許阡，李娜，柳鑫，王金娟

平滑肌瘤最常見于子宮，很少出現(xiàn)在腹壁。腹腔鏡Trocar 口部位腹壁平滑肌瘤多考慮為寄生性平滑肌瘤，是腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)源性并發(fā)癥，其發(fā)病率為0.20%～1.25%[1-2]。現(xiàn)報告1 例腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后Trocar 口部位腹壁平滑肌瘤的病例，討論該病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)防。

1 病例報告

患者 女，47 歲，因發(fā)現(xiàn)腹壁腫塊6 年，進行性增大3年，于2021 年8 月24 日收入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院（我院）。該患者2010 年因子宮肌瘤于我院行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)，肌瘤位于子宮峽部，直徑5 cm，完整剔除肌瘤后，旋瘤器分碎肌瘤，于左下腹Trocar 口依次取出肌瘤碎片，未在取物袋內(nèi)進行肌瘤旋切術(shù)，術(shù)后病理提示子宮平滑肌瘤。2015 年患者自覺左下腹原腹腔鏡Trocar 口瘢痕處腫塊，直徑黃豆大小，可活動，無壓痛，平臥時明顯，站立及坐位時不能觸及，無月經(jīng)周期性疼痛，未就診及治療。2018 年8 月起至今自覺腹部腫塊進行性增大。2021 年3 月23 日于我院行體表腫物超聲檢查示：左下腹腹壁脂肪層至淺肌層內(nèi)可見低回聲腫塊，大小約4.3 cm×3.4 cm×2.1 cm，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則。盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示（見圖1）：左前下腹腹壁皮下等T1、低T2 信號腫塊，邊界規(guī)整，大小約4.5 cm×3.5 cm×2.3 cm，位于髂窩前方，緊鄰腹壁肌層，距皮膚約1.3 cm，彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）等低信號，不均勻中度至明顯強化。MRI 診斷：左前下腹腹壁富血供實性腫塊，結(jié)合病史考慮平滑肌瘤種植可能。2021 年8 月4 日予促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRHa）預(yù)處理縮小肌瘤體積，2021年8 月24 日門診以腹壁腫物收入院。入院當(dāng)日查體：左下腹恥骨聯(lián)合上方2 橫指原腹腔鏡手術(shù)Trocar 瘢痕處可觸及一腫塊，直徑4.0 cm，質(zhì)硬，表面光滑，無壓痛。并于當(dāng)日復(fù)查體表腫物超聲示：左下腹腹壁脂肪層至淺肌層內(nèi)低回聲腫塊，大小約3.9 cm×2.8 cm×1.5 cm，與2021 年3 月23 日的超聲結(jié)果相比腫物明顯縮小。遂于2021 年8 月25 日行腹壁腫物剔除術(shù)，術(shù)中沿原Trocar 瘢痕處左側(cè)切開皮膚，于脂肪層內(nèi)觸及結(jié)節(jié)4.0 cm，完整剔除腹壁腫物結(jié)節(jié)。臺下剖檢見腫物邊界清楚，質(zhì)硬，切面呈旋渦狀（見圖2）。患者術(shù)后第2 天平穩(wěn)出院，術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)提示腹壁平滑肌瘤。

圖1 腹部MRI 圖像

圖2 腹壁平滑肌瘤巨檢

2 討論

2.1 發(fā)病機制腹腔鏡Trocar 口部位腹壁平滑肌瘤多考慮為醫(yī)源性寄生平滑肌瘤。其主要發(fā)生在盆腹腔，包括腸、腹膜、大網(wǎng)膜和腹腔鏡Trocar 口等部位[2-3]。在腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)中，需應(yīng)用旋瘤器將肌瘤標(biāo)本切割成若干小塊，通過12～20 mm 的腹腔鏡Trocar 口將標(biāo)本取出[4]。因此，一些小的肌瘤碎片可能被遺留在腹腔、切口創(chuàng)面或Trocar 口中，導(dǎo)致醫(yī)源性寄生平滑肌瘤的形成[5]。Oindi 等[3]報道了1 例47歲患者，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后6 年出現(xiàn)進行性增大的左下腹腫塊，該腫塊位于先前的左側(cè)腹腔鏡Trocar 口，術(shù)后病理診斷為良性平滑肌瘤。腹腔鏡Trocar 口部位種植的平滑肌瘤組織繼續(xù)生長，可能與細胞增殖、血管生成和性激素影響有關(guān)，寄生性肌瘤于寄生部位在激素影響下有更多的細胞及血管生成[2]。該患者既往有腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)史，且腹壁平滑肌瘤發(fā)生于既往腹腔鏡手術(shù)取出子宮肌瘤的Trocar 口部位，考慮該患者的腹壁平滑肌瘤為醫(yī)源性寄生平滑肌瘤，且予GnRHa 預(yù)處理后，腹壁平滑肌瘤較前明顯縮小，考慮其生長與性激素有關(guān)，與文獻表述相符。

