楚夢娜，董斌，陳婭，胡婉華

（合肥市第一人民醫(yī)院南區(qū)神經(jīng)內(nèi)科，安徽 合肥 230092）

0 引言

腕管綜合征( Carpal Tunnel Syndrome，CTS)是臨床常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病之一，臨床癥狀主要為正中神經(jīng)支配區(qū)的麻木、疼痛等[1]，女性患者居多[2]，且發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前神經(jīng)電生理檢測是CTS確診的重要依據(jù)，本研究對2018年5月至2019年7月對95例合肥市第一人民醫(yī)院南區(qū)門診疑診CTS的患者進(jìn)行神經(jīng)電生理檢測，包括：上肢神經(jīng)傳導(dǎo) 速 度（Nerve Conduction Velocity，NCV）、微 移法（Inching）、環(huán)指正中-尺神經(jīng)感覺潛伏期差值（Difference in Sensory Latency，⊿DSL）和肌電圖（Electromyography，EMG），并對四種檢測指標(biāo)及微移法聯(lián)合其他三種檢測指標(biāo)進(jìn)行對比分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

95例疑似CTS患者，男24例，女71例，共190側(cè)被檢上肢。平均年齡50.75±11.06歲，病程0.06-120月，平均10.8月。最終經(jīng)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合神經(jīng)電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為CTS上肢142側(cè)。

1.1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①手部正中神經(jīng)支配區(qū)或全手麻木；②手部疼痛或感覺減退；③夜間或清晨麻醒或手部腫脹感；④活動后麻木加重，休息或甩手后減輕，冬季比夏季嚴(yán)重；⑤神經(jīng)叩擊實驗(Phalen征)或屈腕試驗(Tinel征)陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺功能異常、慢性乙醇中毒、高脂血癥和免疫炎性疾病等引起的周圍神經(jīng)病變；②已行腕管內(nèi)注射治療或手術(shù)治療的CTS患者，或合并引起手部癥狀的其他疾病(如外傷、糖尿病性周圍神經(jīng)病、尿毒癥性周圍神經(jīng)病 、長期大量飲酒者等)。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

包括臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及神經(jīng)電生理標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①正中神經(jīng)分布區(qū)橈側(cè)3個半手指麻木燒灼樣疼痛，白天勞后夜間加劇，甩手后可緩解；②無或有明顯大魚際肌萎縮及拇指對掌功能障礙；③正中神經(jīng)支配區(qū)感覺異常、Tinel征陽性或Phalen征陽性。（2）電生理指標(biāo)參照2005年黨靜霞《肌電圖診斷與臨床應(yīng)用》診斷標(biāo)準(zhǔn)：正中神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度（Motor-nerve Conduction Velocity, MCV）感 覺 傳 導(dǎo) 速 度（Sensory-nerve Conduction Velocity，SCV）減慢；環(huán)指正中-尺神經(jīng)與拇指正中-橈神經(jīng)⊿DSL＞0.4ms；正中神經(jīng)運動末端潛伏期（Distal Motor Latency，DML）正常或有延長，相鄰2個節(jié)點之間潛伏期差值（Latency Difference,LD）＞0.4ms為異常，拇短展肌及對掌肌可見正尖波、纖顫波，重度時可見自發(fā)電位。

1.2 檢查方法

采用日本光電MEB-9200型肌電圖儀，對所有患者進(jìn)行電生理測定?；颊卟扇∑脚P位，室溫18℃-25℃，患者的皮膚溫度在32℃以上，全身保持放松。主要測定項目包括：（1）常規(guī)測定正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)的感覺和運動的潛伏期、波幅和傳導(dǎo)速度。（2）采用環(huán)狀電極記錄患者環(huán)指尺神經(jīng)感覺神經(jīng)電位潛伏期、環(huán)指正中神經(jīng)感覺神經(jīng)電位潛伏期，計算環(huán)指正中-尺神經(jīng)⊿DSL，（見圖1、圖2）。（3）采用同芯針電極記錄兩側(cè)拇短展肌、小指展肌靜息狀態(tài)下觀察有無自發(fā)電活動（纖顫電位、正銳波），記錄平均運動單位（Motor Unit Potentials，MUP）時限和波幅。（4）Inching：通過電極檢測神經(jīng)功能，在患者腕部正中神經(jīng)走行處通過一次移動1cm的距離進(jìn)行刺激檢測，通過對這一距離的波形變化進(jìn)行觀察記錄，通過計算相鄰兩節(jié)點的LD，具體分析患者正中神經(jīng)受壓情況和記錄病變部位距腕橫紋的距離（見圖3、圖4）。

