田 麗，夏洪韜，趙明才，胡 娟，楊國(guó)慶

四川省遂寧市中心醫(yī)院：1.運(yùn)營(yíng)管理部；2.檢驗(yàn)科；3.院辦公室，四川遂寧 629000

根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)[2020]27號(hào))、《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》(國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)[2021]4號(hào))等文件要求，應(yīng)堅(jiān)持以人民健康為中心，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)管理模式，推進(jìn)科學(xué)實(shí)效管理，實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合。體外診斷試劑(以下簡(jiǎn)稱“試劑”)是臨床檢驗(yàn)的重要工具和主要成本，因?qū)I(yè)性強(qiáng)、種類(lèi)繁雜、規(guī)格多、用量大等特點(diǎn)，一直是醫(yī)院成本運(yùn)營(yíng)管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。國(guó)內(nèi)醫(yī)院主要通過(guò)規(guī)范采購(gòu)流程、強(qiáng)化庫(kù)房管理、更新檢驗(yàn)方法、建設(shè)現(xiàn)代化信息系統(tǒng)等管控試劑成本[1-6]?，F(xiàn)行方法雖有利于降低試劑成本，然而無(wú)法實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)管和精細(xì)化管理。因此，本研究以四川省某三甲公立醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“A院”)為例，探討試劑成本的有效管控模式，推進(jìn)醫(yī)院科學(xué)、合理管理。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究對(duì)象為A院開(kāi)展的112個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目，均為正常運(yùn)行3年以上的項(xiàng)目。排除不使用試劑、數(shù)據(jù)不完整、運(yùn)行時(shí)間3年以下的檢驗(yàn)項(xiàng)目，如外送、試劑領(lǐng)用記錄不全、新開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目等。數(shù)據(jù)來(lái)源于2018-2020年A院醫(yī)院信息系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)和各檢驗(yàn)項(xiàng)目檢測(cè)系統(tǒng)。

1.2方法

1.2.1確定核算范圍 首先，確定試劑范圍，試劑僅為檢驗(yàn)試劑，不含其他耗材，如試管、標(biāo)準(zhǔn)品、質(zhì)控品、清洗液等。試劑成本為檢驗(yàn)試劑成本，以“人次”為核算單位。其次，確定項(xiàng)目范圍，根據(jù)專(zhuān)業(yè)檢驗(yàn)試劑特性確定檢驗(yàn)項(xiàng)目，以及項(xiàng)目與試劑的對(duì)應(yīng)關(guān)系。如分析凝血功能中的特定檢測(cè)試劑時(shí)，血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定、血漿纖維蛋白原測(cè)定、凝血酶時(shí)間測(cè)定等應(yīng)作為單個(gè)項(xiàng)目分析，而非血常規(guī)整體。最后，確定人次范圍，檢驗(yàn)人次按檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行計(jì)算。

1.2.2建立標(biāo)準(zhǔn)值 標(biāo)準(zhǔn)值的建立是管控試劑成本的基礎(chǔ)和前提。首先，梳理各個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目在不同系統(tǒng)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，建立標(biāo)準(zhǔn)化管理體系。其次，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室要求、專(zhuān)家意見(jiàn)和醫(yī)院實(shí)際情況，修正利用效率等指標(biāo)以降低人為因素影響。最后，以修訂后的3年平均值作為標(biāo)準(zhǔn)值。

1.2.3偏離度分析模型 在統(tǒng)計(jì)指數(shù)分析方法和偏離度分析法的基礎(chǔ)上建立模型[7-11]。假設(shè)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變(P2i)，數(shù)學(xué)關(guān)系式表達(dá)如下，其中C表示科室的試劑成本率；Ci表示項(xiàng)目試劑成本率；ri表示試劑利用效率，為檢驗(yàn)人次與試劑人次之比；qi表示收費(fèi)的檢驗(yàn)人次；P1i表示每人次試劑單位成本；P2i表示每人次收費(fèi)單價(jià)；P(qi)表示項(xiàng)目結(jié)構(gòu)影響，為檢驗(yàn)人次變化導(dǎo)致項(xiàng)目結(jié)構(gòu)變化和試劑成本率偏離；i表示第i個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目；t表示報(bào)告期；0表示標(biāo)準(zhǔn)期。

2 結(jié) 果

2.1基本情況 本研究項(xiàng)目共計(jì)112項(xiàng)，其中生化組75項(xiàng)(66.96%)，免疫組19項(xiàng)(16.96%)，臨檢組12項(xiàng)(10.71%)，聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)組6項(xiàng)(5.36%)。從檢驗(yàn)人次分析，年均檢驗(yàn)人次1萬(wàn)以下有33項(xiàng)，1～10萬(wàn)有49項(xiàng)，10萬(wàn)以上有30項(xiàng)。從運(yùn)營(yíng)情況分析，2018-2020年試劑成本和試劑成本率逐年上升，這與檢驗(yàn)人次和檢驗(yàn)收入變化趨勢(shì)不一致，見(jiàn)表1。

