顧建娟，吳靜怡，孫桂芳

近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的蓬勃發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已在婦科疾病中廣泛推廣并成熟應(yīng)用，腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)已成為輸卵管異位妊娠治療的主流術(shù)式，腹腔鏡手術(shù)入路可選擇多孔、經(jīng)臍單孔及經(jīng)陰道單孔手術(shù)。近年來，單孔手術(shù)在婦科良惡性疾病中逐漸推廣，其中經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，v -NOTES）將陰式手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)相結(jié)合，已逐漸應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)對蘇北人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的2 例輸卵管異位妊娠患者行后入路法v-NOTES 的診治經(jīng)過進(jìn)行分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)v-NOTES 在異位妊娠治療中具有一定局限性，需正確評估后慎重選擇。

1 病例報告

1.1 病例1患者 女，19 歲，未婚，有性生活史，因停經(jīng)52 d，陰道出血半個月余，下腹痛2 d，于2019 年7 月29 日收治入院。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2019 年6 月7 日。入院查體：體溫36.7 ℃，心率105 次/min，呼吸18 次/min，血壓101/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺聽診未見異常，下腹壓痛，移動性濁音陰性。婦科檢查：陰道少量暗紅色血跡，后穹窿飽滿感，宮頸舉痛陽性，宮體稍增大，右側(cè)附件區(qū)增厚壓痛，左側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。B 超示：右側(cè)附件區(qū)見不均質(zhì)回聲，范圍約64 mm×46 mm，左側(cè)附件區(qū)未見明顯包塊；盆腔見積液厚52 mm，內(nèi)見疏松回聲漂浮。血人絨毛膜促性腺激素β 亞單位（β-human chorionic gonadotrophin，β-hCG）2 800 U/L，血紅蛋白96 g/L。入院診斷：異位妊娠？

入院后行后穹窿穿刺術(shù)，抽出5 mL 不凝血；因患者美容要求強(qiáng)烈，簽署知情同意書后，急診行v-NOTES，取陰道后穹窿2 cm 小切口，打開后腹膜進(jìn)入盆腔，放置單孔切口保護(hù)套（Single-Port）順利，氣腹?jié)M意，置鏡檢查見：盆腔大量積血，吸除500 mL 積血，探查雙側(cè)卵巢外觀正常，表面光滑，無破口，雙側(cè)輸卵管壺腹部、傘部外觀正常，無血液流出，右側(cè)輸卵管峽部稍增粗，無破口，子宮后壁表面無突起。術(shù)中所見與患者母親溝通，告知可以立即中轉(zhuǎn)行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（transumbilical laparo-endoscopic single-site surgery，TU-LESS）以進(jìn)一步明確病情，解剖位置正常、視野寬闊，患者母親強(qiáng)調(diào)患者術(shù)前堅決要求體表皮膚不留任何瘢痕，遂反復(fù)告知相關(guān)風(fēng)險后暫不行輸卵管切除術(shù)。術(shù)中行診刮術(shù)，病理示：（宮腔）送檢子宮內(nèi)膜組織，部分腺體呈增生改變，部分腺體呈分泌改變。手術(shù)時長85 min。術(shù)后第1 天復(fù)查血紅蛋白79 g/L，βhCG 2 587 U/L，予甲氨蝶呤肌內(nèi)注射保守治療。術(shù)后3 d 患者出現(xiàn)低熱、腹脹，查血紅蛋白57 g/L，B 超示：右側(cè)附件區(qū)不均質(zhì)回聲，范圍約77 mm×49 mm，盆腹腔見積液厚40 mm，肝周見液性暗區(qū)，厚約24 mm。根據(jù)患者病史、婦科檢查及輔助檢查，診斷考慮異位妊娠未治愈、腹腔積血和重度貧血。急診行經(jīng)臍單孔腹腔鏡右側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中鏡檢見：子宮正常大小，右側(cè)輸卵管壺腹部明顯增粗，大小約60 mm×20 mm，表面紫藍(lán)著色，無破裂口，傘端見血凝塊附著，右側(cè)輸卵管偏長，右側(cè)卵巢及左側(cè)附件外觀正常，術(shù)中診斷為右側(cè)輸卵管妊娠流產(chǎn)型，行右側(cè)輸卵管切除術(shù)，手術(shù)時長70 min。術(shù)后病理示：（右側(cè)輸卵管）妊娠伴出血。術(shù)后復(fù)查血β-hCG 明顯下降后出院，出院診斷：右側(cè)輸卵管壺腹部妊娠流產(chǎn)型；中度貧血。

