鄭剛，孟光冉，胡漢，陳春洲，雷長江

江漢大學第二附屬醫(yī)院普外科，湖北 武漢 430050

十二指腸旁疝是一種先天性的腹內(nèi)疝，是腹內(nèi)疝中最常見的類型[1]。輕癥者沒有癥狀或表現(xiàn)為間斷腹痛，嚴重者表現(xiàn)為急性腸梗阻甚至腸絞窄。目前關(guān)于十二指腸旁疝修補術(shù)后并發(fā)癥的文獻很少見，筆者遇到1例左側(cè)十二指腸旁疝手術(shù)后合并早期炎性腸梗阻，結(jié)合文獻分析如下。

臨 床 資 料

病人：男性，80歲，因“上腹疼痛并嘔吐20 h”于2020年1月4日入院。訴突發(fā)上腹疼痛，為持續(xù)脹痛并陣發(fā)性加重，向腰背部放射，伴惡心和嘔吐胃內(nèi)液。既往有慢性阻塞性肺疾病、冠心病和腦梗死病史。入院時生命體征正常，腹部軟，左上腹飽滿，上腹正中和左上腹壓痛，腸鳴音減弱。腹部CT：左上腹空腸異常改變，腸扭轉(zhuǎn)或腹內(nèi)疝不能排除(圖1)。病人入院后急診在全身麻醉下行剖腹探查，見近端長約30 cm空腸疝入十二指腸升部左側(cè)腹膜后隱窩，疝環(huán)前緣為腸系膜下靜脈，遠端小腸空虛。將嵌頓腸管還納，見近端空腸色澤暗紅且淤張，放置腹腔5 min后顏色逐漸恢復(fù)，腸壁漿肌層損傷予以縫合修復(fù)。疝環(huán)缺損直徑約6 cm，用絲線間斷縫合關(guān)閉疝環(huán)。檢查創(chuàng)面無滲血，遠端小腸無粘連和損傷，腹腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉后依層關(guān)腹。

圖1 術(shù)前CT檢查見左上腹胃后包裹成團的小腸袢 A.軸位片；B.冠狀位 圖2 近端空腸梗阻影像(箭頭所示) A.CT冠狀位；B.胃腸碘水造影

術(shù)后第5天病人肛門排氣，準予流質(zhì)飲食，第7天開始半流質(zhì)，于術(shù)后第8天夜間感上腹脹，繼而嘔吐大量草綠色胃液，立即禁食，胃腸減壓，每日引流胃液超過1 500 mL。行腹部CT和造影檢查提示近端空腸不全梗阻(圖2)。給予胃腸外營養(yǎng)治療1周，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查碘水造影仍提示近端空腸梗阻。于術(shù)后15 d再次開腹探查，術(shù)中見切口下方小腸緊密粘連，小心分離后進入腹腔，發(fā)現(xiàn)近端空腸充血水腫，與網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜根部粘連成腦回狀，難以分離，遂行胃和空腸造瘺，使用F16號普通胃管，其中胃造瘺管從胃體大彎側(cè)置入后尖端送達十二指腸水平部；空腸造瘺從上段空腸置管后尖端向遠端空腸放入約30 cm。術(shù)后禁食、胃腸減壓，給予生長抑素、皮質(zhì)激素、空腸營養(yǎng)和胃引流液空腸回輸?shù)戎委煛?個月后病人胃腸引流量逐漸減少，胃造瘺管夾閉，逐漸從流食過渡到半流質(zhì)。術(shù)后43 d拔出胃造瘺和空腸造瘺管，治愈出院。隨訪1年未見復(fù)發(fā)。

討 論

十二指腸旁疝疝囊位于十二指腸升部旁腹膜后間隙[2]。按疝囊的部位十二指腸旁疝分為右側(cè)疝(Walddeyer隱窩)和左側(cè)疝(Landzert隱窩)。這兩處缺損來源于胚胎期中腸旋轉(zhuǎn)不良以及腸系膜和腹膜后組織粘連不全，形成異常系膜囊腔，導(dǎo)致腸袢容易疝入[3]。左側(cè)十二指腸旁疝：位于腸系膜下靜脈和降結(jié)腸系膜后方，上界為十二指腸空腸曲、胰腺下緣和左腎血管起始部，前界為腸系膜下靜脈和左結(jié)腸動脈，右界為主動脈。右側(cè)十二指腸旁疝：由腸系膜上動脈或回結(jié)腸動脈后方的疝囊頸口向右進入橫結(jié)腸及升結(jié)腸系膜后方而成，開口向左；上界為十二指腸，后界為腰椎，前界為腸系膜上血管，疝囊向右側(cè)深入，淺面為升結(jié)腸和橫結(jié)腸系膜，深面為右腎、輸尿管、下腔靜脈和腰大肌[4-5]。

