肖誼民，李曉彬，劉奕寧

（梅州市中醫(yī)醫(yī)院壹骨科，廣東 梅州 514021）

0 引言

全膝關節(jié)置換術（TKA）術后往往會出現(xiàn)短則數(shù)天，長則數(shù)周的中重度疼痛，從而可能對患者身心健康造成極大的影響，亦是不利于患者術后康復的關鍵原因之一[1]。有研究報道顯示，TKA術后疼痛會直接影響患者的早期功能鍛煉，亦或是對物理治療出現(xiàn)恐懼、拒絕心理，從而容易出現(xiàn)深靜脈血栓的形成，甚至引發(fā)肺栓塞以及感染等并發(fā)癥[2]。另有研究提示[3]，術后疼痛會引起患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，加劇焦慮、抑郁等負性情緒，繼而導致患者短期生活質(zhì)量的降低，延長恢復周期，增加經(jīng)濟負擔，降低患者滿意度[4]。因此，對TKA患者開展積極有效的術后鎮(zhèn)痛干預顯得尤為重要。隨著近年來相關研究的日益深入，國內(nèi)外鎮(zhèn)痛干預手段已從傳統(tǒng)阿片類藥物靜脈自控鎮(zhèn)痛以及椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛朝多模式鎮(zhèn)痛方向發(fā)展。隱神經(jīng)屬于股神經(jīng)感覺分支之一，對其進行阻滯后可達到顯著的止痛效果，從而有助于患者的術后早期鍛煉[5]。撳針埋針作為中醫(yī)外治法之一，簡單易學，易于推廣，在鎮(zhèn)痛方面具有一定作用。鑒于此，本文通過研究撳針埋針配合隱神經(jīng)阻滯對TKA后康復的影響，旨在為臨床干預提供方案支持，現(xiàn)作以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2021年11月醫(yī)院收治并行TKA治療的60例患者。隨機分成觀察組及對照組，每組30例。觀察組男性17例，女性13例；年齡36～79歲，平均（60.12±6.23）歲；體質(zhì)指數(shù)19～34kg/m2，平 均（23.72±2.39）kg/m2；手 術時間61～102min，平均（80.31±12.35）；受教育年限6～16年，平均（9.34±1.26）年；病變部位：左側(cè)15例，右側(cè)15例。對照組男性18例，女性12例；年齡35～79歲，平均（60.23±6.26）歲；體質(zhì)指數(shù)19～34kg/m2，平 均（23.66±2.45）kg/m2；手 術時間65～106min，平均（80.45±12.50）；受教育年限6～16年，平均（9.41±1.25）年；病變部位：左側(cè)14例，右側(cè)16例。各組上述資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可比性較高。入組標準[6]：（1）所有受試者均有TKA適應證；（2）均為首次接受TKA治療；（3）均為成年人；（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級均為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：（1）對酰胺類局麻藥或（和）阿片類藥物過敏者；（2）神志異?；蚝喜⒕窦膊≌?；（3）既往有凝血功能異常史者；（4）關節(jié)重度內(nèi)外翻或屈曲畸形者；（5）近期有手術治療史者；（6）有酒精或藥物依賴史者；（7）研究期間因故退出或失訪者；（8）心、肝、腎等臟器功能發(fā)生更嚴重故障者；（9）正參與其他研究者?；颊呔押炛橥鈺裔t(yī)院的倫理委員會已核準。

1.2 研究方法

對照組實施隱神經(jīng)阻滯，要求受試者取仰臥位，保持患側(cè)下肢的外展、外旋，選擇膝蓋上方10cm實施掃查，取探頭置于大腿內(nèi)側(cè)，自前方起可觀察到高回聲股骨，明確股內(nèi)側(cè)肌，稍稍移動探頭至后方，明確縫匠肌，選擇平面外進針，抵達隱神經(jīng)周圍后和神經(jīng)刺激儀相連接。待受試者感覺到相關區(qū)域有麻木感之后，將導管置入并固定。隨后開展腰硬聯(lián)合麻醉，術后進行持續(xù)隱神經(jīng)阻滯。觀察組則于對照組基礎上增用撳針埋針：要求受試者取平臥位，選擇穴位包括申脈、大杼、豐隆、風市以及懸鐘穴。取撳針（0.2mm×0.6mm，購自日本清鈴株式會社）垂直埋針在上述5個穴位，適當壓緊，以受試者活動鍛煉不受限以及無疼痛感為宜，1次/d。

