周雅婷，易 敏，張先紅，何華云，孟玉倩，尹華英

隨著優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)理念的不斷推廣與深化，護理工作要求重視服務(wù)對象的感受和體驗，這也是“健康中國2030”規(guī)劃綱要中“加強醫(yī)療服務(wù)人文關(guān)懷，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系”的重要踐行[1]。在目前兒科無陪護護理模式下，由于取消了家屬對患兒的所有護理為前提，完全由護理人員為患兒提供連續(xù)性、多方位的服務(wù)，加之護理對象的特殊性和差異性，對兒科護理服務(wù)提出了更高層次的要求。據(jù)報道在兒童重癥監(jiān)護病房患兒因受到每日頻繁的侵入性操作、與父母的分離、與相鄰危重或瀕死患兒的共處、周圍光環(huán)境或噪聲的高頻刺激等非疾病因素影響，易產(chǎn)生恐懼、分離性焦慮、行為退化、失眠等心理行為問題，這類問題甚至?xí)掷m(xù)到患兒出院后很長一段時間[2-3]。如何落實人文關(guān)懷，讓兒科無陪護病房的護理工作充滿溫度，讓醫(yī)患關(guān)系更和諧，這對促進兒科護理服務(wù)質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實意義。研究顯示，醫(yī)學(xué)敘事能力可實現(xiàn)醫(yī)患間有效溝通并改善病人的情感體驗，有助于促進人文關(guān)懷落實，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系[4]。世界衛(wèi)生組織(WHO)也指出開展敘事相關(guān)研究是能為臨床實踐領(lǐng)域提供重要健康信息的有效途徑之一[5]。兒科護理人員作為實施兒科護理服務(wù)的主體，其醫(yī)學(xué)敘事能力將直接影響護患關(guān)系及護理服務(wù)質(zhì)量。一般自我效能感是個體對自己是否有能力完成某任務(wù)的自信程度，其水平高低是護理人員核心能力的重要影響因素[6]。因此，本研究基于兒科無陪護病房背景下探討護理人員醫(yī)學(xué)敘事能力現(xiàn)狀及與一般自我效能感的關(guān)系，旨在為護理管理者制定兒科無陪護病房護理人員醫(yī)學(xué)敘事能力培訓(xùn)策略提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法，于2021年11月—2021年12月選取重慶市某三級甲等兒童專科醫(yī)院無陪護病房的181名護理人員作為研究對象。根據(jù)統(tǒng)計學(xué)多因素分析中樣本量的估算原則(至少是變量數(shù)目的10倍)[7]，同時考慮20%的失訪和無效問卷，本研究(自變量12個)的樣本量至少145例。納入標準：①取得護士執(zhí)業(yè)證書并注冊；②無陪護病房工作3個月以上；③自愿并同意參加本研究。排除標準：①調(diào)查期間未在崗，包括產(chǎn)假、病假及外出學(xué)習(xí)；②實習(xí)護生及進修護士。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計，包括性別、年齡、護齡、婚姻狀態(tài)、工作科室、學(xué)歷、職稱、敘事醫(yī)學(xué)/敘事護理熟悉度等。

1.2.2 醫(yī)護人員醫(yī)學(xué)敘事能力量表 由國內(nèi)學(xué)者馬婉貞[8]編制，包括關(guān)注傾聽(9個條目)、理解回應(yīng)(12個條目)和反思再現(xiàn)(6個條目)3個維度，共27個條目。除條目4和條目11為反向計分外，其余條目均以Likert 7級(1～7分)計分，總分27～189分(<145分表示較低，145～163分表示中等，>163分表示較高)，得分越高其醫(yī)學(xué)敘事能力越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.950，本研究中量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.952。

1.2.3 一般自我效能感量表 由王才康等[9]于 2001年修訂，該量表共10個條目，采用Likert 4級評分(1～4分)，總分10～40分(<21分表示低水平，21～30分表示中等水平，>30分表示高水平)，得分越高其自我效能感越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.828。本研究中量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.921。

