劉曙光，段長龍

(德州市陵城區(qū)中醫(yī)院骨外科，山東 德州 253500)

骨關(guān)節(jié)炎是由于關(guān)節(jié)局部損傷、炎癥或慢性勞損引起的關(guān)節(jié)軟骨變性及活動障礙的慢性、退行性關(guān)節(jié)疾病，是影響人類健康最常見的疾病之一[1]。近年來，隨著人口結(jié)構(gòu)變化及體育活動的普及，需要干預(yù)的單室性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎特別是前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎(anterior medial osteoarthritis，AMOA)的發(fā)病率在年輕人群中增加，這引起了關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的重視。外科治療孤立性AMOA的方式包括脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)、單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)。TKA是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的終極辦法，10年生存率為92%～100%[2]，但是年輕患者中會偶發(fā)深部感染、深靜脈血栓及早期無菌性松動等不良并發(fā)癥；TKA更適合于年齡大于65歲的多間室重度骨關(guān)節(jié)炎患者。相對于TKA而言，HTO和UKA在治療骨關(guān)節(jié)炎的同時，可以部分或者全部保留膝關(guān)節(jié)的原有自然解剖組織，最大程度地推遲或者避免TKA手術(shù)，更適合相對年輕、運動能力要求較高的AMOA患者，也被稱為“保膝手術(shù)”，因為創(chuàng)傷小、近期術(shù)后療效理想，保膝技術(shù)越來越受到重視[3-4]。內(nèi)側(cè)開放楔形脛骨高位截骨術(shù)(open-wedge high tibial osteotomy，OWHTO)和Oxford UKA盡管在治療理念和操作技術(shù)上有根本區(qū)別，但均是臨床公認的有效治療AMOA的保膝方法[5-6]。兩種手術(shù)適應(yīng)證有諸多不同，但也有重疊交叉，部分AMOA患者可能既適合OWHTO也適合Oxford UKA，但又不是二者其一的最佳指證，究竟如何選擇仍然是一個挑戰(zhàn)。本研究選取2017年8月至2020年7月德州市陵城區(qū)中醫(yī)院骨外科收治的32例膝骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，比較OWHTO和Oxford UKA治療膝關(guān)節(jié)AMOA交叉適應(yīng)證人群的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 HTO與UKA手術(shù)交叉適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)(見圖1)：(1)年齡55～65歲；(2)符合AMOA診斷，前交叉韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶功能良好；(3)骨磨損程度Kellgren-Lawrence(K-L)Ⅲ級；(4)畸形程度：股骨無畸形，脛骨內(nèi)翻角(tibia vara，TBVA)為5°～10°(脛骨內(nèi)翻角是根據(jù)Bonnin和Chambat的方法測量，即測量脛骨髁間棘的中點和殘存的骨骺線的中點的連線與脛骨機械軸所成的夾角，見圖2)。

圖1 HTO與UKA手術(shù)適應(yīng)證交叉重疊示意圖

注：a-脛骨機械軸線；b-髁間嵴中點與骨骺線中點連線；c-脛骨近端骨骺線；脛骨內(nèi)翻角為a與b的夾角

由同一名高年資主治醫(yī)師向患者講解兩種手術(shù)方式，并由患者充分考慮后自愿選擇，根據(jù)選擇結(jié)果編為A、B兩組。A組共18例，其中男8例，女10例；左膝7例，右膝11例；平均年齡(60.1±2.9)歲；B組共14例，其中男7例，女7例，左膝6例，右膝8例；平均年齡(58.2±2.5)歲。兩組術(shù)前資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

