王海赟，季芳凌

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院 婦產(chǎn)科，上海 200037）

0 引言

陰道松弛癥（vaginal relaxation symptoms，VRS）是女性產(chǎn)后的常見問題，多因胎兒通過產(chǎn)道，擴展局部的黏膜、筋膜和肌肉組織，造成陰道壁、肛提肌以及尿生殖隔相關(guān)結(jié)構(gòu)的松弛所致，嚴(yán)重者會引起性生活質(zhì)量的下降和性感受的減退[1]。國外一項324名女性盆地功能篩查顯示，陰道松弛現(xiàn)象可達(dá)到24%，其主要特點是人體的生理性退變或病理性加重所致的陰道松弛。2019年一項橫斷面研究顯示，在針對563名因盆地功能障礙的受訪女性問卷調(diào)查中，其中，83%患者認(rèn)為其存在陰道松弛癥狀，影響性功能及性伴侶之間的關(guān)系，且在美國一項調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有40%的女性因女性性功能障礙而產(chǎn)生心理困擾[2]。所以VRS已成為普遍的社會衛(wèi)生健康問題，目前陰道松弛癥缺少有效治療手段，有研究提示參芪溫陽具有促進(jìn)膠原蛋白合成，有利于改善盆底功能障礙[3]，因此可能有利于改善陰道松弛，本研究基于此開展一項隨機對照研究評價參芪溫陽膨脹栓治療VRS的安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019年3月至2020年8月接收的復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院68例陰道松弛患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡21～50歲；③有足月妊娠陰道分娩史，生育后至參加研究至少1年，有固定性伴侶；④簽署知情同意書；⑤治療前未有其他治療干預(yù)措施或用其他藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；②合并陰道炎、盆腔炎等生殖泌尿系統(tǒng)感染患者；③合并惡性腫瘤者；④合并傳染性疾病者；⑤合并精神異常者；⑥依從性差，無法按期參與治療及隨訪。

入組對照組34例，平均年齡(38.5±5.4)歲，輕度陰道松弛2例，中度陰道松弛19例，重度陰道松弛13 例，陰道松弛問卷評分為（1.9±1.40）分。試驗組34例，平均年齡為（39.4±4.6）歲，輕度陰道松弛3例，中度陰道松弛19例，重度陰道松弛12例兩組比較，陰道松弛問卷評分為（1.8±1.25）分，臨床基線具有可比性（P ＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)盆底肌訓(xùn)練方法治療，具體操作為：指導(dǎo)所有患者做縮肛運動，開始時收縮4-6s/次，每間隔4s再重復(fù)收縮，持續(xù)1h，2次/d，連續(xù)訓(xùn)練治療2個月。試驗組采用陰道給予參芪溫陽膨脹栓，每2日陰道給予試驗藥物1次，12小時內(nèi)取出，以免膨脹載體長期置于陰道內(nèi)可能帶來的不適感，自入組起治療滿2個月（30次），經(jīng)期順延。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 盆底肌力

盆底肌力檢測的評價標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級 檢測時陰道肌肉存在輕微程度的收縮；Ⅱ級 檢測時陰道肌肉能維持2s的收縮時間并重復(fù)完成2次；Ⅲ級檢測時陰道肌肉能維持3s的收縮時間并重復(fù)完成3次；Ⅳ級 檢測時陰道肌肉能維持4s的收縮時間并重復(fù)完成4次；Ⅴ級 檢測時陰道肌肉有明顯收縮，能維持5s或5s以上的收縮時間并重復(fù)完成5次或5次以上[5]。

1.3.2 陰道松弛問卷

陰道松弛問卷(Vaginallaxityquestionnaire，VLQ)：以患者對陰道松緊的主觀感受程度為標(biāo)準(zhǔn)，共分為7度：非常松弛（1分）、中等松弛（2分）、輕微松弛（3分）、不松不緊（4分）、輕微緊（5分）、中等緊（6分）、非常緊（7分），評分＜4分者可被診斷為VRS[1]。

