陳順 趙寶銀 賈棟 仵朝暉 王盼 謝小青 綜述 于曉輝 審校

原發(fā)性肝癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示，2020 年全球新發(fā)病例數(shù)超過90 萬，死亡人數(shù)超過83 萬，其已成為全球第六大最常診斷的癌癥，也是癌癥相關(guān)死亡率的第三大原因[1]。我國是原發(fā)性肝癌的高發(fā)國家，每年新發(fā)人數(shù)約占全球總發(fā)病例數(shù)的一半，其中肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是主要組織學(xué)亞型，約占所有肝臟原發(fā)惡性腫瘤的90%[2-3]。目前，針對HCC最有效的根治性治療手段仍然是手術(shù)切除及肝移植，但是大多數(shù)患者由于肝功能儲備不足、門靜脈或肝靜脈大體侵犯或肝外侵犯，僅有不足1/3 患者在初次診斷時符合根治性治療的條件[4]。然而，即使在復(fù)發(fā)風(fēng)險較小的病例中，通過根治性治療后5 年內(nèi)患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險仍然超過80%[5]。此外，20%的患者在等待移植過程中因腫瘤進展而喪失手術(shù)機會，目前還沒有既定的方法來降低復(fù)發(fā)和死亡的風(fēng)險[6-7]。因此，擴大根治性治療患者的比例，降低手術(shù)復(fù)發(fā)風(fēng)險，延緩移植過程中腫瘤進展是一個亟需突破的領(lǐng)域，而旨在降低HCC 分期以實現(xiàn)局部治療并最大程度降低復(fù)發(fā)風(fēng)險的新輔助策略成為當前研究者關(guān)注的焦點。

在過去十余年里，中晚期HCC 的治療發(fā)生了巨大的變革，隨著以細胞程序性死亡受體1 及其配體（programmed cell death protein 1/programmed cell death-ligand 1，PD-1/PD-L1）抑制劑為代表的免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）的引入，使HCC 的治療取得較大的突破，并逐漸成為標準化和系統(tǒng)化治療的選擇[8]。在CHECKMATE 040 的I/Ⅱ期臨床試驗以及KEYNOTE-224 的研究中，ICIs的治療能明顯延長晚期HCC 患者總生存期（overall survival，OS），改善患者預(yù)后，且進一步IMbrave 150Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗結(jié)果也論證了這一點，以上使得基于ICIs 的聯(lián)合療法于2020 年5 月首次被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準作為一線藥物用于晚期HCC 的治療[9-10]。鑒于ICIs 在抗腫瘤治療中的突出療效，研究人員進一步探索了免疫治療在新輔助治療環(huán)境中的應(yīng)用。

1 ICIs 應(yīng)用于HCC 新輔助治療的原理

免疫檢查點蛋白細胞毒性T 淋巴細胞相關(guān)抗原4（cytotoxict lymphocyte associated antigen-4，CTLA4）和PD-1 是表達于細胞毒性T 細胞表面的受體，其配體分別為CD80/CD86 和PD-L1。腫瘤細胞高表達的免疫檢查點分子將共抑制信號傳遞至T 細胞或其他免疫活性細胞，并且在腫瘤組織中形成免疫抑制微環(huán)境，進而賦予腫瘤細胞逃逸免疫殺傷的作用[11]。而ICIs 則是通過阻斷腫瘤細胞高表達的免疫檢查點分子與T 細胞上配體結(jié)合，導(dǎo)致T 細胞增殖并浸潤到腫瘤組織中，誘發(fā)細胞毒性T 細胞反應(yīng)，從而恢復(fù)機體的抗腫瘤免疫特性，是目前最有前途的抗腫瘤治療方法之一[12]。