1.2 病例2患者 女，35 歲，已婚已育，因停經(jīng)47 d，陰道不規(guī)則出血16 d，于2020 年12 月11 日收治入院。平素月經(jīng)規(guī)律，避孕套避孕，末次月經(jīng)2020 年10 月25 日。入院查體：體溫36.5 ℃，心率98 次/min，呼吸20 次/min，血壓119/67 mmHg，心肺聽診未見異常，下腹壓痛，移動性濁音陰性。婦科檢查：陰道少量暗紅色血跡，后穹窿飽滿感，宮頸舉痛陽性，宮體正常大小，左側(cè)附件區(qū)增厚壓痛，右側(cè)附件區(qū)未及明顯異常。B 超示：左側(cè)附件區(qū)見混合性回聲，范圍約74 mm×30 mm，右側(cè)附件區(qū)未見明顯包塊；盆腔見液性暗區(qū)，子宮前方厚28 mm，子宮后方厚17 mm。尿妊娠試驗陽性。入院診斷：異位妊娠？

入院后行后穹窿穿刺術(shù)，抽出不凝血，因患者美容要求強(qiáng)烈，簽署知情同意書后，急診行v-NOTES，取陰道后穹窿2 cm 小切口（見圖1），打開后腹膜進(jìn)入盆腔稍困難，手指探查觸及子宮后壁及右側(cè)附件與盆壁粘連，予鈍性分離粘連后放置Single-Port（見圖2），氣腹?jié)M意，術(shù)中見：子宮正常大小，后壁見炎性粘連面，右側(cè)附件粘連于闊韌帶后葉及盆壁之間，左側(cè)輸卵管峽部增粗（見圖3），大小約2 cm×2 cm，表面紫藍(lán)著色，無破裂口，傘端見血凝塊附著，右側(cè)輸卵管系膜囊腫1 cm×1 cm 大小，雙側(cè)卵巢外觀正常，盆腔內(nèi)積血100 mL。診斷為左側(cè)輸卵管妊娠，右側(cè)輸卵管系膜囊腫。予以左側(cè)輸卵管切除術(shù)+右側(cè)輸卵管系膜囊腫切除術(shù)，以5 mm 口徑Ligasure 分段電凝切斷左側(cè)輸卵管系膜及峽部緊貼宮角處，完整切除左側(cè)輸卵管，鉗夾右側(cè)輸卵管系膜囊腫蒂部予以切除，標(biāo)本自孔道完整取出，1/0 薇喬線連續(xù)縫合后穹窿切口并留置一根T 管引流，考慮患者盆腔粘連嚴(yán)重，與患者家屬溝通后決定行經(jīng)臍單孔腹腔鏡檢查術(shù)，取臍上5 mm 小切口，置5 mm 檢查鏡，鏡檢見：子宮正常大小，子宮前壁表面有少許組織及血凝塊附著，左側(cè)輸卵管缺如，右側(cè)附件外觀正常，盆腔內(nèi)見少許積血塊（見圖4）。直視下取右下腹小切口5 mm，再次清理積血塊及附著組織，檢查上腹部無異常，結(jié)束手術(shù)，手術(shù)時長130 min。術(shù)后病理示：（左側(cè)輸卵管）妊娠伴出血，（右側(cè)輸卵管系膜囊腫）符合系膜囊腫。術(shù)后復(fù)查血β-hCG明顯下降后出院。出院診斷：左側(cè)輸卵管峽部妊娠；右側(cè)輸卵管系膜囊腫。

圖1 切開陰道后穹窿

圖2 經(jīng)陰道置入Single-Port 完成

圖3 經(jīng)陰道單孔腔鏡下見左側(cè)輸卵管峽部病灶

圖4 經(jīng)臍單孔腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)后表現(xiàn)

2 討論

輸卵管異位妊娠是婦科常見的一種急腹癥，約占異位妊娠的90%[1]，臨床多以停經(jīng)、腹痛和陰道出血等為主要癥狀，當(dāng)受精卵植入輸卵管并繼續(xù)發(fā)育至一定程度時可引發(fā)輸卵管破裂，嚴(yán)重影響孕婦的生命安全。據(jù)統(tǒng)計，2011—2013 年因異位妊娠死亡人數(shù)占妊娠相關(guān)死亡人數(shù)的2.7%[2]，因此輸卵管異位妊娠破裂仍然是妊娠相關(guān)死亡的主要原因之一。