1.3.3 陰道松弛度

陰道松弛度的評價標(biāo)準(zhǔn)為：若陰道橫徑可并排容納二指，為正常；若陰道橫徑可并排容納二到三指，為輕度松弛；若陰道橫徑可并排容納四指，為中度松弛；若陰道橫徑可并排容納四指以上，為重度松弛[6]。

1.3.4 性生活滿意度

采用女性性滿意度量表（SSS-W）對患者的性生活滿意度進(jìn)行評價[7]，共包含30個條目，每個條目為1～5分。＜60分表示不滿意、61～90分表示一般、91～120分表示滿意、121～150分表示很滿意，總滿意率=（滿意+很滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.5 不良反應(yīng)

主要評價參芪溫陽膨脹栓臨床使用時的陰道瘙癢、疼痛、灼燒感、過敏反應(yīng)(如皮疹)，陰道潰瘍、異物感等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組陰道松弛患者的盆底肌力比較

試驗組陰道松弛患者的盆底肌力明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 陰道松弛問卷（VLQ）評分

治療1個月和治療2個月后，試驗組VLQ評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

2.3 兩組陰道松弛患者的陰道松弛度比較

兩組均出現(xiàn)不同程度的陰道松弛現(xiàn)象，試驗組陰道松弛共17例，陰道松弛率為50.00%，對照組陰道松弛共34例，陰道松弛率為100.00%，試驗組陰道松弛率及其嚴(yán)重程度均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

2.4 兩組陰道松弛患者的性生活滿意度（SSS-W）比較

試驗組的性生活總滿意度為79.41%，對照組的性生活總滿意度為35.29%，試驗組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表4。

表1 兩組陰道松弛患者的盆底肌力比較[n（%）]

表2 兩組陰道松弛患者的VLQ 評分比較

表3 兩組陰道松弛患者的陰道松弛度比較[n（%）]

表4 兩組陰道松弛患者的SSS-W 比較[n（%）]

2.5 不良反應(yīng)

試驗組1例發(fā)生陰道輕度疼痛，3例陰道瘙癢，2例有灼燒感，不良反應(yīng)均為輕度不良反應(yīng)，一般無需處理。對照組無明顯不良反應(yīng)。

3 討論

VRS屬于婦科常見癥狀之一，是陰道鄰近結(jié)締組織和盆底肌松弛性改變造成的陰道口、陰道壁松弛。VRS屬于女性盆底醫(yī)學(xué)(female pelvic floorm edicine,FPFM)的范疇，與正常盆底支持結(jié)構(gòu)健康與否密切相關(guān)。陰道松弛的發(fā)病原因可能與以下原因有關(guān)：首先是妊娠、分娩、產(chǎn)傷所致的生殖損傷，指妊娠時隨著胎兒發(fā)育，腹腔壓力與盆腔臟器重力均施加于盆底肌，導(dǎo)致盆底肌逐漸松弛，以及陰道分娩時，胎兒娩出過程中需要強大的拉伸力，會過度拉伸、撕裂陰道周圍的肌肉，破壞肌間張力，陰道肌肉發(fā)生松弛。其次是長期便秘或咳嗽等慢性病，工作或者生活習(xí)慣導(dǎo)致負(fù)重和腹壓增加，且長期持續(xù)存在，在盆底肌退變或衰弱時可引發(fā)盆底筋膜、韌帶或陰道壁組織被動牽拉變長，進(jìn)而引起陰道松弛。最后是卵巢功能衰退所致的機體器官、組織和細(xì)胞的退變以及雌激素水平的下降，隨著年齡增加，女性卵巢功能減退，雌激素水平下調(diào)，筋膜等支持結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，引起陰道黏膜萎縮，彈性降低，進(jìn)而產(chǎn)生陰道松弛[8]。