實際上，在HCC 早期就已經(jīng)形成免疫抑制的微環(huán)境。Bozward 等[13]對比分析了早期HCC 患者中腫瘤組織和正常組中T 細胞數(shù)量，結(jié)果顯示調(diào)節(jié)性T 細胞比例上升，效應(yīng)T 細胞/調(diào)節(jié)性T 細胞比值下降，自然殺傷細胞和樹突狀細胞減少。Shimada 等[14]發(fā)現(xiàn)在HCC 腫瘤微環(huán)境中，CD4+T 細胞增加時，患者復(fù)發(fā)時間延長，同時還發(fā)現(xiàn)記憶性CD8+T 細胞與低復(fù)發(fā)風(fēng)險相關(guān)，而效應(yīng)CD8+T 與高復(fù)發(fā)風(fēng)險相關(guān)，且隨著腫瘤組織中PD-L1 表達的增加，復(fù)發(fā)時間更短。此外，研究發(fā)現(xiàn)，由于HCC 獨特的免疫耐受微環(huán)境，可通過多種機制逃避免疫監(jiān)視，包括抗原遞呈受損、T 細胞反應(yīng)失調(diào)和免疫抑制性髓系細胞的上調(diào)，這可能是導(dǎo)致機體抗腫瘤反應(yīng)受損的原因之一[15]。Zhang 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在PD-1、PD-L1 和PD-L2 水平較低的HCC患者中，無病生存率和總生存率較高。這些為免疫治療應(yīng)用于早期HCC 提供了理論依據(jù)，同時也進一步證實HCC 的免疫治療相較于其他腫瘤治療可能更有優(yōu)勢。

2 ICIs 應(yīng)用于HCC 新輔助治療的進展

2.1 新輔助免疫治療在可切除的HCC 中的研究進展

隨著對高危人群篩查率的提高，越來越多患者被確定為可以進行手術(shù)切除的早期HCC 患者。然而，這類患者術(shù)后大多數(shù)會復(fù)發(fā)，使得臨床治療效果不盡人意。迄今為止，圍手術(shù)期治療初步展現(xiàn)出對患者的生存益處，值得去進一步探究。2019 年Kaseb 等[17]首次報道在可切除HCC 中新輔助免疫治療的Ⅱ期臨床試驗結(jié)果，在20 例可評估的患者中給予納武利尤單抗（3 mg/kg，2 周1 次）或納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗（1 mg/kg，每3 周1 次）作為術(shù)前治療。經(jīng)過6 周治療后，20 例患者中17 例按計劃完成手術(shù)治療，5 例（25%）患者觀察到病理完全緩解（pathologic complete response，pCR），6 例患者有輕度免疫相關(guān)不良反應(yīng)（immune-related adverse events，irAE），未發(fā)現(xiàn)4 級或更高的級別的irAE。這項報告表明新輔助免疫治療對可切除的HCC 治療是安全的，未出現(xiàn)嚴重的irAE致患者停止治療，也未延誤手術(shù)切除時間。Pinato等[18]調(diào)查了納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗用于可切除HCC 術(shù)前新輔助治療的Ib 期臨床試驗，在HCC患者中，聯(lián)合用藥是安全的、可接受的，3～4 級irAE比例為27.1%，停藥率為2%，該研究結(jié)果支持納武利尤單抗和伊匹木單抗聯(lián)合應(yīng)用在可切除的HCC 新輔助治療。近期Marron 等[19]報道了目前最大規(guī)模的PD-1 抑制劑西米普利單抗單藥在可切除的HCC 患者（Ib 期、Ⅱ期和Ⅲb 期）新輔助治療中的研究，其主要終點為病理檢查顯示明顯腫瘤壞死（切除腫瘤的＞70%壞死），次要終點包括手術(shù)延遲、有總體反應(yīng)的患者比例、CD8 的變化、T 細胞密度和irAE。在納入的21 例患者中，20 例成功切除，有4 例（20%）出現(xiàn)明顯的腫瘤壞死，3 例（15%）部分緩解（影像學(xué)檢查腫瘤大小減少≥30%），僅1 例患者由于在最初計劃的切除日之前出現(xiàn)免疫療法相關(guān)的肺炎而延誤2 周，有7 例患者出現(xiàn)3 級irAE，未觀察到4 級或5 級irAE，該隊列中觀察到的結(jié)果支持更大規(guī)模試驗的設(shè)計，以確定最佳治療時間，并最終確定術(shù)前PD-1 阻斷對HCC 患者的臨床益處。除此之外，臨床前模型和早期臨床試驗結(jié)果表明，研究者可通過評估新輔助免疫治療中腫瘤的反應(yīng)，探索個體患者對于ICIs 治療的反應(yīng)和抵抗，還可以比較治療前后的腫瘤樣本的免疫微環(huán)境以及連續(xù)檢測免疫相關(guān)生物標志物來評估治療效果[20]。目前正在進行的大規(guī)模臨床試驗將進一步評估免疫治療在可切除的HCC 新輔助治療中的作用（表1）。

