柴嵐 徐森胤 袁放 周華狄 戴小娜 黃艷 鮑寶生

痛風性關(guān)節(jié)炎（GA）是嘌呤代謝異常引起的代謝性疾病，臨床表現(xiàn)為血尿酸持續(xù)升高和反復發(fā)作的急慢性關(guān)節(jié)炎。痛風早期癥狀具有非特異性和多樣性的特點，易出現(xiàn)漏診及誤診，因此如何在早期準確地診斷痛風依然是臨床醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)，也是臨床上亟待解決的問題。國內(nèi)外的指南均認為合并痛風石的患者具有降尿酸指征，且其尿酸的達標值為300 μmol/L 以下。痛風的有效達標治療是持續(xù)穩(wěn)定保持血尿酸水平低于尿酸在血液中的飽和度，從而促進尿酸鹽結(jié)晶的溶解并阻止新結(jié)晶形成［1］。準確地檢出關(guān)節(jié)腔內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶并制定合適的尿酸達標值有利于GA 的控制及其預后的改善。本研究分析了肌骨超聲（MSUS）和能譜CT（DECT）對急性GA 首次發(fā)作不同部位尿酸鹽檢測的敏感性，探討在急性GA 首次發(fā)作時上述2 種檢查方式對于尿酸鹽結(jié)晶檢出的應用價值，為GA 首次發(fā)病的診斷及早期規(guī)范治療尋找更可靠、更準確、更經(jīng)濟的影像學評估手段。

對象及方法

一、研究對象

收集2020 年1 至12 月因首次急性關(guān)節(jié)腫痛發(fā)作至浙江大學醫(yī)學院附屬浙江醫(yī)院風濕免疫科門診就診或住院，并首次被診斷為GA 的48 例患者。納入標準：符合2015 年美國風濕病學會（ACR）/歐洲抗風濕聯(lián)盟（EULAR）痛風分類標準；痛風首次發(fā)作2 周內(nèi)就診，且從未使用降尿酸藥物治療；痛風首次發(fā)作2 周內(nèi)已完成一般資料采集、血清學檢測、MSUS 及DECT 檢查，且MSUS和DECT 檢查時間間隔在24 h 內(nèi)［2］。排除標準：檢查資料不完整者；繼發(fā)性痛風者；合并其他關(guān)節(jié)炎者。48 例患者中，男46 例、女2 例，發(fā)病年齡20～73 歲。本研究經(jīng)浙江大學醫(yī)學院附屬浙江醫(yī)院倫理委員會批準（批件號：2021 臨審第56K 號），所有患者均已簽署知情同意書。

二、檢查方法

1. DECT

采用德國西門子Somatom Definition Force 三代雙源CT、syngo.via 后處理工作站、雙源雙能量CT 分析軟件進行尿酸鹽檢測。痛風參數(shù)設置為：軟組織Sn150 kV、80 kV，比率 1.4，CT 值計算范圍150～500 Hu，痛風后處理得到多平面重建（MPR）灰度偽彩融合圖像，以及容積再現(xiàn)（VR）偽彩圖像，尿酸鹽結(jié)晶以高亮綠色顯示。檢查部位區(qū)分為足部（包括踝關(guān)節(jié)至趾尖的整個足部）、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)遠端的手指部分。若通過常規(guī)視窗下無法發(fā)現(xiàn)綠色尿酸鹽顯影，則放大400%～800%觀察。

2. MSUS

采用美國GE 公司LOGIQ E9 彩色多普勒超聲（彩超）診斷儀，16-5M 線陣式探頭，選擇肌肉骨骼檢查條件，經(jīng)灰階超聲對所有患者的腫痛關(guān)節(jié)進行檢測，并觀察血流信號?；译A超聲檢測尿酸鹽結(jié)晶沉積、滑膜增生、滑膜炎、骨侵蝕和關(guān)節(jié)腔積液，彩超檢測血流信號。檢查部位分為趾間關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)區(qū)。

3. 圖像解讀

DECT 檢查處理后圖像顯示：①尿酸鹽結(jié)晶或痛風結(jié)節(jié)；②骨質(zhì)破壞或骨質(zhì)侵蝕；③關(guān)節(jié)腔積液；④關(guān)節(jié)區(qū)軟組織異常。關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍、韌帶及肌腱部位出現(xiàn)綠色標記為尿酸鹽結(jié)晶，結(jié)果用陽性表示，否則為陰性；足跟、皮膚等角質(zhì)層比較厚的部位及指甲等處出現(xiàn)綠色偽彩，均不認為是尿酸鹽結(jié)晶，結(jié)果用陰性表示。尿酸鹽結(jié)晶的識別由機器標識及放射科醫(yī)師人工復核確定。發(fā)作部位出現(xiàn)綠色標志物即該患者DECT 檢查結(jié)果陽性。