VRS現(xiàn)有的治療手段主要包括[1]盆底康復(fù)治療、射頻治療、激光治療、激素治療及手術(shù)干預(yù)，其中盆底康復(fù)治療，需要掌握正確的提肛動作，收縮及放松肛提肌的頻率要注意，適時適量的盆底功能康復(fù)訓(xùn)練，使得盆底功能得到一定的效果[9]；對于激光和射頻治療2018年FDA強調(diào)了激光和射頻方法可能帶來的風(fēng)險包括嚴(yán)重?fù)p傷等并發(fā)癥，且基于目前的證據(jù)報告，均為小樣本研究目前尚缺乏大型臨床研究證據(jù)來證實激光和射頻治療的有效性[10]；激素治療無法有效改善盆底功能，可能會加重尿失禁及膀胱過度刺激癥狀[11]；術(shù)后黏膜傷口較長，再加上陰道的特殊環(huán)境，傷口較難護理，易發(fā)生切口感染裂開等手術(shù)缺點，如同時切除陰道黏膜會使陰道內(nèi)皺襞減少，降低刺激強度，則影響性生活質(zhì)量[12]。所以尋找開發(fā)一種新的有效的治療VRS的藥物至關(guān)重要。

參芪溫陽膨脹栓的處方由人參、蛇床子、黃芪、淫羊藿、益母草、續(xù)斷、皂角刺、桂枝、枳殼、甘草組成，有補脾益腎、溫陽止帶之作用，用于改善已婚婦女脾腎虧虛所致的帶下量多，色白質(zhì)稀等癥。其主要成分人參和黃芪可促進(jìn)膠原蛋白合成基因（COL1A1、COL3A1）的表達(dá)，提高盆腔結(jié)締組織Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白的合成。淫羊藿能增強下丘腦-垂體-性腺軸及腎上腺皮質(zhì)軸、胸腺軸等內(nèi)分泌系統(tǒng)的分泌功能，具有類雌激素樣作用[13]，可促進(jìn)卵巢分泌雌激素。另外，參芪溫陽可通過激活金屬蛋白酶抑制劑（TIMP）來發(fā)揮抑制基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）作用，從而減少膠原的丟失[3]。參芪溫陽一方面可以促進(jìn)膠原蛋白的合成，另一方面又可以減少膠原蛋白的丟失，亦有促進(jìn)卵巢分泌雌激素的作用，所以參芪溫陽有利于盆底組織修復(fù)，從而發(fā)揮促進(jìn)陰道收縮的作用。另外參芪溫陽的用藥載體是膨脹栓劑型，具有二個給藥優(yōu)勢：其一是可直達(dá)宮頸，靠近膀胱、子宮等盆腔位置，可完整覆蓋病灶，更精準(zhǔn)發(fā)揮藥物療效；另外膨脹栓可繞過肝臟首過效應(yīng)，且持續(xù)存在于宮頸位置，反復(fù)作用病灶持續(xù)發(fā)揮作用[14]。

在本研究中，參芪溫陽膨脹栓治療后，盆底肌張力明顯改善，試驗組I+II級盆底肌張力比率顯著低于對照組（23.53%vs64.71%）。試驗組正常+輕度陰道松弛患者顯著高于對照組（76.47%vs35.29）。試驗組患者的VLQ評分顯著高于對照組（6.3±0.58vs4.1±1.24）。試驗組性生活總滿意度占比也顯著高于對照組（79.41vs35.29）。此外，試驗組患者在治療后，1例發(fā)生陰道輕度疼痛，3例陰道瘙癢，2例有灼燒感，不良反應(yīng)均為輕度不良反應(yīng)，有較好的安全性。總體而言，參芪溫陽膨脹栓治療能夠從改善盆底肌彈性、肌力等多方面改善女性患者VRS癥狀。但本研究為非大樣本，多中心對照研究，在未來的研究中增加研究中心，提高樣本量，將為治療VRS提供更多的醫(yī)學(xué)證據(jù)。