表1 兩組患者術(shù)前資料比較

1.2 手術(shù)方法 兩組患者手術(shù)均由同一高年資主治醫(yī)生主刀，采用全身麻醉，患者取仰臥位，于患肢根部扎充氣止血帶。

1.2.1 A組 采用Oxford UKA術(shù)。取髕旁內(nèi)側(cè)切口，逐層切開，顯露膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，評估前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)完整后清理增生滑膜、骨贅，切除內(nèi)側(cè)半月板。分別行脛骨與股骨標(biāo)準(zhǔn)截骨，測量選取合適大小的關(guān)節(jié)假體，平衡屈伸間隙，安裝試摸測試屈伸穩(wěn)定后，調(diào)和抗生素骨水泥，安裝固定。術(shù)后檢查膝關(guān)節(jié)活動良好，旋轉(zhuǎn)無墊片脫位，術(shù)畢關(guān)節(jié)周圍注射雞尾酒鎮(zhèn)痛，關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸1 g，放置引流管并夾閉2 h，縫合關(guān)閉切口，無菌敷料及彈力繃帶加壓包扎。

1.2.2 B組 取髕下內(nèi)外側(cè)膝眼入路，行膝關(guān)節(jié)鏡清理探查手術(shù)，評估外側(cè)間室軟骨狀況良好，證實AMOA診斷后，鏡下清理滑膜、修整內(nèi)側(cè)半月板。隨后行標(biāo)準(zhǔn)OWHTO術(shù)。取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)長約6 cm斜形切口，顯露脛骨近端鵝足及內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，游離內(nèi)側(cè)副韌帶脛骨側(cè)止點。于鵝足上緣將2枚克氏針指向腓骨小頭尖端平行打入脛骨，透視確定克氏針位置及截骨深度后，用擺鋸緊貼克氏針下緣截骨，骨刀依次疊加打入并對脛骨適當(dāng)施加外翻應(yīng)力，緩慢用撐開器撐開截骨端，根據(jù)術(shù)前脛骨內(nèi)翻角度，確定撐開度數(shù)，使下肢力線與術(shù)前規(guī)劃一致，C型臂透視確定力線滿意，安放Tomofix鋼板、螺釘固定。止血后縫合切口并置引流管1根，氨甲環(huán)酸1 g通過引流管注入術(shù)區(qū)夾閉2 h，術(shù)畢無菌敷料覆蓋彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后護理與評估 兩組患者術(shù)后常規(guī)多模式鎮(zhèn)痛、皮下注射低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，抗生素預(yù)防感染，24 h后拔除引流，2～3 d換藥1次。術(shù)后即刻練習(xí)踝泵運動及股四頭肌等長收縮，次日拔管后練習(xí)關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉及股四頭肌力量鍛煉，術(shù)后7 d痊愈出院。A組于術(shù)后2 d在助行器輔助下站立，逐步行走，術(shù)后4～6周完全負重行走；B組術(shù)后2 d雙拐配合下部分負重行走，負重小于20 kg，術(shù)后6～12周根據(jù)拍片結(jié)果決定完全負重時間。

1.4 療效評估標(biāo)準(zhǔn) 分別記錄兩組的手術(shù)時間、出血量(術(shù)中+術(shù)后)、術(shù)后棄拐完全負重時間，術(shù)前及術(shù)后1周疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，術(shù)前及末次隨訪的膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)，術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪時的Lysholm膝關(guān)節(jié)運動評分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 患者均獲隨訪，隨訪時間12～48個月，平均(28.3±10.7)個月。兩組出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，A組手術(shù)時間比B組更短，術(shù)后脫拐負重行走、恢復(fù)正常生活的速度比B組更快(P<0.05，見表2)。術(shù)后1周時，兩組患者VAS較術(shù)前均有明顯改善(P<0.05)，且A組優(yōu)于B組(P<0.05，見表3)。末次隨訪時，兩組患者ROM較術(shù)前均有明顯改善(P<0.05)，且A組優(yōu)于B組(P<0.05，見表4)。術(shù)后各時間點兩組患者Lysholm評分均優(yōu)于術(shù)前(P>0.05)；術(shù)后3個月時A組明顯優(yōu)于B組(P<0.05)，末次隨訪時組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表5)。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較

表3 兩組患者VAS比較分)

表4 兩組患者ROM比較

表5 兩組患者Lysholm評分比較分)

2.2 術(shù)后不良事件 A組術(shù)后出現(xiàn)1例引流管口感染情況，堅持按時換藥，抗生素治療，保持清潔干燥，感染控制并痊愈。B組無不良事件發(fā)生。兩組患者術(shù)后末次隨訪X線檢查，假體位置良好，無松動。