1.3 觀察指標

比較兩組術后24h、48h、72h、96h時的疼痛情況，包括靜息視覺疼痛量表（VAS-R）[7]評分、被動運動視覺疼痛量表（VAS-P）[8]評分，上述兩個量表總分均為0～10分，得分越高預示疼痛越劇烈。同時，記錄患者在可以忍受最大疼痛時術后48h、72h、96h持續(xù)被動運動時（CPM）的最大角度數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

以SPSS 22.0軟件實現(xiàn)對本研究數(shù)據(jù)的分析，計量數(shù)據(jù)通過(±s)表示，分析前予以正態(tài)性與方差齊性檢驗，呈正態(tài)分布，即開展t檢驗。計數(shù)資料的表示以[n，（%）]實現(xiàn)，進行χ2檢驗。P＜0.05即差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后24h、48h、72h、96h時VAS-R評分對比

觀 察 組 術 后24h、48h、72h、96h時VAS-R評分分別均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后24h、48h、72h、96h時VAS-R評分對比（分，±s）

表1 兩組術后24h、48h、72h、96h時VAS-R評分對比（分，±s）

注：與對照組相比，*P＜0.05

?組別 例數(shù) 術后24h 術后48h 術后72h 術后96h觀察組 30 3.41±1.04* 3.01±1.01* 2.33±0.45* 1.97±0.42*對照組 30 4.05±1.22 3.78±1.15 3.15±0.66 2.67±0.56 t值 - 2.187 2.756 5.623 5.477 P值 - 0.033 0.008 0.000 0.000

2.2 兩組術后24h、48h、72h、96h時VAS-P評分對比

觀 察 組 術 后24h、48h、72h、96h時VAS-P評分分別均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后24h、48h、72h、96h時VAS -評分對比（分，±s）

表2 兩組術后24h、48h、72h、96h時VAS -評分對比（分，±s）

注：與對照組相比，*P＜0.05

組別 例數(shù) 術后24h 術后48h 術后72h 術后96h觀察組 30 4.37±1.24* 3.74±1.26* 2.94±0.49* 2.03±0.32*對照組 30 5.23±1.66 4.66±1.43 3.67±0.87 3.06±0.46 t值 - 2.273 2.644 4.004 10.068 P值 - 0.027 0.011 0.000 0.000

2.3 兩組術后48h、72h、96h時的CPM最大角度對比

觀察組術后48h、72h、96h時的CPM最大角度分別均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后48h、72h、96h時的CPM最大角度對比（°，±s）

表3 兩組術后48h、72h、96h時的CPM最大角度對比（°，±s）

注：與對照組相比，*P＜0.05

組別 例數(shù) 術后48h 術后72h 術后96h觀察組 30 61.24±10.46* 70.94±12.35* 86.58±14.19*對照組 30 52.39±8.39 62.55±10.30 74.12±13.06 t值 - 3.615 2.858 3.539 P值 - 0.001 0.006 0.001

3 討論

TKA后往往疼痛劇烈，從而會對患者生理、心理造成極大的影響，亦會不利于關節(jié)假體功能恢復，延長患者康復周期，甚至會增加術后并發(fā)癥發(fā)生風險[9-10]，因此，積極有效的疼痛控制一直以來都是臨床醫(yī)務工作者關注的熱點。隨著近年來可視化超聲技術的飛速發(fā)展，其在臨床中的應用日益廣泛，可有效減少盲法穿刺導致的血管損傷等一系列不良事件，從而提高神經(jīng)組織一次成功率和精準性，有利于改善患者舒適度[11-12]。其中隱神經(jīng)屬于純感覺神經(jīng)，亦是股神經(jīng)后支唯一的皮神經(jīng)，主要分布于膝、小腿以及足踝內(nèi)側(cè)，盡管股神經(jīng)阻滯亦可獲得較為理想的鎮(zhèn)痛效果，但股神經(jīng)阻滯會在一定程度上影響股四頭肌，繼而導致股四頭肌肌力減弱，進一步增加了患者跌倒發(fā)生的幾率，而隱神經(jīng)阻滯不會對股內(nèi)側(cè)肌肌支造成負面影響，臨床應用價值更高[13-14]。