圖1和圖2為刺激患者環(huán)指時，環(huán)狀電極記錄的兩組典型的正中神經(jīng)及尺神經(jīng)感覺波形和所記錄的感覺電位潛伏期，圖1為正常組，其環(huán)指正中-尺神經(jīng)⊿DSL為0.12ms，處于正常范圍內(nèi)。圖2為CTS組，環(huán)指正中-尺神經(jīng)⊿DSL為0.90ms，明顯超出了正常范圍，符合CTS的電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 環(huán)指正中-尺神經(jīng)感覺神經(jīng)潛伏期正常差值

圖2 環(huán)指正中-尺神經(jīng)感覺神經(jīng)潛伏期異常差值

圖3為測定相鄰節(jié)點的運動潛伏期差值示意圖，圖4為測定相鄰節(jié)點的感覺潛伏期差值示意圖。

圖3 測定相鄰節(jié)點運動神經(jīng)潛伏期差值

圖4 測定相鄰節(jié)點感覺神經(jīng)潛伏期差值

1.3 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。所有數(shù)據(jù)均采用Kolmogorov-Smirnov法進(jìn)行正態(tài)性檢驗,對符合正態(tài)分布的定量資料以±s表示，采用t檢驗進(jìn)行單因素分析。不符合正態(tài)分布的定量資料以M(P25，P75)表示，計數(shù)資料采用n（%）表示。采用非參數(shù)檢驗進(jìn)行單因素分析。采用四格列表卡方檢驗比較不同檢測方法檢出率的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計算不同方法診斷腕管綜合征的靈敏度、特異度，并采取受試者工作曲線測量AUC，明確各檢測方式診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 四種檢測指標(biāo)的異常率

190側(cè)被檢上肢中符合CTS的共142側(cè)，正常上肢作為對照組共48側(cè)。組間患者均采集肌電圖數(shù)據(jù)并納入分析，卡方檢驗可得四種指標(biāo)檢測CTS之間存在統(tǒng)計學(xué)差異，其中微移法檢出率最高（0.847），而肌電圖判斷CTS的檢出率最低（0.468），四組檢測指標(biāo)的檢出率兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 四組檢測指標(biāo)總檢出率的兩兩比較（例）

2.2 四種檢測指標(biāo)及聯(lián)合檢測指標(biāo)診斷CTS的效能

其中Inching在診斷CTS的靈敏度為98.6%，但特異性較低，環(huán)指正中-尺神經(jīng)⊿DSL靈敏度位列其次，其AUC值為0.913。Inching聯(lián)合環(huán)指正中-尺神經(jīng)⊿DSL的AUC值最大，為0.968，見表2、圖5。

圖5 四種檢測指標(biāo)及聯(lián)合檢測指標(biāo)曲線下面積比較

表2 四種檢測指標(biāo)及聯(lián)合檢測指標(biāo)在診斷CTS的敏感性、特異性（%）

2.3 比較兩組間腕部正中神經(jīng)Inching檢測指標(biāo)結(jié)果

其中雙側(cè)腕橫紋下1-2cm、左側(cè)腕橫紋下2-3cm的運動潛伏期差值均具有統(tǒng)計學(xué)意義，左側(cè)腕橫紋下1-2cm、雙側(cè)腕橫紋下2-3cm、雙側(cè)腕橫紋下3-4cm的感覺潛伏期差值均具有統(tǒng)計學(xué)意義，其中，CTS組于雙側(cè)腕橫紋下1-2cm處的運動潛伏期差值顯著高于對照組，見表3。

表3 兩組間手腕部正中神經(jīng)微移法檢測指標(biāo)比較

續(xù)表3

3 討論

CTS的發(fā)生是腕管內(nèi)壓力增加、正中神經(jīng)微循環(huán)損傷、正中神經(jīng)結(jié)締組織受壓和滑膜組織肥大等多種機制相互作用的結(jié)果[1]。CTS初期以麻木為主，尤其是夜間麻醒多見，后期嚴(yán)重時可造成大魚際肌萎縮，拇指外展等運動障礙[3]。但臨床出現(xiàn)典型肌肉萎縮患者較少見，通過電生理檢測可以早期診斷CTS，采用藥物、電療、手法治療或手術(shù)治療后，患者癥狀明顯改善，并發(fā)癥發(fā)生率較低[4]。

近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，超過40%典型CTS患者以傳統(tǒng)電生理診斷方法無法診斷。丁桂云研究表明[5]，對比常規(guī)上肢NCV、正中/尺神經(jīng)環(huán)指-腕末端⊿DSL等診斷CTS的電生理方法中，微移法的敏感性最高。微移法是每移動1cm用電極進(jìn)行刺激檢測，計算相鄰兩節(jié)點的LD，測量間距短，能準(zhǔn)確定位正中神經(jīng)受卡壓部位，記錄病變部位與腕橫紋的距離，具體分析正中神經(jīng)受壓情況，對于擬行手術(shù)治療的患者，微移法對于病變部位確定有更好的價值，且便于選擇手術(shù)方式。本研究中，以相鄰節(jié)點LD≥0.4ms作為臨界值，微移法檢出率高達(dá)84.7%，其靈敏度為98.6%，能明顯提高臨床診斷敏感性，與國內(nèi)學(xué)者報道相近，但特異度僅為56.2%，容易出現(xiàn)假陽性，且微移法需要多次檢測相鄰節(jié)點的LD，操作起來較為繁瑣。