MSUS 采用彩超顯示關(guān)節(jié)及周圍滑膜血流信號：①尿酸鹽結(jié)晶，關(guān)節(jié)內(nèi)可見點狀強回聲、關(guān)節(jié)軟骨雙軌征、關(guān)節(jié)內(nèi)強回聲團伴聲影；②關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見液性暗區(qū)；③骨侵蝕，骨表面不光滑并存在局部凹陷缺損；④滑膜增生，雙側(cè)關(guān)節(jié)滑膜比較中一側(cè)關(guān)節(jié)滑膜明顯增厚；⑤滑膜炎，滑膜內(nèi)可見血流信號。發(fā)作部位出現(xiàn)點狀結(jié)晶或雙軌征或關(guān)節(jié)內(nèi)強回聲團伴聲影即該患者MSUS 檢查結(jié)果陽性。

本研究由同1 位超聲科醫(yī)師進行MSUS 檢查及同1 位放射科醫(yī)師進行DECT 復核讀片。比較DECT 及MSUS 對發(fā)作關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶沉積、滑膜增生、滑膜炎、骨侵蝕、關(guān)節(jié)腔積液等的檢出率及MSUS 在腫痛關(guān)節(jié)中顯影的診斷效能差異。

三、臨床資料收集

收集患者的病歷資料，記錄其年齡、性別，分析其痛風影響因素如家族史、BMI、高脂血癥、甘油三酯、LDL-C 等，觀察其受累關(guān)節(jié)部位以及急性期（發(fā)作時空腹）和緩解期（疼痛緩解4 周后空腹）血尿酸水平［2］。

四、統(tǒng)計學處理

使用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用 表示，非正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)（構(gòu)成比）表示。DECT 及MSUS 對尿酸鹽結(jié)晶檢出率的差異采用McNemar 檢驗。P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、48 例急性GA 首次發(fā)作患者的一般特點

48 例患者的發(fā)病年齡為32.5（28.0，40.5）歲，其中男46 例（96%）；BMI 25.4（24.3，29.3）kg/m2；有痛風家族史者16 例（33%），39 例（81%）超重或肥胖；高脂血癥25 例（52%），甘油三酯1.81（1.29，2.99）mmol/L，LDL-C 2.91（2.33，3.32）mmol/L；受累關(guān)節(jié)48 個，其中足部關(guān)節(jié)39 個（81%），包括踝關(guān)節(jié)19 個、第一跖趾關(guān)節(jié)13 個和除第一跖趾關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)外的足部關(guān)節(jié)7 個，膝關(guān)節(jié)7 個（15%），上肢關(guān)節(jié)2 個（4%），均為單關(guān)節(jié)首次起病。48 例患者發(fā)作時CRP 為6.8 （2.6，20.5）mg/L。其痛風急性期血尿酸水平為（507±91）μmol/L，其中42 例（88%）高于420 μmol/L；緩解期血尿酸水平為（539±71）μmol/L，其中17例（35%）的患者緩解期血尿酸水平與發(fā)作時相近或偏低。

二、DECT 和MSUS 的尿酸鹽結(jié)晶檢出率比較

發(fā)作關(guān)節(jié)DECT 尿酸鹽結(jié)晶總檢出率為29%，MSUS 尿酸鹽結(jié)晶檢出率88%（表1），兩者間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 21.44，P ＜ 0.001）。31例（65%）急性GA 患者發(fā)作關(guān)節(jié)的DECT 未見尿酸鹽結(jié)晶，而MSUS 可顯示尿酸鹽結(jié)晶；7 例累及膝關(guān)節(jié)患者的發(fā)作關(guān)節(jié)DECT 均顯示出尿酸鹽結(jié)晶，而MSUS 卻有3 例顯示陰性。典型病例的DECT 和MSUS 檢查結(jié)果見圖1、2。

表1 48 例急性GA 首次發(fā)作患者的DECT 與MSUS 尿酸鹽檢出率比較 ［例（%）］

圖1 一例42 歲男性急性GA 患者發(fā)作關(guān)節(jié)的DECT 及MSUS 檢查結(jié)果

圖2 一例22 歲男性急性GA 患者發(fā)作關(guān)節(jié)的MSUS 檢查結(jié)果

三、DECT 和MSUS 對發(fā)作關(guān)節(jié)的尿酸鹽結(jié)晶沉積、骨侵蝕、關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生、滑膜炎的檢出情況

二者對發(fā)作關(guān)節(jié)尿酸鹽結(jié)晶沉積、骨侵蝕、關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生、滑膜炎等情況的檢出情況見表2。

表2 DECT 及MSUS 對關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸結(jié)晶沉積、骨侵蝕、關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生、滑膜炎的檢出情況［例（%）］