撳針療法屬于我國傳統(tǒng)醫(yī)學中較為特殊的一類針灸手段，又被稱之為皮內(nèi)針療法，最早是基于《靈樞·宮針》中的“浮針”針法開發(fā)而來，具有疏通經(jīng)絡阻滯以及調(diào)節(jié)氣血逆亂的功效[15-16]。其主要是通過將撳針持續(xù)埋針在腧穴等特定部位的皮內(nèi)或皮下，從而予以腧穴和特定部位持久、柔和的正性刺激，進一步實現(xiàn)對針刺功效的延長目的。相關研究報道證實[17]，撳針具有作用時間較長、操作簡便等特點，且對以疼痛為主要臨床癥狀表現(xiàn)的疾病，特別是急性疼痛具有極其明顯的作用。撳針療法歷史悠久，然而目前臨床應用并不常見，主要是傳統(tǒng)撳針針體相對較粗，埋針過程中患者的痛感較強，極易出現(xiàn)感染以及斷針，繼而影響患者治療依從性。而本研究選用了經(jīng)過改良的松葉狀針尖的清鈴撳針，可有效減輕埋針時的痛感，且固定效果較佳，易被患者所接受。

本文結果發(fā)現(xiàn)，觀察組術后24h、48h、72h、96h時VAS-R評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。與此同時，觀察組術后24h、48h、72h、96h時VAS-P評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。這提示了撳針埋針配合隱神經(jīng)阻滯應用于TKA患者，具有顯著的術后鎮(zhèn)痛效果，減輕患者疼痛。分析原因，隱神經(jīng)阻滯主要是在超聲引導下完成，采用的縫匠肌下入路，有助于操作者清晰觀察目標區(qū)域的相關解剖結構，繼而實施掌握進針部位、藥物擴散情況，實現(xiàn)了阻滯成功率的提升，從而在一定程度上保證了阻滯效果。這在吳艷瓊等人[18]的研究報道中得以佐證，連續(xù)隱神經(jīng)阻滯可有效減輕TKA患者術后疼痛。然而，上述研究并未分析撳針埋針應用于TKA患者中的效果，這亦是本研究的創(chuàng)新之處。其中撳針埋針鎮(zhèn)痛的主要機制是涉及多系統(tǒng)的過程，針體在刺入機體之后，可通過神經(jīng)傳導通路對脊髓、腦干以及大腦皮層等產(chǎn)生刺激，繼而促進了多種神經(jīng)遞質(zhì)以及激素的大量釋放，實現(xiàn)多靶點以及多環(huán)節(jié)的鎮(zhèn)痛作用。此外，針刺可促進肥大細胞脫顆粒，繼而引起大量組胺、前列腺素以及細胞因子等物質(zhì)的釋放，間接影響血液循環(huán)以及機體免疫應答，最終達到緩解疼痛的目的。由此推測，撳針埋針配合隱神經(jīng)阻滯具有一定的優(yōu)勢互補作用，進一步達到提高臨床鎮(zhèn)痛效果的目的。另外，觀察組術后48h、72h、96h時的CPM最大角度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。這反映了撳針埋針配合隱神經(jīng)阻滯可有效改善TKA后患者的關節(jié)活動度。究其原因，撳針埋針配合隱神經(jīng)阻滯可通過多種途徑發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，繼而有效減輕患者的術后疼痛感，進一步改善了因疼痛導致的CPM最大角度較小等情況，為患者的術后早日康復創(chuàng)造了有利條件。然而，本研究尚且存在幾點有待完善之處：如本研究納入的樣本量偏少，從而可能導致研究結果出現(xiàn)偏頗；納入對象的年齡跨度以及體質(zhì)指數(shù)跨度較大，從而可能使得研究結果存在局限性。因此，在今后的相關研究中，應盡量增大樣本量，開展多中心對照試驗，繼而獲取更為準確、可靠的數(shù)據(jù)。

綜上所述，撳針埋針配合隱神經(jīng)阻滯應用于TKA患者，具有顯著的術后鎮(zhèn)痛效果，可減輕患者疼痛，同時有效改善患者的關節(jié)活動度，對術后康復具有積極促進作用，值得臨床推廣普及。