十二指腸旁疝臨床常表現(xiàn)為慢性腹痛(間斷絞痛，與體位和飲食相關(guān))，容易誤診為腸功能紊亂或心因性疾病，癥狀嚴重時呈現(xiàn)腸梗阻，但也有無癥狀病人[6]。因為臨床癥狀不典型，CT作為首選檢查，尤其是多排螺旋CT較容易發(fā)現(xiàn)十二指腸旁疝[7]。左側(cè)十二指腸旁疝典型的CT影像是在胃和胰腺之間包裹成團的腸袢，腸系膜下靜脈前移，位于疝囊的前方[8]。治療方面，由于十二指腸旁疝嵌頓后可引起腸絞窄和壞死，對于合并腸梗阻的病人及時手術(shù)非常重要。手術(shù)方式主要為還納疝內(nèi)容和修補缺損，由于腸系膜下靜脈位于疝環(huán)前緣，手術(shù)時應(yīng)注意避免損傷。

檢索十二指腸旁疝合并腸梗阻的相關(guān)文獻，多為個例報道，絕大多數(shù)病例手術(shù)后均順利康復(fù)。僅Volpi等[9]報道的病例于術(shù)后第10天出現(xiàn)不全性腸梗阻，經(jīng)胃腸外營養(yǎng)治療2周后緩解。該例病人術(shù)中見大部分小腸疝入十二指腸左側(cè)腹膜后間隙，無腸缺血改變。作者分析病人發(fā)生術(shù)后腸梗阻的原因主要與巨大十二指腸旁疝、手術(shù)后小腸在腹腔內(nèi)重新分布有關(guān)。本文病例第一次手術(shù)后曾一度腸功能恢復(fù)并進食，但在進食半流質(zhì)后出現(xiàn)近端空腸梗阻。因不能排除疝環(huán)處狹窄，選擇再次手術(shù)。但二次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)近端空腸高度水腫并致密粘連，故按損傷控制原則，放棄分離，建立胃和空腸造瘺。從病情發(fā)展和手術(shù)探查結(jié)果判斷，病人近端空腸梗阻符合術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷[10]。

對于該病例發(fā)生術(shù)后腸梗阻的原因，我們考慮為：(1)小腸受到疝環(huán)卡壓和缺血-再灌注損傷，近端空腸炎癥反應(yīng)加劇，出現(xiàn)術(shù)后早期(4～6周內(nèi))致密粘連[10-11]；(2)疝入腹膜后的小腸釋放入腹腔，腸管重新分布，可能影響胃腸動力恢復(fù)[9]；(3)病人高齡，合并缺血性心臟病和肺部疾病，也可能是影響術(shù)后腸功能恢復(fù)的另一個危險因素[12]。

通過回顧該病例和復(fù)習文獻，提示以下觀點：(1)十二指腸旁疝雖然少見，但對于不明原因的小腸梗阻應(yīng)該考慮該診斷；(2)因為十二指腸旁疝有發(fā)生腸絞窄和壞死的風險，早期診斷和手術(shù)非常重要；(3)對于合并有腸絞窄、巨大疝囊、高齡和心肺功能不全等危險因素的病人，手術(shù)時預(yù)防性放置空腸營養(yǎng)管或空腸造瘺可能會起到縮短病程和防范并發(fā)癥的作用；(4)對于合并術(shù)后早期炎性腸梗阻的病人，應(yīng)采取嚴密觀察，耐心等待和加強營養(yǎng)支持等治療，避免貿(mào)然手術(shù)，以免導(dǎo)致腸瘺和短腸綜合征等嚴重后果[13]。若術(shù)中證實該病，應(yīng)遵循損傷控制原則，可采用插管腸造口的方法達到腸腔減壓和腸內(nèi)營養(yǎng)的目的，等待病人全身和腹部情況改善后再決定是否需要行確定性手術(shù)[14]。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突