環(huán)指正中-尺神經(jīng)⊿DSL檢測是采用環(huán)狀電極記錄患者環(huán)指尺神經(jīng)、正中神經(jīng)感覺神經(jīng)電位潛伏期，計算環(huán)指正中-尺神經(jīng)⊿DSL，其靈敏度及特異度均較高，其靈敏度為僅次于微移法，特異度明顯高于微移法，AUC值較大，操作更簡便，對于早期、輕癥患者采用環(huán)指正中-尺神經(jīng)⊿DSL檢測法可提高陽性率。Dwita認(rèn)為在傳統(tǒng)電生理檢測中對無名指增加正中-尺神經(jīng)⊿DSL的檢測將提高CTS診斷的敏感性[6]。以上兩種檢測方法，各自有優(yōu)缺點。很多學(xué)者分別對上述兩種指標(biāo)診斷CTS的效能進(jìn)行過研究，但是二者聯(lián)合的研究報道較少。本研究中，微移法與環(huán)指正中-尺神經(jīng)⊿DSL聯(lián)合診斷CTS時，AUC值最大，高達(dá)0.968，高于微移法聯(lián)合NCV、微移法聯(lián)合EMG及四種單獨的檢測指標(biāo)，更有利于CTS的早期診斷。

此外，考慮到微移法不同節(jié)段運動LD或感覺LD是否有統(tǒng)計學(xué)意義，本研究對測得的LD進(jìn)行了比較分析，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腕橫紋下1-2cm、左側(cè)腕橫紋下2-3cm的運動LD均具有統(tǒng)計學(xué)意義，左側(cè)腕橫紋下1-2cm、雙側(cè)腕橫紋下2-3cm、雙側(cè)腕橫紋下3-4cm的感覺LD均具有統(tǒng)計學(xué)意義。因此在行微移法檢測時，應(yīng)重點行腕橫紋下1-2cm、腕橫紋下2-3cm、腕橫紋下3-4cm處的潛伏期差值檢測，可以增加檢出率。另外，省去了一些無意義節(jié)段的LD檢測，相應(yīng)的減少了醫(yī)生的工作量，也減輕了患者的負(fù)擔(dān)。有趣的是，CTS組于雙側(cè)腕橫紋下1-2cm處的運動LD顯著高于對照組，表明腕橫紋下1-2cm處神經(jīng)最易受到損傷，這與Stonsaovapak研究結(jié)果相似[7]：高分辨率超聲檢查顯示在腕橫紋下1-2cm處正中神經(jīng)橫截面積局部變窄，考慮此處可能是解剖卡壓的部位，較易受到損傷。此外，雙側(cè)腕橫紋下2-3cm處的感覺LD及左側(cè)該處的運動LD也有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮該部位也是神經(jīng)卡壓及電生理異常的主要部位，這與Azadeh研究結(jié)果一致[8]。本研究中發(fā)現(xiàn)病程對于CTS的影響，病程越長，正中神經(jīng)損害程度越重（SCV和MCV明顯下降），越容易造成肌肉神經(jīng)源性損害。除電生理檢測方法外，高頻超聲也能用于CTS的診斷[9]，可定量評價神經(jīng)卡壓綜合征患者神經(jīng)干的粗細(xì)變化。

CTS是可干預(yù)和可治的疾病，早期識別、盡早干預(yù)能夠明顯改善患者預(yù)后。本研究表明，在診斷CTS的神經(jīng)電生理方法中，通過微移法聯(lián)合環(huán)指正中-尺神經(jīng)⊿DSL檢測，能夠明顯提高CTS臨床診斷的靈敏度。因此，當(dāng)臨床醫(yī)生高度懷疑CTS、進(jìn)行常規(guī)NCV檢測提示正常或輕度異常時，應(yīng)加做微移法和環(huán)指正中-尺神經(jīng)⊿DSL檢測，以便提高早期CTS診斷的陽性率，并且能通過定位診斷，判斷正中神經(jīng)受壓情況，如神經(jīng)受壓嚴(yán)重，有手術(shù)指征，也能為手術(shù)方式的選擇提供臨床依據(jù)。微移法聯(lián)合環(huán)指正中-尺神經(jīng)感覺電位潛伏期差值，對早期診斷CTS、確定正中神經(jīng)卡壓部位以及疾病嚴(yán)重程度（分期）有較高的應(yīng)用價值。