文/中日友好醫(yī)院消化內(nèi)科 陶永康 杜時雨

胸痛是臨床中經(jīng)常遇到的問題，有的胸痛可以在短時間內(nèi)危及生命，有的胸痛在反復(fù)就醫(yī)后仍診斷不清，給大家?guī)砹瞬簧倮_。下面，先給大家分享兩個在臨床工作中遇到的真實(shí)病例：

病例1.一位患者一進(jìn)門診就說：“大夫，我有點(diǎn)燒心，可能是反流性食管炎又犯了，給我開點(diǎn)奧美拉唑吧。我知道您患者多，我就開點(diǎn)藥，不耽誤大家時間，謝謝啦。”我打量了一下患者，是一位五十來歲的大叔，有點(diǎn)喘氣不勻，早春時節(jié)，身上還有點(diǎn)冒汗，似乎精神狀態(tài)不是太好。我問了一句：“您別急，看把您累的，是不是爬樓梯上來的啊？”“是啊，爬完樓梯，燒心更厲害了，哎……”大叔嘆了口氣：“大夫你先幫我開藥，我真得坐著休息一會兒?！闭f完就坐靠在椅子上。反流性食管炎，爬樓后癥狀加重？我心里咯噔了一下，“大叔這樣啊，燒心、心口不舒服，您干脆躺在檢查床上，我給您做個心電圖吧。”“我做過胃鏡，反流性食管炎老毛病了，還做心電圖啊……”雖然有點(diǎn)不情愿，大叔還是遵囑躺在了床上。我接上心電圖一看，天哪，還真是一個下壁導(dǎo)聯(lián)抬高的急性心肌梗死，萬幸給他做了一個心電圖，要不然后果不堪設(shè)想。

病例2.夜晚十一點(diǎn)的急診，一個四十歲出頭的女性，一臉焦慮地進(jìn)來了：“大夫，我犯心絞痛了，家里老人讓我含了硝酸甘油，稍微好點(diǎn)了，但還是有點(diǎn)胸口不舒服，犯了好多次了，還總在晚上，萬一有什么事可怎么辦？我爺爺就是心臟病去世的，您好好幫我看看啊?！彼氖畾q女性，在臨床上冠心病發(fā)作心絞痛的其實(shí)不多見，我心里嘀咕，不過，服用硝酸甘油好轉(zhuǎn)，又有家族史，還是先排查一下吧。于是做了個心電圖，常規(guī)查了心肌梗死標(biāo)記物，都是正常的。再詳細(xì)詢問病情，患者晚飯吃得比較多，睡覺前還吃了幾塊巧克力，十點(diǎn)半躺床上，睡不著，就開始胸口不舒服了，感覺心里火燒火燎的，還有點(diǎn)漾酸水，噯氣兒。我心里有了點(diǎn)底兒，這是比較典型的反流性食管炎癥狀，讓患者試著吃點(diǎn)抑制、中和胃酸的藥物，觀察一會兒，患者癥狀好轉(zhuǎn)，自己就回家了。后來到消化科門診就診經(jīng)規(guī)律治療后，胸痛未再發(fā)作。

相信大家一定能注意到，這兩個病例的共同點(diǎn)，就是“胸痛”或者“心口不舒服”。胸痛，是指患者自覺胸部疼痛，是臨床很常見的癥狀之一。人們一說起胸痛，往往第一反應(yīng)就是：哎呀，是不是心臟病犯了！實(shí)際上，引起胸痛的原因有很多種，我們可以將常見引起胸痛的疾病自胸壁開始從外向內(nèi)羅列。①胸壁疾病：如帶狀皰疹、胸部外傷等；②胸膜、肺部疾病：如肺栓塞、氣胸等；③心臟疾病：如急性冠脈綜合征、肥厚性心肌病等；④其他縱膈疾?。喝缰鲃用}夾層、反流性食管炎等；⑤其他非胸部臟器疾?。喝缒懩已住⒛懡Y(jié)石等；⑥沒有器質(zhì)性疾病的神經(jīng)官能癥等。

文章開頭提到的兩個病例，其病因就是以上名目繁多原因中的兩個，也是臨床上比較常見的疾病，一個是急性心肌梗死，一個是反流性食管炎。二者雖然都表現(xiàn)為胸痛，實(shí)際完全是兩個不同的病，其危險程度、治療方法大相徑庭。那么，它們之間有什么區(qū)別呢？

