蘇柯，王慶海，桑衛(wèi)華

(河北省滄州市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河北 滄州 061000)

脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)是治療內(nèi)翻型膝骨關(guān)節(jié)炎的常用術(shù)式，其中內(nèi)側(cè)開(kāi)放楔形截骨(open wedge high tibial osteotomy，OWHTO)在保膝治療中應(yīng)用廣泛，常用于年輕且從事體力活動(dòng)較多的患者[1]。截骨矯正關(guān)節(jié)外畸形，使下肢力線通過(guò)膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室，延遲進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間。但是常用的OWHTO無(wú)論單平面還是雙平面均為脛骨結(jié)節(jié)上截骨，將髕韌帶止點(diǎn)和脛骨結(jié)節(jié)保留在截骨線遠(yuǎn)端，隨著截骨間隙撐開(kāi)逐漸增大可能牽拉髕韌帶造成髕骨低位[2]和髕骨傾斜[3]，造成術(shù)后髕股關(guān)節(jié)壓力增高出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)退變并發(fā)髕前疼痛[4]。因此，當(dāng)術(shù)前已存在髕股關(guān)節(jié)退變或髕骨低位時(shí)，不建議行常規(guī)的OWHTO手術(shù)[5-6]。Horikawa等曾報(bào)道脛骨結(jié)節(jié)下斜式截骨(distal tibial tuberosity in open-wedge high tibial osteotomy，DTT-OWHTO)能夠減少髕股關(guān)節(jié)退變[7]，該術(shù)式將脛骨結(jié)節(jié)保留在截骨線近端，雙平面截骨能增加骨的接觸面積，減少骨不愈合的發(fā)生并能夠早期活動(dòng)[8]。本研究對(duì)采取DTT-OWHTO手術(shù)的患者進(jìn)行隨訪，分析手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)和臨床功能評(píng)分，比較該術(shù)式對(duì)髕股關(guān)節(jié)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2015年1月至2019年12月于滄州市中心醫(yī)院行DTT-OWHTO治療的內(nèi)翻膝骨關(guān)節(jié)炎合并髕股關(guān)節(jié)炎的患者共36例(36膝)。男15例，女21例；年齡43～64歲，平均(52.96±4.59)歲；左膝22例，右膝14例。術(shù)前拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、髕骨30°軸位、下肢負(fù)重全長(zhǎng)位X線片，必要時(shí)做膝關(guān)節(jié)CT三維重建和MRI檢查。本研究經(jīng)滄州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝內(nèi)翻畸形伴有內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎癥狀；(2)髕股關(guān)節(jié)Iwano分級(jí)1～3級(jí)，髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性；(3)0.6<髕骨Caton Deschamps指數(shù)(Caton Deschamps index，CDI)<0.8；(4)0.810°；(5)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲>90°，屈曲攣縮<15°；(6)膝關(guān)節(jié)韌帶功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并膝外翻或嚴(yán)重的內(nèi)翻畸形，脛骨近端內(nèi)側(cè)角<75°；(2)嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)炎Iwano分級(jí)4級(jí)；(3)合并膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室病變；(4)感染性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；(5)膝關(guān)節(jié)韌帶不穩(wěn)定。