2.3 典型病例 (1)60歲女性患者，因“右膝關(guān)節(jié)疼痛3年，加重半年”入院。術(shù)前查體：右膝輕度內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)間隙壓痛，ROM 0°～125°，VAS 6分， Lysholm評分31分，TBVA 8.1°。行右側(cè)Oxford UKA術(shù)治療。術(shù)后1周VAS 1分，ROM 120°，術(shù)后3個月Lysholm評分93分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。(2)57歲男性患者，因“右膝關(guān)節(jié)疼痛2年，加重3個月”入院。術(shù)前查體：右膝輕度內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)間隙壓痛，ROM 0°～130°，VAS 5分， Lysholm評分33分，TBVA 8.9°。行右側(cè)OWHTO術(shù)治療。術(shù)后1周VAS 3分，ROM 130°，術(shù)后3個月Lysholm評分88分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖5～6。

圖3 術(shù)前正側(cè)位X線片示內(nèi)側(cè)間室骨磨損在平臺中前部

圖4 術(shù)后正側(cè)位X線片示ACL功能正常

圖5 術(shù)前雙下肢全長X線片示右下肢輕度內(nèi)翻，右膝內(nèi)側(cè)間隙狹窄 圖6 術(shù)后雙下肢全長X線片示右下肢力線糾正，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬

3 討 論

劉沛等[7]研究表明，對于年輕骨關(guān)節(jié)炎患者，除了緩解疼痛之外，對功能恢復(fù)有更高需求，以適應(yīng)其較大的活動量，因此更優(yōu)良的膝關(guān)節(jié)屈曲活動度及持續(xù)的術(shù)后改善過程顯得尤為重要。HTO和部分膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)具備此療效。UKA的中期療效不佳，會出現(xiàn)無菌性松動、聚乙烯磨損和關(guān)節(jié)炎進展，殘留間室的翻修率僅為15%～28%[8]，但隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及、外科手術(shù)技術(shù)的改進及植入物設(shè)計的優(yōu)化，UKA的療效優(yōu)勢愈加明顯。近年來，諸多學(xué)者從生存率、成本、功能結(jié)果和患者滿意度方面對比了UKA和TKA，發(fā)現(xiàn)長期觀測UKA的10年存活率與TKA相當(dāng)[9-10]，中長期觀測UKA生存率為84%～98%[11-12]，且有效減少術(shù)后疼痛、縮短住院時間、減少失血、更快地恢復(fù)正常運動范圍等優(yōu)勢。HTO術(shù)通過糾正下肢力線、改變關(guān)節(jié)內(nèi)的負重部位，以實現(xiàn)延遲退行性變、緩解膝關(guān)節(jié)疼痛的目的。但研究發(fā)現(xiàn)，由于HTO術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎進行性惡化的存在，患者可能仍需要膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[13]；且HTO手術(shù)需顧及諸多因素，其中骨關(guān)節(jié)炎階段尤為關(guān)鍵[14]；此外術(shù)前脛股力線及個體因素如年齡、性別和體重等也均可能影響術(shù)后恢復(fù)[15]。因此除掌握正確的HTO操作技術(shù)之外，合理選擇適應(yīng)證也十分重要，理論上UKA適合相對年長且運動能力要求較低的AMOA患者，而HTO更適合年輕、活躍程度高的膝內(nèi)翻患者[16-18]，兩種技術(shù)均有各自的最佳適應(yīng)證。OWHTO的最佳適應(yīng)證：(1)患者年齡<65歲；(2)膝關(guān)節(jié)無僵硬，活動度接近正常；(3)僅限于內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎，K-L分級≤Ⅲ級外側(cè)間室、軟骨及半月板正常；(4)無韌帶損傷、斷裂，無關(guān)節(jié)松弛及不穩(wěn)，下肢畸形主要源自脛骨近端，脛骨內(nèi)翻角≥5°[19-20]。而UKA是通過置換膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)損傷間室來解決關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)磨損，去除病損部分，矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，從而改善膝關(guān)節(jié)功能。Oxford UKA的最佳適應(yīng)證：(1)患者年齡>55歲；(2)前內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，K-L分級≥3級，外側(cè)間室軟骨正常；(3)無關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)活動度>90°；(4)無韌帶損傷、斷裂，無關(guān)節(jié)松弛及不穩(wěn)，下肢畸形越小越好，脛骨內(nèi)翻角<5°[21]。隨著技術(shù)進步和治療理念的改善，兩種手術(shù)進一步優(yōu)化了臨床結(jié)果[12，22]，在此過程中，患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)有所擴展，而通過對比發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)之間的交叉適應(yīng)證基本保持不變。近年來，針對病情處在交叉地帶的AMOA患者，究竟如何選擇及其依據(jù)等問題，一直是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生討論的熱點。