2.2 臨床表現(xiàn)寄生性平滑肌瘤的臨床表現(xiàn)隱匿，常無明顯癥狀，其特異性癥狀取決于平滑肌瘤寄生的部位。腹腔鏡Trocar 口部位平滑肌瘤可表現(xiàn)為腹壁切口疼痛及腹壁腫塊進行性增大[3]。腹壁的平滑肌瘤可在腹部觸診時觸及腹壁非壓痛、質(zhì)地堅硬、表面光滑和邊界清晰的可活動腫塊[6-7]。該患者表現(xiàn)為腹部腫塊進行性增大，腹部觸診在左下腹原腹腔鏡瘢痕處可觸及一質(zhì)硬腫塊，表面光滑，無壓痛，與文獻描述相符。

2.3 治療與預(yù)防 腹壁平滑肌瘤的治療是完全切除腫物，切除后復(fù)發(fā)率低[8]。該患者行開腹手術(shù)，術(shù)中完整剔除肌瘤結(jié)節(jié)，術(shù)后恢復(fù)良好。腹腔鏡Trocar 口部位醫(yī)源性寄生平滑肌瘤的預(yù)防十分關(guān)鍵，但目前尚無一種方法可以完全避免醫(yī)源性寄生平滑肌瘤的發(fā)生。Moon 等[9]報道了1 例腹腔鏡Trocar 口部位腹壁平滑肌瘤的患者，推測是由于同時取出Trocar 器械及最后一塊肌瘤碎片時，部分遺漏至腹壁導(dǎo)致醫(yī)源性種植，因而建議將所有肌瘤碎片取出后，再拔出Trocar。此外，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中，在取物袋內(nèi)進行肌瘤旋切是目前的趨勢，可以最大限度地減少醫(yī)源性組織種植的風(fēng)險[10]。但鑒于其材料類型以及術(shù)中旋切時組織沖力的影響，即使是在取物袋內(nèi)進行旋切，仍有肌瘤碎片滲漏和擴散的可能[5]。因此，取物袋的選擇和術(shù)中操作方式等尚需進一步大規(guī)模的研究。除了在取物袋內(nèi)進行肌瘤旋切術(shù)，亦可通過手動分碎肌瘤后行陰道穹窿切開術(shù)或腹壁切開2～3 cm 小切口取出標(biāo)本，可一定程度上預(yù)防寄生性平滑肌瘤的發(fā)生[11]。另有文獻指出，旋切術(shù)中降低轉(zhuǎn)速，適當(dāng)減少腹腔內(nèi)壓力，子宮肌瘤剔除后調(diào)整至反向特倫德倫伯格臥位（頭高腳低位），采用充分腹腔灌洗的方式，可一定程度上減少肌瘤碎片的播散[12-13]。對所有腹部穿刺部位進行常規(guī)沖洗，也可防止腹腔鏡Trocar 口部位種植轉(zhuǎn)移[14]。此外，手術(shù)結(jié)束排放氣腹時，應(yīng)先將腹腔內(nèi)氣體排出后再緩慢拔除Trocar，防止“煙囪效應(yīng)”[15]。

綜上，腹腔鏡Trocar 口部位腹壁平滑肌瘤十分罕見，腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)引起的醫(yī)源性寄生是該病發(fā)生的主要原因。臨床表現(xiàn)是非特異性的，腹部觸診是術(shù)前重要的評估方法，術(shù)前亦可行超聲和MRI 檢查明確腫物大小、性質(zhì)和位置。完整切除平滑肌瘤是首選的治療方法，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。醫(yī)源性寄生平滑肌瘤的預(yù)防十分關(guān)鍵，可采取取物袋內(nèi)旋切、手動分碎肌瘤后行陰道穹窿切開術(shù)或腹壁切開2～3 cm 小切口取出標(biāo)本、腹腔及腹腔鏡Trocar 口充分灌洗等方法進行預(yù)防，但目前無法完全避免醫(yī)源性寄生平滑肌瘤的發(fā)生，尚需進一步研究。