表1 2018-2020年檢驗(yàn)項(xiàng)目基本情況

2.2各專(zhuān)業(yè)組2020年試劑成本率偏離情況分析 2020年試劑成本率實(shí)際值為38.13%，高于標(biāo)準(zhǔn)值(33.26%)，偏離度為4.87%。利用效率下降是導(dǎo)致試劑成本率偏離度高的主要原因(4.14%)，其次是試劑單價(jià)成本上漲(0.46%)和項(xiàng)目結(jié)構(gòu)影響(0.27%)。生化組的影響程度最高，利用效率下降導(dǎo)致偏離2.75%，生化組檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)構(gòu)占比增加導(dǎo)致偏離0.58%，試劑單價(jià)下降導(dǎo)致偏離-0.19%。見(jiàn)表2。

表2 各專(zhuān)業(yè)組2020年試劑成本率偏離情況分析(%)

2.3前5項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目2020年試劑成本率偏離情況分析 項(xiàng)目試劑成本率偏離度為正的檢驗(yàn)項(xiàng)目90個(gè)，為負(fù)的22個(gè)。從影響程度分析，影響最高的前5項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目導(dǎo)致試劑成本率偏離1.70%，其中試劑單價(jià)成本上漲導(dǎo)致偏離0.27%，利用效率下降導(dǎo)致偏離1.44%。見(jiàn)表3。

表3 前5項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目2020年試劑成本率偏離情況分析

3 討 論

檢驗(yàn)試劑因?qū)I(yè)性強(qiáng)、品種繁雜、粗放管理等原因，導(dǎo)致監(jiān)管困難，制度形同虛設(shè)，人員職責(zé)不清，節(jié)約意識(shí)薄弱，試劑成本率逐年增長(zhǎng)得不到有效控制[12-13]。標(biāo)準(zhǔn)值和偏離度分析模型能有效填補(bǔ)監(jiān)管漏洞，協(xié)助醫(yī)院管理者進(jìn)行精細(xì)化管理，提高全員合理使用意識(shí)，減少因?qū)I(yè)水平低、不規(guī)范檢驗(yàn)操作、人情檢測(cè)等導(dǎo)致的試劑浪費(fèi)行為。

建立和完善符合醫(yī)院管理需要的標(biāo)準(zhǔn)值有重要意義。各家醫(yī)院因經(jīng)營(yíng)環(huán)境不同，應(yīng)從自身實(shí)際情況出發(fā)，結(jié)合管理目標(biāo)建立標(biāo)準(zhǔn)值，并且還應(yīng)根據(jù)需要不斷進(jìn)行調(diào)整完善。試劑成本的控制標(biāo)準(zhǔn)主要來(lái)源于歷史數(shù)據(jù)、同級(jí)別醫(yī)院、同規(guī)模醫(yī)院、標(biāo)桿醫(yī)院、國(guó)際先進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)等。A院通過(guò)專(zhuān)科經(jīng)營(yíng)助理摸底排查，綜合考慮實(shí)驗(yàn)室要求、專(zhuān)家意見(jiàn)、院區(qū)分布、設(shè)備配置、試劑特性等，建立能達(dá)到的相對(duì)寬松的標(biāo)準(zhǔn)值。A院標(biāo)準(zhǔn)值的建立雖尚在探索階段，但能有效提高內(nèi)部管控，待成熟完善后可作為績(jī)效考核的基礎(chǔ)和其他醫(yī)院的重要參考。

理清試劑成本率偏離的關(guān)鍵因素有利于試劑成本管控。首先，利用效率較低是日常管理中導(dǎo)致試劑成本率正偏離的主要原因。2020年，試劑成本率偏離度為4.87%，利用效率偏離度為4.14%。影響利用效率的因素較多且相互作用，包括物資管理制度不合理、流程不規(guī)范、信息記錄不完整和監(jiān)督管理缺失。除以上原因外，過(guò)度采購(gòu)、試劑儲(chǔ)存不當(dāng)、使用不規(guī)范、人員節(jié)約意識(shí)弱、專(zhuān)業(yè)水平低等也會(huì)導(dǎo)致試劑失效或浪費(fèi)[3,12]。其次，專(zhuān)業(yè)組間差異較大。2020年，生化組利用效率影響程度為2.75%，臨檢組為0.91%，PCR組為0.34%，免疫組為0.14%。生化組開(kāi)展項(xiàng)目數(shù)量最多，其次是臨檢組。生化組和臨檢組多個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目在3個(gè)院區(qū)同時(shí)開(kāi)展，而PCR組和免疫組集中開(kāi)展。項(xiàng)目數(shù)量多和多院區(qū)運(yùn)行增加了人、財(cái)、物的管理難度，導(dǎo)致利用效率降低。同時(shí)，方法學(xué)差異對(duì)利用效率也有影響。PCR開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目均屬于手工操作，步驟煩瑣，利用效率因人而異。最后，影響因素對(duì)每個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目的影響程度和作用均不同。各個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目的偏離方向和偏離程度不同，應(yīng)作為個(gè)體分析。部分檢驗(yàn)項(xiàng)目存在個(gè)性原因，如肌酸激酶停止試劑死腔回收利用，孕婦免費(fèi)檢驗(yàn)因缺金標(biāo)法試劑而臨時(shí)采用收費(fèi)較貴的化學(xué)發(fā)光法等。因此，快速、有效識(shí)別檢驗(yàn)試劑成本的異常變動(dòng)具有重要意義。

