píng)分將治療反應(yīng)性分為緩解期、輕度活動(dòng)、中度活動(dòng)以及重度活動(dòng).Mayo評(píng)分總分12分,0-2分為緩解期,3-5分為輕度活動(dòng),6-10分為中度活動(dòng),11-12分為重度活動(dòng).若Mayo評(píng)分顯示病情處于緩解期或者輕度活動(dòng)則納為有效組,中度活動(dòng)和重度活動(dòng)則納入無(wú)效組.

1.2.4 血清學(xué)指標(biāo): 分別于入院時(shí)以及治療2 wk后.抽取空腹靜脈血,血液經(jīng)離心處理后取上方清液,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP),紅細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)及降鈣素原(procalcitonin,PCT)水平.

1.2.5 糞便生物標(biāo)志物檢測(cè): 于入院第1天以及治療2 wk后,留取糞便5 g-10 g,保存于-20 ℃冰箱.將糞便標(biāo)本解凍后,取約100 mg糞便放入試管中并稱其質(zhì)重,按照質(zhì)量/容積(kg/L)=1:100 FL;1:50 FC;1:100丙酮酸激酶(pyruvate kinase,M2-PK);1:50基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloprotein-9,MMP-9)的比例加入相應(yīng)萃取液,混勻后取上清夜0.5 mL-1.0 mL留存?zhèn)溆?嚴(yán)格按照ELISA試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作程序.

當(dāng)車輛在高速通過(guò)曲線線路時(shí)，由于輪對(duì)沖角發(fā)生改變，輪軌的縱向剪切力超過(guò)輪軌黏著極限，從而使得車輪和鋼軌之間產(chǎn)生縱向滑動(dòng)，在滑動(dòng)處隨即產(chǎn)生波谷；而滑動(dòng)后由于釋放了先前積累的能量，使得輪軌再次處于黏著狀態(tài)，這種現(xiàn)象在某種意義上降低了輪軌的磨耗，從而使得該處形成波峰?？梢哉f(shuō)，鋼軌表面波浪形的磨耗源于黏滑振動(dòng)的不斷反復(fù)。

1.2.6 質(zhì)量控制: 參與本研究的所有檢驗(yàn)醫(yī)師均于試驗(yàn)前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),所有研究對(duì)象的血清以及糞便生物標(biāo)志物的檢測(cè)均由同一醫(yī)師采用同一機(jī)器進(jìn)行.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 25.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析,計(jì)量資料等采用(mean±SD)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[(n)%]表示,采用χ2檢驗(yàn);采用多因素Logistic回歸分析預(yù)測(cè)生物治療反應(yīng)性的相關(guān)因素,采用De Long法秩和檢驗(yàn)比較兩種模型的曲線下面積,以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 治療反應(yīng)性結(jié)果 持續(xù)治療12 wk后,有效組為132例(緩解期90例,輕度活動(dòng)42例),無(wú)效組為36例(中度活28例,重度活動(dòng)8例).

2.2 兩組患者一般資料對(duì)比 兩組性別、年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1.

表1 兩組一般資料比較[(n)%,(mean±SD)]

2.3 兩組血清生物標(biāo)志物治療前后變化率比較 治療2 wk后,有效組ESR、CRP以及PCT變化率高于無(wú)效組(P＜0.05),見表2.

表2 兩組血清生物標(biāo)志物治療前后變化率比較(mean±SD)

2.4 兩組糞便生物標(biāo)志物治療前后變化率比較 治療2 wk后,有效組FL、MMP-9、FC以及M2-PK變化率高于無(wú)效組(P＜0.05),見表3.

表3 兩組糞便生物標(biāo)志物治療前后變化率比較(mean±SD)

2.5 UC患者生物治療反應(yīng)性的預(yù)測(cè)因素分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示ESR、PCT、FC以及FL變化率均為UC患者生物治療反應(yīng)性的預(yù)測(cè)因素,OR值分別為0.943、0.859、0.964以及0.875,P均＜0.05,見表4.

表4 生物治療反應(yīng)性的預(yù)測(cè)結(jié)果

2.6 血清生物標(biāo)志物和糞便標(biāo)志物對(duì)生物治療反應(yīng)性的預(yù)測(cè)效能 FL變化率對(duì)生物治療反應(yīng)性預(yù)測(cè)的曲線下面積(0.831)均高于ESR、CRP、PCT、FL、MMP-9以及M2-P(P＜0.05),見圖1,表5.

圖1 血清生物標(biāo)志物和糞便標(biāo)志物對(duì)生物治療反應(yīng)性的預(yù)測(cè)效能.FC: 鈣衛(wèi)蛋白;FL: 糞便乳鐵蛋白;MMP-9: 基質(zhì)金屬蛋白酶-9;M2-PK:丙酮酸激酶;CRP: C反應(yīng)蛋白;PCT: 降鈣素原;ESR: 血細(xì)胞沉降率.

