黃梓賢，張 璐，曾麗若，何海林，趙菲菲，張崇健

（廣東省人民醫(yī)院，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東 廣州 510000）

混合靜脈血氧飽和度（SvO2）是反映機體組織供氧和氧需的關(guān)鍵指標之一，可間接反映組織的灌注情況，近年來多項研究發(fā)現(xiàn)其對膿毒血癥、休克患者預(yù)后的預(yù)測具有指導(dǎo)意義。目前術(shù)中留置中心靜脈導(dǎo)管已成為心臟外科手術(shù)的常規(guī)操作，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）的獲取更為方便，安全性更高[1]。在Scalea[2]、Emerman[3]等的失血模型中得到ScvO2與SvO2的相關(guān)系數(shù)為0.95。心外科手術(shù)后患者的病情重，管道多，護理工作繁重，無差別常規(guī)護理無法滿足患者的需求，顯著影響了護理工作的有序性和高效性[4]。本研究旨在探討心臟外科手術(shù)后早期ScvO2對患者預(yù)后預(yù)測的臨床意義，為臨床病情觀察及層級護理提供參考依據(jù)，綜合提高護理質(zhì)量，從而提升對危重癥患者醫(yī)療不良風(fēng)險的處理能力，改善其預(yù)后?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)選取2019 年7 月至2019 年9 月在我院行心臟外科手術(shù)的成人患者181 例。病例納入標準：1）年齡≥18 歲；2）術(shù)中實施體外循環(huán)輔助；3）病歷資料完整；4）簽署了自愿參與本研究的書面協(xié)議。病例排除標準：1）術(shù)后入室未行機械通氣；2）ICU 監(jiān)護時間＜24 h；3）病歷資料缺失。術(shù)后入ICU 后1 h 內(nèi)通過中心靜脈導(dǎo)管采集標本測定ScvO2，并按ScvO2的水平將這些患者分為A 組（ScvO2＞65%，143 例）和B 組（ScvO2≤65%，38 例）。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 樣本收集 心臟外科手術(shù)麻醉前置入中心靜脈導(dǎo)管，入室后給予患者常規(guī)鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛、呼吸機輔助等措施。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，在患者病情穩(wěn)定后的1 h 內(nèi)經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管抽取靜脈血行血氣分析檢查。

1.2.2 資料收集方法 在兩組患者入ICU 當(dāng)天，由協(xié)作護士留取其中心靜脈血氣分析資料，后期通過病歷系統(tǒng)回顧、資料查詢，收集患者的一般資料，包括術(shù)前和手術(shù)當(dāng)天的部分檢驗指標及術(shù)后呼吸機使用時間、重癥監(jiān)護時間、復(fù)合不良預(yù)后（包括氣管插管重插、行主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO）、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）、心肺復(fù)蘇和院內(nèi)感染、死亡等）的發(fā)生率。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的術(shù)中體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間。比較兩組患者的術(shù)后ICU 各觀察指標，包括術(shù)后1 h 內(nèi)的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均血壓（MBP）、心率（HR）、血管藥指數(shù)、動脈血氣乳酸（Lac）、術(shù)后24 h 內(nèi)的血管藥指數(shù)、總胸液量及呼吸機使用時間、重癥監(jiān)護時間、術(shù)后住院時間、院內(nèi)感染的發(fā)生率、復(fù)合不良預(yù)后的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用EXCEL 導(dǎo)入數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料服從正態(tài)分布時采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布時用中位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用受試者工作特征曲線（receive operating characteristic curve，ROC 曲線）分析ScvO2與心臟外科手術(shù)后患者不良預(yù)后之間的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間的比較

A 組患者的術(shù)中體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間均短于B 組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)中體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間的比較（min，± s）

表2 兩組患者術(shù)中體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間的比較（min，± s）

變量 A 組（n=143） B 組（n=38） P 值體外循環(huán)時間 133.6±50.6 159.8±60.6 0.007主動脈阻斷時間 81.1±41.5 98.5±52.4 0.033