表1 進行中的可切除的HCC 新輔助免疫治療Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗

2.2 新輔助免疫治療在肝移植中降期或橋接治療的研究進展

降期治療是指原本不具備肝移植（liver transplantation，LT）指征或超米蘭標準患者，在經(jīng)過新的輔助治療后，符合米蘭標準或符合LT 指征[21]。而橋接治療則通過新輔助治療防止患者因在等待LT 期間因疾病進展失去LT 機會，最大程度確保患者滿足LT的標準[22]。

器官移植后誘導(dǎo)的免疫耐受是移植物存活的關(guān)鍵因素，PD-1 和CTLA-4 信號通路均與移植后的免疫耐受密切相關(guān)。然而，在臨床上由于對器官移植排斥反應(yīng)的的擔憂，ICIs 很少被納入接受實體器官移植患者的治療[23]。此外，由于缺乏與安全性相關(guān)的大規(guī)模臨床試驗，并未推薦在惡性腫瘤移植受者中使用ICIs抗腫瘤治療[24]。研究發(fā)現(xiàn)，新輔助免疫治療能對不符合移植標準的患者進行降期治療，增加患者移植機會。

Schwacha-Eipper 等[25]首次報道新輔助免疫治療在LT 中的應(yīng)用，1 名代償性肝硬化合并HCC 肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶的患者，用納武利尤單抗進行36 個周期的治療后，患者肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶數(shù)目減少，成功降級到米蘭標準之內(nèi)，順利進行LT 手術(shù)。Lizaola-Mayo 等[26]報道了1 例代償性肝硬合并HCC 的老年男性患者，其存在高AFP（AFP＞3 000 ng/mL）被認為是LT 的禁忌證，在采用伊匹木單抗聯(lián)合納武利尤單抗治療6 個月后，患者AFP 明顯下降（AFP 為19.6 ng/mL）且無新發(fā)的HCC 病灶，最終成功接受LT 手術(shù)。此外，另一研究表明，腫瘤降期至米蘭標準的患者與初次診斷符合米蘭標準的患者的預(yù)后相似[27]。Mazzaferro 等[28]一項Ⅱ、Ⅲ期臨床隨機對照研究也充分證明了這一策略對HCC 患者的臨床益處。Qiao 等[29]評估了帕博麗珠單抗（200 mg，每2 周1 次）聯(lián)合樂伐替尼在超出米蘭標準的LT 患者中新輔助治療的安全性和有效性，7 例患者在LT 前接受帕博麗珠單抗或卡瑞麗珠單抗（200 mg，每2 周1 次）聯(lián)合樂伐替尼（8～12 mg，每6周1 次）新輔助治療，最終結(jié)果顯示治療的客觀有效率和疾病控制率分別為71%和85%，且沒有irAE 的發(fā)生。以上數(shù)據(jù)均表明新輔助免疫治療的單一或聯(lián)合酪氨酸酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）在移植受者中具有良好的療效和較低的irAE。然而，基于安全性的考慮，目前還沒有相關(guān)的指南和共識推薦在HCC 肝移植受者中使用ICIs。

當前的小型隊列研究和個案報道以及初步試驗證實了在嚴密監(jiān)測下，新輔助免疫治療在LT 患者中的應(yīng)用是可行和有效的。但是，如何進一步平衡器官移植失敗的風(fēng)險和ICIs 抗腫瘤療效，未來還需要更深入研究，明確導(dǎo)致排斥反應(yīng)的危險因素，降低患者的死亡風(fēng)險，提高抗腫瘤療效，一些正在進行的臨床試驗可能會回答這些問題(表2)。