首先，急性心肌梗死屬于我們通常所說的“冠心病”的范疇。冠心病，其全稱是“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”，通俗來講，就是給心臟供血的冠狀動脈，產(chǎn)生粥樣硬化，管腔發(fā)生狹窄，使得心臟供血不足，心肌開始無氧代謝，產(chǎn)生一些酸性物質(zhì)或多肽類物質(zhì)，刺激心臟內(nèi)傳入神經(jīng)末梢，從而產(chǎn)生胸痛，且?？蓚鞑サ较嗤顾瓒蔚钠つw淺表神經(jīng)，引起疼痛的放射，在臨床上的典型表現(xiàn)就是胸骨后壓榨樣疼痛，也就是“心絞痛”，和長跑時心前區(qū)的壓榨感類似，可放射到左肩背、左上肢、咽部?；颊咴陟o息狀態(tài)，冠狀動脈即使有狹窄，其輸出的血液通常也能夠應(yīng)付心臟所需；在勞動或情緒激動時，心臟需氧量增大，這時候狹窄的冠狀動脈所輸出的血就不夠了，馬上會表現(xiàn)出心肌供血不足的癥狀；每次發(fā)作持續(xù)3～5 分鐘，休息可緩解；舌下含服硝酸甘油可以臨時擴(kuò)張冠狀動脈，也可以緩解胸痛癥狀。冠心病還有一種嚴(yán)重的情況：冠狀動脈里的粥樣硬化斑塊破裂，形成血栓，完全堵住了血管，該支血管所供養(yǎng)的那部分心肌就會嚴(yán)重缺血，發(fā)生壞死，臨床表現(xiàn)出比心絞痛程度更重、持續(xù)時間更長的胸痛，甚至?xí)袨l死的感覺。

反流性食管炎屬于胃食管反流病中的一種。胃食管反流病是指胃內(nèi)容物反流到食管，引起反酸、燒心、噯氣等不適或其他并發(fā)癥。如果反流嚴(yán)重，損傷食管黏膜，在內(nèi)鏡下能看到食管產(chǎn)生了炎癥反應(yīng)，即為通常所說的反流性食管炎。其發(fā)生原因包括：①食管胃連接部功能不全：如一過性食管下括約肌松弛，食管下括約肌壓力降低等；②食管酸清除功能受損：如食管排空和唾液分泌功能受損；③其他因素：如肥胖，飲食或藥物（脂肪、巧克力、薄荷、咖啡因、酒精、煙草、硝酸鹽類，鈣通道阻滯劑、茶堿等）通過誘導(dǎo)食管下段括約肌壓力降低而引起或加重反流。其主要臨床表現(xiàn)為反酸、燒心、噯氣。反酸是指含有未消化食物的酸性物質(zhì)向口腔或咽部反流的感覺；燒心通常指胸骨后燒灼感，需要注意的是，冠心病也可出現(xiàn)燒心的癥狀；噯氣主要表現(xiàn)是有一股氣體從胃里面通過食管返到口腔，這些癥狀通常在餐后出現(xiàn)。反流性食管炎也可以呈現(xiàn)出與心絞痛相似的胸痛，通常被描述為壓榨痛或燒灼痛，位于胸骨后并放射至背、頸、頜或手臂。疼痛持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，可自行緩解或應(yīng)用抗酸劑后緩解。胸痛常于餐后發(fā)作，也可使患者從睡眠中醒來，而且情緒應(yīng)激可能加重胸痛。此時，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生，僅靠癥狀也難以做出正確的診斷。

我們再總結(jié)一下，冠心病相關(guān)的胸痛，典型癥狀是胸骨后壓榨感，可向左肩背部、左上肢、咽部放射，嚴(yán)重時伴大汗、瀕死感，休息或服用硝酸甘油可緩解（但急性心肌梗死時，休息或服用硝酸甘油也難以緩解），往往在運(yùn)動或情緒緊張時出現(xiàn)。而反流性食管炎的典型表現(xiàn)則是反酸、燒心、噯氣，多在餐后出現(xiàn)，服用抑酸藥（如奧美拉唑）、胃黏膜保護(hù)劑（如鋁碳酸鎂）等可緩解，往往與體位有關(guān)，如果進(jìn)食后立即躺下，則可能出現(xiàn)癥狀，直立位時癥狀可能緩解。

然而，需要提醒大家的是，同病不同癥，同癥不同病，以上所說的癥狀都是教科書式的、典型的表現(xiàn)。臨床所遇到的患者，癥狀大多不典型，表現(xiàn)千變?nèi)f化，存在一定的交叉重疊，切忌拿著書本和網(wǎng)上查到的知識生搬硬套，對號入座。發(fā)生胸痛，還是盡早去醫(yī)院檢查，首先排除急性心肌梗死等致死性疾病。當(dāng)然，如果多次就診，在排除冠心病等嚴(yán)重疾病后，我們也不必反復(fù)去急診就診，以避免給自己和家人帶來不必要的困擾，浪費(fèi)寶貴的醫(yī)療資源。