1.3 手術(shù)方法 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或硬膜外麻醉，使用充氣式止血帶，壓力50 kPa。首先進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，探查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)及內(nèi)外側(cè)間室，評(píng)估前、后十字韌帶的形態(tài)和張力，用等離子刀修整軟化或開(kāi)裂的軟骨，縫合或修整成形內(nèi)側(cè)半月板。處理完畢后進(jìn)行截骨，于脛骨近端由內(nèi)后關(guān)節(jié)線下4 cm至脛骨結(jié)節(jié)下1 cm斜行切開(kāi)皮膚，DTT-OWHTO包括以下3步：(1)斜外上截骨，即脛骨內(nèi)后2/3由干骺端至腓骨小頭方向，保留脛骨外側(cè)1 cm的皮質(zhì)作為完整合頁(yè)；(2)垂直脛骨干的冠狀面截骨，即水平截骨線的前端至脛骨結(jié)節(jié)下3 cm；(3)以45°角方向截?cái)嗝劰沁h(yuǎn)端前方皮質(zhì)(見(jiàn)圖1～3)。截骨完畢后脛骨結(jié)節(jié)保留在脛骨近端，將撐開(kāi)器放置于脛骨后緣，按照Miniaci法[9]術(shù)前測(cè)量的角度使矯正后的力線通過(guò)Fujisawa點(diǎn)。使用1枚皮質(zhì)骨螺釘經(jīng)埋頭處理后由前向后固定脛骨結(jié)節(jié)，脛骨內(nèi)側(cè)“T”型加壓鎖定接骨板固定，將同種異體骨條3～6 g植入截骨后間隙。留置引流，關(guān)閉切口。

圖1 使用2.0 mm克氏針標(biāo)記下斜截骨線的拐點(diǎn) 圖2 下斜式截骨線至脛骨結(jié)節(jié)下3 cm 圖3 以45°角方向截?cái)嗝劰沁h(yuǎn)端前方皮質(zhì)

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后24 h使用彈力繃帶加壓包扎，鼓勵(lì)患者練習(xí)股四頭肌等長(zhǎng)收縮及足踝屈伸，患肢抬高。皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防血栓。第2天可被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)0°～30°，去除引流后可扶雙拐下地，術(shù)后8～12周后正常行走[10]。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)估 觀察指標(biāo)包括患者的身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、Kellgren-Lawrence(K-L)膝關(guān)節(jié)分級(jí)、髕股關(guān)節(jié)炎Iwano分級(jí)、脛骨后傾角(tibial posterior slope，TPS)、脛骨近端內(nèi)側(cè)角(medial proximal tibial angle，MPTA)、髕骨CDI、外側(cè)髕骨角(lateral patellofemoral angle，LPFA)、Lysholm評(píng)分、Kujala評(píng)分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(the Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分。以上統(tǒng)計(jì)工作由2名高年資醫(yī)師完成，角度測(cè)量使用本院影像PACS系統(tǒng)。

術(shù)后1周拍攝膝關(guān)節(jié)CT評(píng)估截骨角度及外側(cè)合頁(yè)，第1、3個(gè)月拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、髕骨軸位、下肢全長(zhǎng)X線片評(píng)估截骨愈合和下肢力線。記錄膝關(guān)節(jié)K-L分級(jí)、Iwano分級(jí)、TPS、MPTA、CDI、和LPFA。末次隨訪時(shí)再次填寫Lysholm評(píng)分、Kujala評(píng)分、WOMAC評(píng)分。

2 結(jié) 果

所有患者隨訪15～33個(gè)月，平均(23.69±4.22)個(gè)月。糾正角度(13.61±4.36)°。術(shù)中7例行內(nèi)側(cè)半月板后角成形；1例行內(nèi)側(cè)半月板縫合；5例行股骨內(nèi)髁軟骨損傷區(qū)微骨折術(shù)；1例出現(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)骨折，螺釘固定后佩戴下肢支具維持伸直位，4周后被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，12周結(jié)節(jié)骨折愈合良好；2例出現(xiàn)肌間靜脈血栓，低分子肝素抗凝治療。

比較手術(shù)前后患者BMI、Iwano分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前MPTA(81.84±3.96)°，術(shù)后(90.57±2.53)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前Lysholm評(píng)分(58.50±5.87)分，術(shù)后(86.39±2.14)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前Kujala評(píng)分(56.69±9.43)，術(shù)后(72.69±￣5.79)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前WOMAC評(píng)分(65.19±6.48)分，術(shù)后(43.81±8.48)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。K-L分級(jí)、TPS、CDI、LPFA手術(shù)前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 患者手術(shù)前后一般資料比較