2.1 手術(shù)入路選擇近年來隨著微創(chuàng)外科的蓬勃發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)在婦科疾病中廣泛應(yīng)用，多孔腹腔鏡輸卵管切除術(shù)已經(jīng)成為治療輸卵管異位妊娠的主流術(shù)式[3]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡輸卵管切除術(shù)就是在此基礎(chǔ)上改進(jìn)的，其主要是通過臍部單切口完成手術(shù)操作并順利取出病灶，可以減少手術(shù)瘢痕，一定程度上達(dá)到美容效果，較傳統(tǒng)手術(shù)具有切口更少、美容效果更佳、術(shù)后疼痛更輕等優(yōu)勢[4]。而TU-LESS 雖然僅存在1 個切口，但切口常較普通臍部穿刺孔大，可能出現(xiàn)傷口愈合不良、切口疝等并發(fā)癥[5]，且腹壁臍孔傷口在美觀上仍有一定不足。v-NOTES 則巧妙地將陰式手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)相結(jié)合，v-NOTES 的優(yōu)勢在于“無創(chuàng)”即腹壁無瘢痕，患者心理上的接受程度更高，且由于陰道穹窿附近神經(jīng)為內(nèi)臟神經(jīng)支配，故術(shù)后疼痛明顯較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)輕。另外，v-NOTES可避免穿刺器引起的相關(guān)并發(fā)癥，如破壞肌肉和筋膜的解剖結(jié)構(gòu)、腹壁支持力下降導(dǎo)致的切口疝等[6]，已逐漸在臨床推廣使用。2012 年Lee 等[7]報道了采用v-NOTES 行附件手術(shù)，首次將v-NOTES 應(yīng)用于異位妊娠。但異位妊娠患者行v-NOTES 進(jìn)行診治的病例報道較少。

v-NOTES 可以打開陰道的前或后穹窿進(jìn)入腹腔，因前入路需要分離膀胱宮頸間隙找到膀胱返折腹膜打開后才能進(jìn)入腹腔，耗時較長且極易損傷膀胱，所以術(shù)者采用打開陰道后穹窿的后入路法。后入路v-NOTES 手術(shù)通過暴露陰道后穹窿，于此處取長約2 cm 的切口后進(jìn)入腹腔，較經(jīng)臍單孔入路進(jìn)入腹腔時間更短，但此處首先暴露的是直腸子宮陷凹，其是人體平臥位最低點，腹腔內(nèi)積血可集聚此處。異位妊娠手術(shù)時首先要清除鏡頭前方積血后才能進(jìn)一步暴露手術(shù)視野及探查盆腹腔情況，如果選擇前入路，Single-Port 裝置會把子宮體前壁推壓在直腸子宮陷凹處，導(dǎo)致清除積血及積血塊受限，基于此點考慮，術(shù)者對這2 例患者進(jìn)行了后入路v-NOTES 手術(shù)。

2.2 術(shù)中經(jīng)驗總結(jié)病例1 術(shù)中探查時見雙側(cè)輸卵管壺腹部、傘部外觀正常，無血液流出，僅右側(cè)輸卵管峽部稍增粗，無破口，而術(shù)后3 d 行TU-LESS 發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸卵管壺腹部增粗，病灶位于該處。本文筆者分析v-NOTES 后入路手術(shù)中，Single-Port 將子宮推壓至腹壁與Single-Port 前圈之間，雙側(cè)輸卵管呈懸垂?fàn)?，輸卵管近端解剖位置的成角變化使輸卵管的血供受到影響，增粗的遠(yuǎn)端輸卵管壺腹部因血供減少腔鏡下表現(xiàn)不再水腫增粗，影響了該部位病灶判斷，當(dāng)時輸卵管壺腹部新鮮病灶如果從腹部正視野觀察可能會發(fā)現(xiàn)。后入路Single-Port 將子宮上頂影響了輸卵管的血供，有可能是手術(shù)失敗的關(guān)鍵原因。病例2 經(jīng)驗總結(jié)如下：①該病例打開后腹膜置入Single-Port 時出現(xiàn)困難，手指探查發(fā)現(xiàn)直腸子宮陷凹有膜狀粘連，予以手指鈍性分離找到孔隙后方可置入Single-Port，鏡檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件粘連于右側(cè)闊韌帶后葉與盆壁之間，如果前入路置鏡將無法到達(dá)該部位完成手術(shù)，甚至無法發(fā)現(xiàn)該部位的系膜囊腫并予以切除。輸卵管炎癥是異位妊娠主要原因，盆腔炎癥經(jīng)常導(dǎo)致輸卵管損傷及炎癥，故異位妊娠患者常合并嚴(yán)重盆腔炎癥，但是術(shù)前無可靠的方法判斷異位妊娠患者是否合并嚴(yán)重盆腔炎癥，導(dǎo)致前后入路進(jìn)入困難，嚴(yán)重者可導(dǎo)致膀胱及腸管損傷，故異位妊娠選擇v-NOTES 時需格外慎重。②該患者術(shù)中見患側(cè)輸卵管傘部有血凝塊附著但外觀正常，后經(jīng)仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)該側(cè)輸卵管峽部有紫藍(lán)著色，考慮峽部妊娠予以切除該側(cè)輸卵管，術(shù)后病理證實為輸卵管峽部妊娠，考慮同樣存在Single-Port 上頂子宮后壁后輸卵管角部位置改變對輸卵管血供的影響致使病灶外觀改變。本文筆者分析如果選擇TU-LESS 手術(shù)，正常解剖視野觀察應(yīng)該判斷會更加準(zhǔn)確。③術(shù)中為防止妊娠組織遺留盆腹腔，自臍部置入5 mm 鏡頭正視野觀察，見子宮前壁有少許組織附著及積血塊，盆腔亦有積血塊，本文筆者分析因異位妊娠病灶和術(shù)前的積血及積血塊積聚于盆腔，v-NOTES 時無論前入路或后入路均有解剖視角局限的不足，流產(chǎn)型異位妊娠產(chǎn)生的妊娠排出物可能遺留于盆腹腔，使該手術(shù)存在極大隱患。