1.3 資料收集 采用問卷星二維碼形式進行問卷發(fā)放，限制每個IP僅允許答題1次。在取得調(diào)查對象知情同意后，研究者以統(tǒng)一指導(dǎo)語說明本次調(diào)查的目的、意義、填寫方法及注意事項，調(diào)查對象匿名填寫并回收。本研究共回收問卷192份，其中有效問卷181份，有效回收率為94.27%。

2 結(jié)果

2.1 兒科無陪護病房護理人員一般資料 本次調(diào)查共納入兒科無陪護病房護理人員181人，其中女165人(91.16%)，男16人(8.84%)。詳見表1。

表1 兒科無陪護病房護理人員一般資料(n=181)

2.2 無陪護病房護理人員醫(yī)學(xué)敘事能力與一般自我效能感得分情況 兒科無陪護病房護理人員不熟悉或未接觸過敘事醫(yī)學(xué)/敘事護理150人，占82.87%，其敘事能力總分(143.83±18.71)分，呈較低水平；一般自我效能感得分(25.94±5.34)分，呈中等水平。見表2。

表2 兒科無陪護病房護理人員醫(yī)學(xué)敘事能力與一般自我效能感得分情況 單位：分

2.3 不同自我效能感水平的兒科無陪護病房護理人員醫(yī)學(xué)敘事能力比較 將調(diào)查對象按一般自我效能感的評分判定標準分為低水平、中等水平及高水平3組，3組兒科無陪護病房護理人員醫(yī)學(xué)敘事能力總分及各維度得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 不同自我效能感水平的兒科無陪護病房護理人員醫(yī)學(xué)敘事能力比較 單位：分

2.4 兒科無陪護病房護理人員醫(yī)學(xué)敘事能力與一般自我效能感的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，兒科無陪護病房護理人員醫(yī)學(xué)敘事能力總分及各維度得分與一般自我效能感得分呈正相關(guān)(均P<0.01)。見表4。

表4 兒科無陪護病房護理人員醫(yī)學(xué)敘事能力得分與一般自我效能感得分的相關(guān)性分析(n=181)

3 討論

3.1 兒科無陪護病房護理人員醫(yī)學(xué)敘事能力現(xiàn)狀分析 醫(yī)學(xué)敘事能力是指護理人員具有對疾病故事的識別、吸收、解釋、回應(yīng)并被故事感動的能力[10]，是臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的基本能力[11]。本次結(jié)果發(fā)現(xiàn)兒科無陪護病區(qū)護理人員醫(yī)學(xué)敘事能力總分(143.83±18.71)分，呈較低水平，低于侯佳坤等[12][(145.97±19.54)分]、田麗等[13][(154.20±17.07)分]對三級醫(yī)院護士的調(diào)查結(jié)果。原因一方面，與目前的護理教育政策、護理課程及相關(guān)教育文獻中均相對忽視對護士敘事能力的培養(yǎng)[14]有關(guān)，例如在CINAHL Complete中以“narrative competence”和“nursing”作為檢索詞進行檢索發(fā)現(xiàn)僅得到4篇文獻，PubMed僅3篇。就本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)約82.87%的兒科無陪護病房護理人員不熟悉或未接觸過敘事醫(yī)學(xué)/護理，而護理人員的敘事醫(yī)學(xué)/敘事護理知曉程度是其醫(yī)學(xué)敘事能力的主要影響因素[12]，可見在兒科領(lǐng)域開展敘事醫(yī)學(xué)教育勢在必行；另一方面，本次調(diào)查對象均來自新生兒科或監(jiān)護室，護理對象或者是暖箱中的早產(chǎn)兒，或者是昏迷、氣管插管的危重患兒，護理人員經(jīng)常面對創(chuàng)傷、疼痛、大手術(shù)、垂死的患兒，易產(chǎn)生共情疲勞[15]。共情疲勞的頻繁發(fā)生可能使無陪病區(qū)護理人員助人情感減弱，致使其反思患兒故事和困境的積極性降低[16]，影響其對患兒及家庭敘事的反思、吸收及解構(gòu)的能力，導(dǎo)致其敘事能力下降。醫(yī)學(xué)敘事能力3個維度中關(guān)注傾聽維度最低，說明兒科無陪護病區(qū)護理人員面對患兒及家屬敘事時傾聽病人心聲的能力較差,但有學(xué)者提出護理人員缺乏的不是能力，而是能夠有準備、有計劃地與患兒及家屬進行共情溝通的理念、知識和敘事技巧[17-18]。另外，Corbally等[14]指出很多護理人員從護生開始并未做好充分的準備來理解、回應(yīng)自己所護理病人的痛苦故事?？梢?，護理管理者需加強對護理人員特別是兒科無陪護病區(qū)護理人員敘事能力的教育培訓(xùn)，提升其對敘事的知曉率和實踐能力。