討 論

近年來痛風的患病率逐年上升，并呈現(xiàn)出年輕化的趨勢，痛風已成為繼糖尿病之后又一常見代謝性疾?。?］。尿酸鹽晶體形成是痛風發(fā)作的必備條件。一般認為，當血尿酸水平超過飽和水平后，尿酸鹽晶體就會析出并沉積在關(guān)節(jié)滑膜及軟骨等組織導致急性炎性反應［3］。關(guān)節(jié)液中檢出尿酸鹽結(jié)晶是痛風診斷的金標準，然而關(guān)節(jié)穿刺為有創(chuàng)操作，臨床工作中并未得以廣泛開展。2015 年ACR/EULAR 聯(lián)合發(fā)布的《痛風分類標準》將MSUS 和DECT 中發(fā)現(xiàn)的尿酸鹽結(jié)晶納入診斷標準，使痛風能在更早期得以診斷且結(jié)果更準確［2，4-6］。既往研究比較了DECT 和MSUS 在診斷痛風時對于尿酸鹽結(jié)晶的顯示情況：Gruber 等［7］認為DECT 和MSUS 診斷痛風的靈敏度相當；Huppertz 等［8］的研究則認為DECT 靈敏度低于MSUS；Zhu 等［9］報道，在識別尿酸鹽結(jié)晶沉積時，DECT 的靈敏度高于MSUS。上述研究結(jié)論的差異可能由研究對象的病程、發(fā)病關(guān)節(jié)區(qū)域以及是否近期發(fā)病等因素的不同所致。此外，《2016 中國痛風診療指南》指出對GA 發(fā)作1 次或以上且合并有關(guān)節(jié)腔尿酸鹽沉積證據(jù)的患者，推薦進行降尿酸治療。由此可見，通過無創(chuàng)的手段及時發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶對于早期控制痛風有重要的意義。

本研究納入的48 例急性GA 首次發(fā)作患者以中青年為主，其中男性占96%，僅有的2 例女性患者中1 例為絕經(jīng)期女性，另一例雖為年輕女性但BMI 達35.56 kg/m2，屬于重度肥胖患者，本研究病例符合GA 以男性為主的發(fā)病人群特點。研究人群BMI 為25.4（24.3，29.32）kg/m2，合并高脂血癥患者達52%，其中甘油三酯為1.81（1.29，2.99）mmol/L，LDL-C 為2.91（2.33，3.32）mmol/L，進一步證實了BMI 及高脂血癥與GA 的相關(guān)性。血脂異常可能損傷血管，使尿酸排泄途徑受阻，引起尿酸水平升高，導致并加重高尿酸血癥［10］。本研究的急性GA 首次發(fā)作關(guān)節(jié)中，踝關(guān)節(jié)19 個，多于第一跖趾關(guān)節(jié)的7 個，筆者分析可能與本文研究對象多為年輕的超重或肥胖人群，其社會活動多、運動量較大，踝關(guān)節(jié)作為承重關(guān)節(jié)，受到的壓力更大，更容易誘發(fā)急性GA 有關(guān)。本研究急性GA 患者發(fā)作期血尿酸水平為（507±91） μmol/L，低于緩解期血尿酸水平（539±71）μmol/L，與既往研究結(jié)論相符。但急性GA 首次發(fā)作時有88%的患者血尿酸水平高于正常水平，考慮可能與納入的研究人群發(fā)病前血尿酸基線較高或此次發(fā)作前進食高嘌呤飲食誘發(fā)相關(guān)；同時也有35%的患者痛風緩解期血尿酸水平與發(fā)作時相當或偏低，筆者認為可能與急性GA 首次發(fā)作后患者對飲食及生活方式進行了相應調(diào)整有關(guān)。