這2 例手術(shù)的術(shù)者有TU-LESS、陰式手術(shù)及v-NOTES 手術(shù)經(jīng)驗，對于直線視野、“筷子效應(yīng)”和器械干擾適應(yīng)良好，經(jīng)陰道前穹窿及后穹窿手術(shù)入路操作嫻熟，因后入路操作更為簡單方便、耗時短，適合異位妊娠急診手術(shù)要求，故2 例患者均選擇后入路完成手術(shù)，手術(shù)路徑選擇正確。但后入路法置入Single-Port 后，由于子宮位于Single-Port 前方，卵巢位于視野的近處，輸卵管位于視野的遠(yuǎn)處，雖然輸卵管異位妊娠的輸卵管切除術(shù)操作簡單，切除的步驟和要點與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相同，但v-NOTES 手術(shù)需要逆向思維，該術(shù)式視覺上會有不適應(yīng)。另外，由于v-NOTES 術(shù)式新穎，如果沒有良好的LESS 及陰式手術(shù)基礎(chǔ)，操作經(jīng)驗不足，手術(shù)時間會較傳統(tǒng)腹腔鏡延長。LESS 輸卵管切除術(shù)耗時約25～45 min，視野清晰，出血量極少。術(shù)者這2 例手術(shù)均耗時60 min 以上，即使操作熟練，內(nèi)鏡30°操作鏡頭亦無法探及所有部位，視野不全，對盆腔整體狀態(tài)無法進(jìn)行準(zhǔn)確判斷亦會增加手術(shù)時長，這也是該術(shù)式的局限之一。也許經(jīng)過一段時間探索和適應(yīng)，操作流程進(jìn)一步熟練后手術(shù)時間會逐漸縮短，筆者仍然認(rèn)為v-NOTES 輸卵管切除術(shù)只是作為一種可以嘗試的手術(shù)方式，臨床不建議推廣，無論是手術(shù)難度、手術(shù)時間及經(jīng)濟(jì)費用，與TU-LESS 相比并無優(yōu)勢，當(dāng)然對于有強(qiáng)烈的美容需求患者，在詳細(xì)交代利弊后方可實施。

綜上，TU-LESS 和v-NOTES 均為微創(chuàng)手術(shù)，對異位妊娠患者，雖然v-NOTES 手術(shù)美容效果滿意度更高，但TU-LESS 因為術(shù)野廣，觀察盆腹腔結(jié)構(gòu)無需逆向思維，較v-NOTES 更能安全高效處理急腹癥異位妊娠手術(shù)，而且異位妊娠經(jīng)常合并盆腔炎癥，無論前入路或后入路v-NOTES 手術(shù)，都將可能導(dǎo)致膀胱或腸管的損傷。另外，v-NOTES 無論前入路或后入路在目前硬質(zhì)內(nèi)鏡30°鏡頭無法靈活轉(zhuǎn)彎的情況下均有解剖視角局限，流產(chǎn)型異位妊娠的排出物盆腔遺留也是該手術(shù)的可能隱患。因此，筆者認(rèn)為v-NOTES 在異位妊娠手術(shù)中的應(yīng)用應(yīng)審慎選擇，仍需要大樣本多中心的研究來證實和探討方可在臨床推廣應(yīng)用。