2.2 兩組患者術(shù)后ICU 各觀察指標的比較

兩組患者術(shù)后1 h 內(nèi)的SBP、DBP、MBP、HR、血管藥指數(shù)、動脈血氣Lac 及術(shù)后24 h 內(nèi)的血管藥指數(shù)、總胸液量相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的術(shù)后住院時間、院內(nèi)感染的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A 組患者的術(shù)后呼吸機使用時間和重癥監(jiān)護時間均短于B 組患者，其復(fù)合不良預(yù)后的發(fā)生率低于B 組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后ICU 各觀察指標的比較

2.3 心臟外科手術(shù)后早期ScvO2 對患者預(yù)后預(yù)測價值的分析

采用ROC 曲線評價心臟外科手術(shù)后早期ScvO2對患者預(yù)后的預(yù)測價值，曲線下面積為0.783，P＜0.01，提示心臟外科手術(shù)后早期ScvO2對患者不良預(yù)后有較好的預(yù)測價值。詳見圖1。

圖1 心臟外科手術(shù)后早期ScvO2 對患者不良預(yù)后預(yù)測價值的ROC 曲線

3 討論

3.1 ScvO2 對心臟外科手術(shù)后患者預(yù)后的預(yù)測價值

雖然ScvO2數(shù)值與SvO2不相當(dāng)，但兩者的變化趨勢是一致的[5-6]。有研究表明，在反映心臟外科手術(shù)后患者的氧供需平衡方面，ScvO2與SvO2有相似的意義[7]。目前ScvO2常被運用于膿毒血癥、休克患者的重癥監(jiān)護、復(fù)蘇指導(dǎo)及容量控制中，也被一些研究作為評估患者預(yù)后的指標，ScvO2越低則患者不良預(yù)后的發(fā)生風(fēng)險越高。本研究將研究對象置換成心臟手術(shù)后病人得出相似結(jié)果：術(shù)后早期ScvO2≤65% 的患者呼吸機使用時間和ICU 監(jiān)護時間均更長，且復(fù)合不良預(yù)后的發(fā)生率更高。ScvO2的早期下降是低心排血量、動脈血氧去飽和、血紅蛋白濃度下降及氧耗增加的警告[8]。Lac 是無氧酵解的特異性產(chǎn)物，同樣也可反映組織的灌注和氧代謝情況。但Roshan 等人的回顧性分析得出在整個危重病人群體中，即使控制影響Lac生成的相關(guān)變量，Lac 對于ScvO2的預(yù)測效果仍然很差，因此Lac 不應(yīng)當(dāng)作ScvO2的組織氧合或灌注的可互換標志物[9]。這更說明了ScvO2的重要性。針對心臟外科手術(shù)后的患者，要及時抽取其中心靜脈血，監(jiān)測ScvO2的水平，以對其病情和預(yù)后進行有效的預(yù)測。

3.2 術(shù)后加強對低靜脈血氧飽和度患者實施體溫及呼吸道管理

本研究發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間越長的患者靜脈血氧飽和度越低。ScvO2是衡量術(shù)中及術(shù)后早期患者組織氧供平衡的敏感指標[1,10]。體外循環(huán)作為一種非生理性灌注技術(shù)，常在低溫、血液稀釋的情況下應(yīng)用。低溫下氧氣與血紅蛋白的親和力上升，氧解離曲線左移，導(dǎo)致氧合血紅蛋白的釋氧能力下降，但低溫同樣可導(dǎo)致組織代謝率下降，氧耗下降，氧利用率降低，因此術(shù)中患者的靜脈血氧飽和度?？删S持在較高水平。術(shù)畢在復(fù)溫的過程中，患者機體的微循環(huán)呈開放狀態(tài)，組織耗氧增加，其靜脈血氧飽和度常低于60%。有研究表明，機體升溫時的靜脈血氧飽和度降低幅度不僅與復(fù)溫方式及灌注量有關(guān)，還與流轉(zhuǎn)時間長短密切相關(guān)，流轉(zhuǎn)時間越長，靜脈血氧飽和度下降的幅度越大[11]。因此，做好患者術(shù)后的體溫及呼吸道管理極其重要。術(shù)后應(yīng)定時測量患者的體溫，對于體溫過低或四肢冰冷者，使用暖風(fēng)機等保溫措施幫助其緩慢升溫，避免因體溫回升過快而導(dǎo)致組織代謝過快。同時，依據(jù)血氣分析結(jié)果合理調(diào)整呼吸機參數(shù)，并通過肺部聽診、呼吸機波形觀察等判斷患者氣道內(nèi)痰液的多少，及時為其吸痰。