表2 進行中的肝移植應(yīng)用新輔助免疫治療的臨床試驗

3 新輔助免疫治療在HCC 治療中的安全性研究

將免疫療法擴大到HCC 患者的早期治療中，一些隨之而來的臨床問題需要前瞻性解決，其中治療的安全性是一個不可忽視的關(guān)鍵問題。首先，鑒于大多數(shù)HCC 患者多伴有肝硬化及乙肝病毒感染，而ICIs的治療是否會誘發(fā)患者乙肝病毒再活化，需要進一步去探究。Burns 等[30]回顧性藥物警戒分析的數(shù)據(jù)表明，乙肝病毒重新激活與帕博麗珠單抗之間存在關(guān)聯(lián)性，但與其他PD-1/PD-L1 抑制劑沒有關(guān)聯(lián)。其次，在HCC肝移植患者中，鑒于ICIs 增強免疫系統(tǒng)可能導(dǎo)致宿主對移植器官免疫排斥增加，而器官移植后的免疫抑制治療又可能會阻礙ICIs 的療效，因此，LT 前新輔助免疫治療有效性和安全性的問題仍然沒有答案。近期有研究報道11 例患者在LT 后接受ICIs 治療的情況，其中4 例（36%）出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，伴有或不伴有移植物丟失，5 例（45%）進行免疫治療后HCC 復(fù)發(fā)[31]。最后，已被招募到ICIs 臨床試驗的大多數(shù)患者可能接受了局部區(qū)域療法（射頻消融或肝動脈化療栓塞），目前尚缺乏早期、未接受治療的HCC 患者對ICIs 的敏感性和安全性的數(shù)據(jù)。

4 新輔助免疫治療當前面臨的挑戰(zhàn)

盡管新輔助免疫治療已在多種癌癥中展現(xiàn)巨大的潛力，但是目前仍然存在著諸多挑戰(zhàn)亟待解決。

首先是如何篩選出合適的治療人群，提高有效應(yīng)答率，尋找有助于識別治療反應(yīng)的生物標志物和耐藥機制。其次，鑒于不同類型的HCC 復(fù)發(fā)（早期和晚期）與獨特的臨床、分子和免疫特征相關(guān)，如何識別腫瘤復(fù)發(fā)的高危患者也是一個關(guān)鍵性問題[32-33]。此外，盡管目前進行了多種治療模式（單一或聯(lián)合模式）的嘗試，新輔助免疫治療尚無標準統(tǒng)一的方法，未來的研究應(yīng)該進一步確定多種模式治療的最佳組成，以產(chǎn)生最大的治療效果。

5 結(jié)語與展望

鑒于HCC 高復(fù)發(fā)、高轉(zhuǎn)移的特性，因此針對其治療仍然是一種極具挑戰(zhàn)性的任務(wù)。當前早期HCC 可采取切除和原位肝移植等治療方案，但均不能實現(xiàn)對疾病的長期控制，因此采取額外的治療措施必不可少。新輔助免疫治療通過早期消除可見的轉(zhuǎn)移或微轉(zhuǎn)移病灶，降低原發(fā)灶的腫瘤負荷，減少循環(huán)腫瘤細胞的數(shù)量，對腫瘤降期或橋接治療，預(yù)防和減少HCC 術(shù)后復(fù)發(fā)，在HCC 治療中具有極大的優(yōu)勢。此外，除了探索單一或聯(lián)合ICIs 在新輔助免疫治療中的應(yīng)用外，靶向TKI 藥物與ICIs 的“強強聯(lián)手”也是近期研究的熱點。有研究顯示，靶向藥物聯(lián)合ICIs 方案的對腫瘤的平均客觀反應(yīng)率明顯高于單藥ICIs 的治療。但是，值得注意的是由于ICIs 和靶向藥物的不良事件發(fā)生具體機制及種類不完全一致，相比單一或兩種ICIs 聯(lián)合后的irAE 發(fā)生率更高、程度更嚴重[34]。目前正在進行的高質(zhì)量的臨床試驗可能有助于將基于ICIs 的新輔助治療納入HCC 的多學(xué)科管理，使更多HCC 患者獲益，期待更多研究結(jié)果的問世。