試劑成本的有效管控可通過(guò)采取以下對(duì)策進(jìn)行完善和改進(jìn)。(1)基于供應(yīng)-管理-配送(SPD)理念，引進(jìn)第三方運(yùn)營(yíng)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)試劑全生命周期管理。實(shí)踐表明，SPD模式有利于醫(yī)院解決因區(qū)域分散、耗材種類(lèi)繁多、空間和人力資源不足、醫(yī)護(hù)技人員專(zhuān)業(yè)短板、信息不可追溯等導(dǎo)致的管理困難[5,14]。(2)基于ISO15189質(zhì)量管理體系建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的實(shí)驗(yàn)室管理。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)參照ISO15189進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室“人、機(jī)、料、法、環(huán)”的日常管理，在提高檢驗(yàn)質(zhì)量、技術(shù)水平時(shí)能有效降低因質(zhì)量失控導(dǎo)致的復(fù)檢率。(3)完善制度體系和信息化建設(shè)，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，避免信息孤島現(xiàn)象，降低不確定性和不可追溯性。(4)完善監(jiān)督管理機(jī)制，建立業(yè)財(cái)融合模式。專(zhuān)科經(jīng)營(yíng)助理定期匯總試劑成本數(shù)據(jù)并將分析結(jié)果反饋給科室主任。科室主任確認(rèn)無(wú)誤后，進(jìn)行監(jiān)督檢查、原因分析和內(nèi)部管控。(5)加強(qiáng)員工宣教和培訓(xùn)。通過(guò)定期持續(xù)開(kāi)展宣教和培訓(xùn)，提高員工的節(jié)約意識(shí)和技術(shù)水平，在保障檢驗(yàn)質(zhì)量的前提下提高試劑利用效率。宣教和培訓(xùn)切忌形式化。宣教應(yīng)切合實(shí)際，動(dòng)之以情，曉之以理。培訓(xùn)應(yīng)理論和實(shí)操相結(jié)合。針對(duì)新進(jìn)、實(shí)習(xí)、規(guī)范化培訓(xùn)和定期輪轉(zhuǎn)人員，應(yīng)以專(zhuān)業(yè)組為單位對(duì)其開(kāi)展培訓(xùn)，尤其是新到某專(zhuān)業(yè)組時(shí)對(duì)方法學(xué)、儀器設(shè)備不熟悉的人員。(6)及時(shí)維修、維護(hù)設(shè)備，并做好記錄。

本研究存在一定的局限性。(1)局限在試劑成本層面，其他成本，如人力成本、設(shè)備折舊、試劑參考品等沒(méi)有納入；(2)研究方法僅反映綜合指標(biāo)，未直接反映實(shí)質(zhì)性原因，如人為失誤或設(shè)備老舊，以后需更深入地探索;(3)研究樣本較為局限。利用效率標(biāo)準(zhǔn)值建立在歷史數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，在檢驗(yàn)人次低時(shí)借鑒意義較小。因?qū)？品较颉?shí)驗(yàn)環(huán)境等差異會(huì)造成檢驗(yàn)成本不同，適用性方面需進(jìn)一步驗(yàn)證[12]。

檢驗(yàn)成本和質(zhì)量無(wú)必然相關(guān)性，即檢驗(yàn)成本高不代表檢驗(yàn)質(zhì)量?jī)?yōu)[15]。本研究通過(guò)建立標(biāo)準(zhǔn)值和偏離度分析模型，有效呈現(xiàn)了各因素間和各檢驗(yàn)項(xiàng)目間的關(guān)系和影響，幫助醫(yī)院管理者精準(zhǔn)定位關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)項(xiàng)目。因此，及時(shí)掌握試劑成本變動(dòng)原因，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題和潛在風(fēng)險(xiǎn)，采取管理措施，對(duì)醫(yī)院精細(xì)化管理具有重要意義。