DECT 和MSUS 作為不同的檢查手段，對于GA 具有各自的影像學顯影特點，在診斷痛風方面各有優(yōu)勢［11］。MSUS 檢查提示關(guān)節(jié)內(nèi)點狀強回聲及痛風石是尿酸鹽結(jié)晶沉積的常見表現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)暴雪征和雙軌征是痛風特征性的超聲表現(xiàn)，具有診斷價值［12-14］。DECT 則通過特殊的綠色顯影，特異性區(qū)分組織與關(guān)節(jié)周圍尿酸鹽結(jié)晶，更直觀地反映尿酸沉積的部位及沉積量。本研究中，65%急性GA 患者的DECT 未見尿酸鹽結(jié)晶，而MSUS可顯示尿酸鹽結(jié)晶。MSUS 顯示尿酸鹽總沉積率占88%，其中雙軌征占42%，點狀結(jié)晶及痛風石分別為40%和29%，研究結(jié)果符合急性GA 首次發(fā)作時為疾病早期，具有尿酸鹽結(jié)晶沉積量相對較少的臨床特點，超聲影像多顯示為點狀回聲及雙軌征，未發(fā)現(xiàn)GA 反復發(fā)作后關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量尿酸鹽漂浮的暴雪征及長期GA 發(fā)作對骨骼的破壞，而部分超聲顯示出痛風石的影像可能與長期無癥狀高尿酸血癥相關(guān)。由于急性GA 首次發(fā)作時關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶微量，DECT 尚無法顯示，因此陽性率低于MSUS。嚴青等［15］研究提示，GA 患者的雙軌征檢出率和痛風發(fā)生率與血尿酸水平較高相關(guān)，與尿酸鹽結(jié)晶反復析出、沉積有關(guān)。Sun 等［16］研究表明，血尿酸水平的升高是雙軌征的危險因素。多項研究證實，MSUS 可以發(fā)現(xiàn)無癥狀高尿酸血癥關(guān)節(jié)腔內(nèi)的尿酸鹽沉積，表明關(guān)節(jié)腔在急性炎癥發(fā)作前已經(jīng)積累了一定量的尿酸鹽結(jié)晶。Zhang 等［17］提出，超聲應成為GA 的首選檢查方法，尤其在疾病早期。本研究表明，MSUS 對急性GA 首次發(fā)作患者尿酸鹽結(jié)晶的檢出率高于DECT，且能同時檢出關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生及滑膜炎，因此筆者認為MSUS 對于急性GA 首次發(fā)作的患者可提供更多的信息。

本研究中有3 例急性GA 患者MSUS 陰性，但是DECT 檢出尿酸鹽結(jié)晶沉積，均是膝關(guān)節(jié)受累，筆者認為與MSUS 探頭顯示范圍相對局限，深部位置的尿酸鹽結(jié)晶難以檢測有關(guān)，而DECT 通過三維影像重建可以多方位、廣角度評估尿酸鹽結(jié)晶沉積。同時DECT 的痛風后處理體系將尿酸鹽結(jié)晶以高亮綠色顯示，在機器自動識別尿酸鹽結(jié)晶時放射科診斷醫(yī)師及臨床醫(yī)師通過自主調(diào)節(jié)視窗大小，可以更細致地觀察到關(guān)節(jié)各個部位的尿酸鹽結(jié)晶。尤其是膝關(guān)節(jié)等橫截面積大的部位，DECT 不僅能顯示MSUS 不易發(fā)現(xiàn)的深部尿酸鹽結(jié)晶沉積，而且能通過放大DECT 的影像圖片觀察到膝關(guān)節(jié)骨骼表面及脛骨平臺處極微量沉積的綠色顯影。本研究中的DECT 有6 例急性GA 首次發(fā)作患者通過常規(guī)視窗下無法發(fā)現(xiàn)綠色尿酸鹽顯影，而在放大400%～800%后尿酸鹽結(jié)晶可以被肉眼識別。

雖然國外有學者認為DECT 單獨對足部或膝蓋痛風診斷具有較佳的整體準確性，DECT 與MSUS組合或多重聯(lián)合成像并未進一步提高整體診斷準確性［18］。筆者發(fā)現(xiàn)，DECT 針對急性GA 首次發(fā)作的患者，雖然在足部關(guān)節(jié)準確性較高，但由于晶體沉積量不足，對綠色尿酸鹽沉積的顯示會存在視覺局限性及盲區(qū)，本研究中的7 例累及膝關(guān)節(jié)患者的DECT 均顯示出尿酸鹽結(jié)晶，而MSUS 卻有3 例顯示陰性，因此對于膝關(guān)節(jié)首次發(fā)作的GA及一些臨床癥狀不典型的關(guān)節(jié)炎患者，DECT 和MSUS 的聯(lián)合檢查可能提升尿酸鹽結(jié)晶的檢出率，增加早期GA 的診斷率，為GA 患者的及時治療提供影像學依據(jù)。本研究的不足之處在于樣本量較小且為單中心研究，樣本選擇可能存在一定的區(qū)域性，且未能對不同年齡組別的亞組進行分析。隨著MSUS 和DECT 在臨床中越來越廣泛使用，期待更多的研究能進行更深入討論。

綜上所述，DECT 檢查對急性GA 首次發(fā)作關(guān)節(jié)的分辨率高，可簡單、直觀地顯示綠色尿酸鹽沉積。MSUS 對于微量尿酸鹽結(jié)晶的檢出比DECT更敏感，且可以同步發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生及滑膜炎，對于急性GA 發(fā)作關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥程度及高尿酸水平病程長短的評估有一定的參考價值。因此，筆者建議對于急性GA 首次發(fā)作的患者應及時完善發(fā)作部位的MSUS 檢查，而對以膝關(guān)節(jié)首次發(fā)作起病的急性GA 患者行MSUS 結(jié)合DECT 檢查較單一檢查能更全面地發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積。