表5 血清和糞便生物標(biāo)志物曲線下面積對(duì)比

3 討論

本研究中治療兩周后兩組血清生物標(biāo)志物以及糞便生物標(biāo)志物變化率對(duì)比均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且有效組高于無(wú)效組,說(shuō)明上述兩種標(biāo)志物可對(duì)治療反應(yīng)性進(jìn)行預(yù)測(cè).由于UC是一種由腸道菌群參與并在異常免疫介導(dǎo)下的慢性非特異性炎癥性腸病,故大量的中性粒細(xì)胞可通過(guò)受損的腸道屏障進(jìn)入至腸腔,導(dǎo)致血清中炎癥標(biāo)志物水平呈異常上升[17,18],且研究表明[19]血清生物學(xué)標(biāo)志水平同病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān).通過(guò)觀察腸黏膜組織與糞便中糞便標(biāo)志物的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)機(jī)體白細(xì)胞注入血液并聚集于炎癥反應(yīng)區(qū)域后可隨糞便排出[20],此結(jié)果顯示糞便中可含有炎癥標(biāo)志物,并且病情越嚴(yán)重腸道黏膜屏障損傷越嚴(yán)重,進(jìn)而使得大量的炎性分泌物通過(guò)腸道屏障進(jìn)入至腸腔,糞便中炎癥水平越高.另外通過(guò)繪制ROC曲線得知,FL的變化率對(duì)生物治療反應(yīng)性預(yù)測(cè)的曲線下面積(0.831)均高于ESR、CRP、PCT、FL、MMP-9以及M2-PK(P＜0.05),說(shuō)明FL對(duì)生物治療反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值最高.研究表明[21]糞便FL是一種從腸道炎癥部位漏出的蛋白,相比較于眾多有炎癥因子參與的疾病而言,糞便中的炎癥標(biāo)記物更具有敏感性及特異性.同時(shí)據(jù)報(bào)道糞便[22]FL和檢測(cè)腸道炎癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”相關(guān)性良好,因此相比較其他血清炎癥因子或糞便標(biāo)志物,糞便FL對(duì)治療反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值更好.

本研究中Logistic回歸分析結(jié)果顯示ESR、PCT、FC以及FL變化率均為UC患者生物治療反應(yīng)性的預(yù)測(cè)因素,OR值分別為0.943、0.859、0.964以及0.875,P均＜0.05,說(shuō)明上述物質(zhì)可以更好的對(duì)UC進(jìn)行預(yù)測(cè).當(dāng)機(jī)體在炎癥等多種病理情況的影響下,ESR發(fā)生異常升高[23],劉丹等[24]的研究中發(fā)現(xiàn)ESR與UC活動(dòng)度和病情嚴(yán)重程度密切相關(guān).另外[25]ESR異常升高多提示腸黏膜受損、腸道屏障功能降低;PCT是一種無(wú)激素活性的糖蛋白,當(dāng)機(jī)體處于感染時(shí)其水平也呈異常升高.糞便FL和FC是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的一種理化性質(zhì)較為穩(wěn)定的急性炎癥標(biāo)志物[26],可特異性地在中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、腸道內(nèi)皮細(xì)胞中表達(dá),故當(dāng)采用生物制劑治療該疾病后,通過(guò)特異性的同細(xì)胞表面TNF受體相結(jié)合而發(fā)揮其抗炎作用,進(jìn)而使得炎癥因子的表達(dá)水平下降,因此上述物質(zhì)水平可對(duì)治療反應(yīng)性進(jìn)行預(yù)測(cè).

4 結(jié)論

綜上所述,血清生物標(biāo)志物和糞便生物標(biāo)志物均可對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎生物治療反應(yīng)性進(jìn)行預(yù)測(cè),其中FL變化率對(duì)生物治療反應(yīng)性預(yù)測(cè)的價(jià)值最高.但由于本研究所納入樣本量小,隨訪以及治療時(shí)間短,可能使研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚,另外本研究?jī)H研究單個(gè)生物標(biāo)志物的預(yù)測(cè)救治,而未將不同指標(biāo)的聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行研究,故在之后的研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本量延長(zhǎng)治療時(shí)間,并對(duì)各指標(biāo)聯(lián)合的價(jià)值進(jìn)行進(jìn)一步研究.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

結(jié)腸黏膜和黏膜下層炎癥為潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)的主要病理特點(diǎn),發(fā)生病變后中性粒細(xì)胞可通過(guò)受損的腸道屏障進(jìn)入至腸腔,致使糞便中存在大量的炎癥標(biāo)志物.糞便乳鐵蛋白(fecal lactoferrin,FL)和糞便鈣衛(wèi)蛋白(fecal calprotectin,FC)是具有相同結(jié)構(gòu)的腸道炎性物質(zhì),可能會(huì)對(duì)生物治療的反應(yīng)性進(jìn)行預(yù)測(cè).

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

運(yùn)用FC、FL評(píng)估生物治療反應(yīng)性,分析影響生物治療的相關(guān)因素,從而進(jìn)行相應(yīng)治療,達(dá)到提高生物治療反應(yīng)性的目的.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

本研究通過(guò)糞便生物標(biāo)志物的檢測(cè),尋找預(yù)測(cè)生物治療反應(yīng)性的敏感指標(biāo),為臨床提供治療予以指導(dǎo).

實(shí)驗(yàn)方法

本研究通過(guò)采用多因素Logistic回歸分析篩選影響生物治療反應(yīng)性的相關(guān)因素,繼而繪制受試者工作曲線對(duì)相關(guān)因素的預(yù)測(cè)效能進(jìn)行分析,以曲線下面積表示.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)及降鈣素原(procalcitonin,PCT)、FC、FL均可對(duì)UC治療反應(yīng)性進(jìn)行預(yù)測(cè),其中以FL的預(yù)測(cè)價(jià)值最高.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

本研究達(dá)到了實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo),研究結(jié)果顯示FC、FL可以對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎生物治療的反應(yīng)性進(jìn)行預(yù)測(cè),其中FL預(yù)測(cè)的曲線下面積0.831最高.

展望前景

治療反應(yīng)性于患者具有重要的意義,對(duì)于生物治療反應(yīng)性的預(yù)測(cè)不僅可降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),還可避免病情加重,減輕疾病的影響,更有助于病情的穩(wěn)定.但是本研究在諸多的糞便生物標(biāo)志物中選取FC、FL屬本研究的不足,在日后的研究應(yīng)納入更多的糞便生物標(biāo)志物進(jìn)行研究.