典型病例為一58歲男性患者，主因左膝疼痛1年入院，診斷為左膝骨關(guān)節(jié)炎。入院后行左膝關(guān)節(jié)鏡清理+脛骨結(jié)節(jié)下斜式截骨術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，療效滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖4～7。

圖4 術(shù)前髕股關(guān)節(jié)Iwano 2級(jí)，術(shù)后髕股關(guān)節(jié)Iwano 1級(jí)

圖5 術(shù)后1周X線片示撐開(kāi)間隙和內(nèi)固定位置良好

圖6 手術(shù)前后下肢全長(zhǎng)片對(duì)比示膝內(nèi)翻得到矯正

圖7 術(shù)后CT示截骨角度及內(nèi)固定良好，外側(cè)合頁(yè)完整

3 討 論

本研究結(jié)果表明DTT-OWHTO適用于髕股關(guān)節(jié)炎合并髕骨位置偏低，或是髕骨位置正常但需矯正的內(nèi)翻角度>10°的患者。該術(shù)式既能保持髕骨高度又不會(huì)增加脛骨后傾，臨床功能評(píng)分得到顯著改善，且術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)截骨區(qū)域延遲愈合或不愈合。傳統(tǒng)的脛骨內(nèi)側(cè)上斜式雙平面截骨由于將脛骨結(jié)節(jié)保留在截骨平面遠(yuǎn)端，間隙撐開(kāi)后可能導(dǎo)致低位髕骨，Amzallag等[2]進(jìn)行多中心前瞻性研究報(bào)道OWHTO術(shù)后髕骨高度改變與矯正度數(shù)和脛骨后傾程度相關(guān)，其中49例(28%)患者進(jìn)行OWHTO后，髕骨高度較術(shù)前下降20%。Kataoka等[4]的研究也表明OWHTO術(shù)后髕股關(guān)節(jié)退變較術(shù)前有加重趨勢(shì)，如合并髕骨低位截骨術(shù)后易出現(xiàn)膝前疼痛、屈膝受限等。相比于OWHTO，CWHTO雖不會(huì)改變髕骨高度[11]，但由于其需要腓骨截骨、手術(shù)創(chuàng)傷大、有發(fā)生腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，目前已不作為常用術(shù)式[12]。而DTT-OWHTO在不影響髕骨高度的前提下，還可以有效減少膝關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能[13]，該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)在于將脛骨結(jié)節(jié)保留在截骨平面近端，在術(shù)中撐開(kāi)矯形時(shí)不牽拉髕腱，也不會(huì)改變髕骨高度。

