彭陽，丁佑銘

武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽腔鏡外科，湖北 武漢430060

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是常見惡性腫瘤。盡管肝移植是最好的治療方式，但受制于供體肝源的不足，目前根治性肝癌切除術(shù)也是治療HCC的一種有效手段，但肝切除術(shù)后并發(fā)癥高(20%～50%)，其中肝切除術(shù)后肝衰竭(post hepatectomy liver failure，PHLF)是HCC病人行肝切除術(shù)后最主要的死亡原因[1]。因此，為了給予病人更好的預(yù)后，目前各類無創(chuàng)性肝功能評(píng)分被應(yīng)用于術(shù)后的預(yù)測(cè)之中[2]。除了傳統(tǒng)的Child-Pugh分級(jí)外，白蛋白-膽紅素(ALBI)評(píng)分及纖維化-4(FIB-4)指數(shù)也在臨床上有一定應(yīng)用價(jià)值。兩種評(píng)分方式均為新興的評(píng)估工具，已有一定的臨床數(shù)據(jù)支持其研究價(jià)值，顯示其對(duì)肝癌病人的預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[3-4]。本研究旨在比較Child-Pugh分級(jí)、ALBI評(píng)分、FIB-4指數(shù)預(yù)測(cè)HCC病人發(fā)生PHLF的價(jià)值，期望選出最佳的預(yù)測(cè)模型，為臨床治療提供一些幫助。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性收集2019年10月至2021年12月間武漢大學(xué)人民醫(yī)院收治的185例HCC病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)[5]，術(shù)后病理確診為HCC；(2)既往無肝切除術(shù)手術(shù)史、無全身化療或放療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不完整；(2)合并其他惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病。PHLF診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2011年國際肝臟外科小組提出的PHLF診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

本次研究納入了185例病人，其中男性167例(90.3%)，女性18例(9.7%)，年齡(52±10)歲。其中高血壓病史者50例(27%)，糖尿病病史者22例(11.9%)，乙型肝炎病史者161例(87.0%)。Child-Pugh A級(jí)137例(74.1%)，Child-Pugh B級(jí)48例(25.9%)。

二、臨床資料收集及相關(guān)公式

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用IBM SPSS(26.0版)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；對(duì)服從正態(tài)分布的連續(xù)性變量使用t檢驗(yàn)；對(duì)不服從正態(tài)分布的連續(xù)性變量以Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行。對(duì)單因素分析中有顯著性差異的變量進(jìn)行多元Logistic回歸分析，繪制受試者工作特征(ROC)曲線，確定3種評(píng)分方式的曲線下面積(area under curve，AUC)，根據(jù)約登指數(shù)計(jì)算出各評(píng)分系統(tǒng)的最佳截?cái)嘀?、敏感度、特異度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、病人臨床資料與PHLF發(fā)生的相關(guān)性分析

185例HCC病人中共有16例術(shù)后發(fā)生了PHLF，發(fā)生率為8.6%。以有、無PHLF的發(fā)生作為因變量，對(duì)病人的臨床資料進(jìn)行單因素分析。單因素分析結(jié)果顯示：有PHLF組與無PHLF組間總膽紅素、術(shù)前BPC、術(shù)后BPC、Child-Pugh分級(jí)、ALBI評(píng)分、FIB-4指數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。對(duì)上述具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)采用多因素Logistic回歸分析，結(jié)果如下，Child-Pugh分級(jí)：OR=8.293，95%CI(2.170，31.695)，P=0.002；ALBI評(píng)分：OR=259.774，95%CI(11.504，5 865.849)，P<0.001；FIB-4指數(shù)：OR=2.312，95%CI(1.077，4.964)，P=0.032；總膽紅素：OR=2.258，95%CI(1.294，3.941)，P=0.004；術(shù)前BPC：OR=0.908，95%CI(0.848，0.972)，P=0.005。結(jié)果顯示Child-Pugh分級(jí)、ALBI評(píng)分、FIB-4指數(shù)均與PHLF的發(fā)生密切相關(guān)，說明3種評(píng)分模型均可作為PHLF發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，總膽紅素及術(shù)前BPC為PHLF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。

表1 肝細(xì)胞癌病人發(fā)生肝切除術(shù)后肝衰竭(PHLF)的單因素分析

表2 肝細(xì)胞癌病人發(fā)生肝切除術(shù)后肝衰竭(PHLF)的多因素分析

二、比較3種評(píng)分模型對(duì)PHLF的預(yù)測(cè)能力

繪制3種評(píng)分模型關(guān)于PHLF是否發(fā)生的ROC曲線，結(jié)果顯示：ALBI評(píng)分的AUC為0.742[95%CI(0.633，0.851)，P<0.001]；FIB-4指數(shù)的AUC為0.759[95%CI(0.615，0.903)，P<0.001]；Child-Pugh分級(jí)的AUC為0.700[95%CI(0.556，0.844)，P=0.008]。ALBI評(píng)分截?cái)嘀禐?2.42時(shí)，約登指數(shù)最大，敏感度為87.5%，特異度為59.2%；FIB-4指數(shù)截?cái)嘀禐?.17時(shí)，約登指數(shù)最大，敏感度為75.0%，特異度為81.5%(圖1)。