3.3 ScvO2 可作為術(shù)后早期病情分級評分的補充指標

當(dāng)前應(yīng)用于護理工作中的患者病情分級系統(tǒng)種類繁多，常見的包括急性生理與慢性健康狀況評分（APACHE Ⅱ）、改良早期預(yù)警評分（MEWS）、序貫器官衰竭評估（SOFA）、多器官功能障礙評估（MODS）等，其中APACHE Ⅱ在心外科ICU 應(yīng)用廣泛，但其缺點在于涉及多個臨床和生化參數(shù)，有研究統(tǒng)計首次完整收集APACHE Ⅱ所需的參數(shù)至少需要2 ～24h[12]；MEWS雖只用到心率、收縮壓、呼吸次數(shù)、體溫及意識五個參數(shù)，但目前主要應(yīng)用于院前急救及急診分診系統(tǒng)，雖有研究表明該評分也可用于ICU 患者的早期病情評估[4]，但心外科手術(shù)多在全麻下進行，術(shù)后患者進入ICU 時也多未麻醉復(fù)蘇，故意識狀態(tài)并無法判斷，故MEWS 無法在早期為心外科手術(shù)后的護理工作作出指引。中心靜脈血氣在入室后患者病情穩(wěn)定時便可獲取，方便快捷。且本研究數(shù)據(jù)表明，兩組患者術(shù)后ICU 常規(guī)監(jiān)護項目如血壓、動脈血氣、血管活性藥的對比早期也并無明顯差異。因此，將ScvO2作為APACH Ⅱ等病情分級評分表的早期補充數(shù)據(jù)及指標，可顯著提高臨床病情觀察效率及患者不良預(yù)后的預(yù)測價值。

3.4 將ScvO2 與ICU 護理層級管理結(jié)合，提高護理質(zhì)量

2010 年我國衛(wèi)生部提出在全國范圍內(nèi)開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動，該活動要求護理崗位職責(zé)、技術(shù)要求和護理分層級管理三者應(yīng)有機結(jié)合，以充分發(fā)揮不同層級護士的作用[13]。目前，全國各地醫(yī)院的護士分層級管理已較為普遍。李馨等[14]將護士層級管理與重癥監(jiān)護護理評分系統(tǒng)相結(jié)合，將評分高的患者交與層級高的護士護理，避免了傳統(tǒng)護理工作對病情“輕、中、重”的主觀評價，最終使科室危重患者的護理質(zhì)量得到顯著提高。而本研究發(fā)現(xiàn)ScvO2可預(yù)測患者的不良預(yù)后，因此將其與護士層級管理相結(jié)合，為術(shù)后早期ScvO2≤65% 的患者配備層級較高護士，以ICU 易得的量化指標指導(dǎo)優(yōu)化護理資源，能綜合提高護理質(zhì)量。

綜上所述，ScvO2能較為有效地預(yù)測心臟外科手術(shù)后患者的預(yù)后，術(shù)后早期ScvO2≤65% 的患者群體應(yīng)當(dāng)?shù)玫礁嗟年P(guān)注，通過傾向性重點護理及合理的護士層級配對提高護理質(zhì)量。目前ScvO2無明確的危重等級指標值，多數(shù)研究多以65% 或70% 作為分界，故本研究將ScvO265% 作為分組標準，其靈敏性和特異性仍需進一步探究。另外，本次研究對象為廣州市某三級甲等醫(yī)院的心臟術(shù)后患者，存在一定的局限性，今后應(yīng)擴大研究范圍開展調(diào)查研究。