本研究32例AMOA病情處于交叉地帶患者中，Oxford UKA術(shù)18例，OWHTO術(shù)14例，雖然是經(jīng)過同一醫(yī)師講解手術(shù)方案后，患者自由選擇的治療方式并隨機形成兩組，但兩組患者性別比、年齡、體重指數(shù)、術(shù)前畸形程度等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組具有可比性，研究結(jié)果具有指導(dǎo)意義。評估手術(shù)方式利弊的指標(biāo)包括手術(shù)創(chuàng)傷大小、術(shù)后恢復(fù)速度、患者滿意度、術(shù)后功能等多個方面。首先，二者出血量均不多、手術(shù)時間也不長，應(yīng)該均屬于創(chuàng)傷較小的手術(shù)；兩組手術(shù)出血量接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但Oxford UKA患者手術(shù)時間更短、術(shù)后脫拐負重行走、恢復(fù)正常生活的速度更快，這考慮與OWHTO術(shù)中需要關(guān)節(jié)鏡檢查清理、X線透視定位確定力線等因素有關(guān)。因此，從這個角度看Oxford UKA更值得推薦。其次，從疼痛緩解程度方面看，術(shù)后1周兩組患者VAS與術(shù)前比較，疼痛程度均明顯改善，說明兩種治療方式都能夠?qū)崿F(xiàn)緩解疼痛的目標(biāo)；而組間對比發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周Oxford UKA患者VAS評分明顯優(yōu)于OWHTO患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明Oxford UKA術(shù)緩解疼痛效果更優(yōu)，進一步說明Oxford UKA術(shù)后恢復(fù)更快，這與Oxford UKA本質(zhì)是去除磨損的軟骨、解決致痛誘因有關(guān)；而OWHTO雖然通過手術(shù)轉(zhuǎn)移了膝關(guān)節(jié)的磨損負重面，但是并沒有完全去除病變的軟骨，因此術(shù)后一定時間內(nèi)只要退變損傷的軟骨沒有得到修復(fù)，疼痛就很難徹底消失，這也是術(shù)前需要給患者特殊交待的重點。再者，兩種手術(shù)方式術(shù)后各時間點的Lysholm評分均優(yōu)于術(shù)前，說明均能實現(xiàn)治療骨關(guān)節(jié)炎的另一個重要目的，即改善膝關(guān)節(jié)功能。但組間對比發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月時Oxford UKA患者Lysholm評分明顯優(yōu)于OWHTO患者，末次隨訪時差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明雖UKA能幫助患者更快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，進而更快地恢復(fù)正常生活。HTO和UKA均是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎長期有效的方法[23-24]，以全膝置換為研究終點，HTO和UKA平均生存時間分別為術(shù)后9.7年和術(shù)后9.2年，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[18]，經(jīng)過5～12年的隨訪研究，UKA臨床效果明顯高于HTO，而12年之后兩種方法結(jié)果相似。

綜上所述，Oxford UKA和OWHTO均適合治療單間室骨關(guān)節(jié)炎，但是綜合考慮術(shù)后的功能、長期效果等因素以及患者的要求，如果患者骨關(guān)節(jié)炎病情介于兩種手術(shù)的交叉適應(yīng)證內(nèi)，Oxford UKA更值得推薦。