3.2 兒科無陪護病房護理人員醫(yī)學(xué)敘事能力與一般自我效能感的關(guān)系 自我效能感由美國心理學(xué)家Bandura[19]提出，主要反映個體對自己是否有能力完成某項任務(wù)的自信程度，從而影響行為活動的選擇、目標的設(shè)定、行為的努力程度等。本次調(diào)查結(jié)果顯示，兒科無陪護病房護理人員一般自我效能感(25.94±5.34)分，呈中等水平，低于胡夢夢等[20]調(diào)查的928名臨床護理人員的一般自我效能感(26.77±5.63)分，可能與樣本特征不同有關(guān)。 另外，本研究通過分析發(fā)現(xiàn)兒科無陪護病房護理人員敘事能力與自我效能感呈正相關(guān)(P<0.001)，即兒科無陪護護理人員自我效能感水平越高其敘事能力越強，與石婷婷等[21]報道相似。自我效能感不僅強調(diào)個體對任務(wù)的自信程度，還是個體知識、技能轉(zhuǎn)化行為的重要中介因素[22]。自我效能感越強的護理人員一方面能更積極地發(fā)揮主觀能動性，耐心傾聽患兒及家屬訴說同時及時捕捉到其肢體語言及周圍環(huán)境傳遞的信息，發(fā)現(xiàn)其中尚未表達出的需求，給予相應(yīng)的回應(yīng)和幫助；另一方面，職業(yè)使命感更強，會更好地發(fā)揮學(xué)習(xí)內(nèi)驅(qū)動力，學(xué)習(xí)更多的敘事醫(yī)學(xué)知識和技能，從而提升醫(yī)學(xué)敘事能力。然而，護理人員自我效能感會受到諸如工作場所欺凌等環(huán)境因素、經(jīng)常暴露于患兒疾病痛苦中、家庭壓力、同事間誤解及個人職業(yè)發(fā)展等因素的影響而下降，甚至出現(xiàn)工作倦怠[23]。自我效能感不足者影響著護理人員的積極信念的建立，極少主動引發(fā)與患兒及家屬的溝通機會，可能會阻礙護理人員的回應(yīng)情緒體驗，如在面對有情緒家屬等溝通問題時易產(chǎn)生畏難情緒與退縮行為[24]，這種失敗的經(jīng)驗又會反過來消極自我評價，質(zhì)疑自身傾聽、回應(yīng)、理解患兒的敘事能力。因此，提高兒科無陪護病房護理人員的自我效能感對其醫(yī)學(xué)敘事能力的提升有促進作用。

綜上所述，兒科無陪護病房護理人員一般自我效能感與醫(yī)學(xué)敘事能力呈正相關(guān)，即自我效能感水平越高醫(yī)學(xué)敘事能力越強，但其敘事能力較低，有待提高。敘事醫(yī)學(xué)是目前推動人文關(guān)懷走向臨床實踐的新途徑，護理管理者可基于一般自我效能感理念，探索兒科無陪護病房護理人員敘事能力培養(yǎng)與提升的系統(tǒng)方案，從而促進兒科無陪護病房護理人員在多角色(如父母、老師)承擔照護模式下做好人文關(guān)懷。由于樣本量和地域的限制，本研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，未來的研究中可開展多中心研究擴大樣本量，為更深入地 探討兒科無陪護病房護理人員醫(yī)學(xué)敘事能力提供參考。