筆者建議在進(jìn)行DTT-OWHTO手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)由脛骨內(nèi)側(cè)向腓骨小頭方向截骨時(shí)注意保留外側(cè)合頁(yè)完整；(2)下斜式截骨前首先使用2.0 mm克氏針于截骨線拐點(diǎn)處標(biāo)記，既能起到定位作用又能在擺鋸切骨時(shí)阻擋鋸刃不過(guò)多切割骨質(zhì)；(3)下斜截骨線使脛骨結(jié)節(jié)厚度至少保留1 cm以避免骨折；(4)使用間隙撐開(kāi)器矯正到預(yù)設(shè)角度后，先距脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端1 cm處由前向后使用1枚皮質(zhì)骨螺釘加壓固定，使冠狀截骨面不留間隙便于愈合，擰入該螺釘前預(yù)先埋頭防止螺釘尾部摩擦皮膚；(5)本組病例矯正角度較大，撐開(kāi)間隙均使用同種異體骨填充。Gaasbeek等[14]采用DTT-OWHTO對(duì)17例患者進(jìn)行截骨矯正，術(shù)后測(cè)量CDI均未發(fā)現(xiàn)髕骨降低，但1例發(fā)生脛骨結(jié)節(jié)骨折，1例出現(xiàn)截骨延遲愈合。筆者將Gaasbeek等報(bào)道的手術(shù)方式進(jìn)行改進(jìn)，下斜截骨分兩步進(jìn)行，即平行于脛骨干截骨和斜向前下方的脛骨前嵴截骨，因?yàn)槿绻滦钡慕毓蔷€直接通過(guò)脛骨前方皮質(zhì)，導(dǎo)致結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端過(guò)薄，擰入前后位螺釘時(shí)容易發(fā)生骨折。本組病例在初期手術(shù)時(shí)也曾發(fā)生1例結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端骨折，但經(jīng)改良后的截骨法有效避免了此情況發(fā)生。對(duì)于有髕股關(guān)節(jié)疼痛的患者，術(shù)前的髕骨高度對(duì)術(shù)后膝前痛的發(fā)生具有顯著影響，有研究表明術(shù)后發(fā)生髕骨低位的程度與撐開(kāi)間隙寬度相關(guān)，撐開(kāi)間隙越寬，發(fā)生髕骨低位和髕股軟骨退變的概率越高[15]。Kim等通過(guò)SPECT/CT證實(shí)OWHTO術(shù)后出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)壓力增高，主要表現(xiàn)為髕骨位置降低后髕股關(guān)節(jié)軟骨的壓力敏感性增高，隨訪患者中有21.9%發(fā)生髕骨骨關(guān)節(jié)炎，41.2%發(fā)生股骨滑車骨關(guān)節(jié)炎，11.4%的患者因髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷分級(jí)加重出現(xiàn)術(shù)后膝前疼痛更加明顯[5-6]。

另有報(bào)道表明HTO術(shù)后可能導(dǎo)致脛骨后傾角改變，OWHTO術(shù)后發(fā)生脛骨后傾增大[16]，而CWHTO術(shù)后發(fā)生脛骨后傾減小[17-18]。脛骨后傾的改變會(huì)直接影響前后十字韌帶的張力[19]，后傾增大將出現(xiàn)脛骨平臺(tái)前方壓力增高、股骨后髁壓力減小等情況[20]。只有通過(guò)調(diào)整撐開(kāi)間隙的前后比為1︰2，以這種梯形間隙避免脛骨后傾增大。筆者在進(jìn)行傳統(tǒng)的OWHTO手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)撐開(kāi)間隙<10 mm時(shí)做到前后間隙比為1︰2尚無(wú)困難，但>12 mm后由于髕腱牽拉和鵝足肌腱的張力影響，很難保證撐開(kāi)后保持上述的梯形間隙。而DTT-OWHTO避免了髕腱對(duì)脛骨截骨線以遠(yuǎn)的牽拉作用，在脛骨后緣放置撐開(kāi)器進(jìn)行撐開(kāi)時(shí)可以明顯觀察到后方截骨間隙大于前方，能夠精確控制前后撐開(kāi)間隙的比例。當(dāng)撐開(kāi)到預(yù)設(shè)角度后，下斜截骨線向前方移動(dòng)，使脛骨結(jié)節(jié)與脛骨干出現(xiàn)3～5 mm間隙，這時(shí)需要在維持間隙穩(wěn)定的前提下，于脛骨結(jié)節(jié)打入1枚皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)行加壓，這樣既能使截骨后的骨面充分貼合，又能維持截骨后的初始位置，為置入截骨鎖定鋼板提供便利條件。

綜上所述，下斜式雙平面截骨適用于髕股關(guān)節(jié)Iwano分級(jí)1～3級(jí)，髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性，0.610°的內(nèi)翻膝骨關(guān)節(jié)炎患者；而上斜式雙平面截骨更適用于髕股關(guān)節(jié)癥狀較輕，非低位髕骨且矯正角度≤10°的患者。本研究尚有一些局限性：首先，入組本研究的樣本量較少且缺乏對(duì)照組，筆者目前正在進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)比較該術(shù)式與OWHTO術(shù)式的差異；其次隨訪時(shí)間較短，長(zhǎng)期療效和膝關(guān)節(jié)各個(gè)間室的退變情況仍有待觀察。