圖1 3種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)肝切除術(shù)后肝衰竭的受試者工作特征曲線

討 論

PHLF是HCC病人肝切除術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，仍然是肝切除術(shù)后死亡的重要原因[7]。這一現(xiàn)象的發(fā)生是多因素作用的結(jié)果，病人的基礎(chǔ)疾病、肝臟的合并癥、肝切除體積過大等都將導(dǎo)致術(shù)后殘肝體積不足或功能下降，增加PHLF的發(fā)生率；而目前PHLF的治療手段有限，減少PHLF的關(guān)鍵在于對(duì)高危病人的準(zhǔn)確評(píng)估與篩查[8]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估肝功能是降低PHLF發(fā)生的重要手段，探討不同評(píng)分模型的預(yù)測(cè)能力對(duì)病人術(shù)后具有一定的臨床價(jià)值。

Child-Pugh分級(jí)是臨床上常見的評(píng)估肝功能儲(chǔ)備的指標(biāo)之一，當(dāng)病人肝功能處于Child-Pugh B或C級(jí)時(shí)，證明病人肝功能較差。有研究表明，肝功能Child-Pugh分級(jí)可以作為評(píng)價(jià)原發(fā)性肝癌PHLF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。在本研究中，Child-Pugh分級(jí)的AUC低于ALBI評(píng)分和FIB-4指數(shù)的AUC，可能的原因有該分級(jí)系統(tǒng)包括了腹水及肝性腦病的主觀指標(biāo)，在臨床工作中不易準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，收集病例資料時(shí)容易存在偏倚；另一方面本研究存在樣本量較小的問題，結(jié)果可能客觀性存在不足。Johnson等[10]研究發(fā)現(xiàn)，ALBI評(píng)分提供了一種簡單的、基于證據(jù)的、客觀的和有區(qū)別的評(píng)估肝功能的方法，該方法已在多中心試驗(yàn)中進(jìn)行了廣泛的驗(yàn)證。這種新模型消除了對(duì)腹水和腦病等主觀變量的需求，更客觀。最近的一些研究[4， 11-12]發(fā)現(xiàn)，ALBI評(píng)分在肝切除術(shù)治療的HCC病人預(yù)后分層方面提供了比Child-Pugh分級(jí)更好的預(yù)后表現(xiàn)。本研究結(jié)果也證實(shí)了相比于傳統(tǒng)的Child-Pugh分級(jí)，ALBI評(píng)分的預(yù)測(cè)效果更好。但本研究得出ALBI評(píng)分關(guān)于PHLF發(fā)生的截?cái)嘀禐?2.42，與標(biāo)準(zhǔn)ALBI評(píng)分的分界值-2.60有一定的差距，受限于本研究為小樣本、單中心的回顧性分析，本研究認(rèn)為關(guān)于ALBI評(píng)分的分界值還有待于多中心、大樣本的研究來完善這一評(píng)價(jià)系統(tǒng)，以期給予術(shù)前評(píng)價(jià)更好的幫助。FIB-4指數(shù)最早是一種無創(chuàng)性評(píng)估慢性肝病病人肝纖維化程度的替代方法[13]。最近的研究[14]發(fā)現(xiàn)，肝纖維化和肝硬化不僅是HCC最重要的病因，而且是肝切除術(shù)后療效的關(guān)鍵影響因素，因此，評(píng)估術(shù)前肝纖維化程度至關(guān)重要，F(xiàn)IB-4指數(shù)可用于HCC術(shù)前評(píng)估；由于該評(píng)分僅使用實(shí)驗(yàn)室測(cè)量值和年齡計(jì)算，是一個(gè)完全客觀的評(píng)估，且該評(píng)分系統(tǒng)中沒有一個(gè)變量與ALBI評(píng)分和Child-Pugh分級(jí)中的變量重疊。因此，F(xiàn)IB-4指數(shù)有助于從新的角度預(yù)測(cè)HCC病人的預(yù)后。Tsai等[15]發(fā)現(xiàn)FIB-4指數(shù)大于2是肝癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)生存率和總生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Zhou等[3]研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)測(cè)PHLF發(fā)生的FIB-4指數(shù)的ROC曲線的AUC大于Child-Pugh分級(jí)，且不管肝切除術(shù)亞組如何，F(xiàn)IB-4指數(shù)都是PHLF的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；而Child-Pugh分級(jí)僅是小肝切除術(shù)亞組中PHLF的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。在本研究中，F(xiàn)IB-4指數(shù)在單因素和多因素分析及ROC曲線分析中的結(jié)果證實(shí)其可用于預(yù)測(cè)PHLF的發(fā)生，對(duì)于改善病人預(yù)后具有一定價(jià)值。

綜上所述，3種預(yù)測(cè)模型對(duì)于HCC病人術(shù)后發(fā)生PHLF均有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，F(xiàn)IB-4指數(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值最高。其中，ALBI評(píng)分的敏感度更好，F(xiàn)IB-4指數(shù)的特異度更好。本研究為單中心、小樣本的研究，但也可為相關(guān)研究提供有益的補(bǔ)充。臨床上可結(jié)合實(shí)際采用不同的評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，根據(jù)評(píng)分劃分出高危病人，給予高危病人更好的圍術(shù)期管理，以降低術(shù)后病人PHLF的發(fā)生率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突