王書(shū)寧，趙 騰，朱 輝，劉紅超

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院二部 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130031)

抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活基因1(LGI1)抗體腦炎作為自身免疫性腦炎(AE)的一種,在臨床上日益常見(jiàn)，其主要通過(guò)免疫應(yīng)答作用于神經(jīng)元細(xì)胞表面的靶抗原,從而產(chǎn)生各種神經(jīng)元功能障礙[1]。由于AE臨床表現(xiàn)缺乏特異性,依賴(lài)于檢出免疫性抗體確診,因而診斷時(shí)間相對(duì)滯后,在早期很容易漏診或被錯(cuò)誤診斷,有學(xué)者指出,早期免疫治療對(duì)于改善AE患者預(yù)后至關(guān)重要[2]。本文中報(bào)道了吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院二部神經(jīng)內(nèi)科收治的1例主要表現(xiàn)為局灶性感覺(jué)性癲癇發(fā)作的抗LGI1抗體腦炎患者。

1 臨床資料

患者,男,54歲。因“2月內(nèi)發(fā)作性抽搐3次”入院。該病人在入院前2月無(wú)明確誘因出現(xiàn)發(fā)作性抽搐,主要表現(xiàn)為意識(shí)完全喪失,雙上肢屈曲,雙下肢伸直,頭頸轉(zhuǎn)向左側(cè),雙目緊閉,伴舌咬傷、口吐白沫,全身大汗,無(wú)尿失禁,該癥狀持續(xù)約3 min緩解,共發(fā)作3次。病程中頻繁出現(xiàn)左側(cè)面部及肢體感覺(jué)異常,數(shù)秒鐘緩解,10余次/天。兩周前于醫(yī)院就診,予以“妥泰”對(duì)癥治療,門(mén)診完善自身免疫腦炎6項(xiàng)，抗LGI1抗體IgG陽(yáng)性(1∶1000+);視頻腦電圖(見(jiàn)圖1)示:左顳區(qū)最早出現(xiàn)節(jié)律性改變→低波幅不規(guī)則尖化α波節(jié)律→波幅升高,頻率變慢,演變?yōu)橹胁ǚ炔ü?jié)律→逐漸電壓下降,出現(xiàn)不規(guī)則δ波活動(dòng)→全程持續(xù)約40 s,恢復(fù)背景;頭MRI示:未見(jiàn)明顯彌散受限,右側(cè)額葉異常信號(hào),不除外血管影或靜脈血管畸形。病程中不伴其他癥狀。既往：體健。入院查體:血壓為138/80 mmHg,神清語(yǔ)明,但近期記憶力、計(jì)算力明顯減退(MoCA示輕度認(rèn)知功能障礙),時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力基本正常,雙側(cè)瞳孔直徑正常,對(duì)光反射靈敏,雙眼球活動(dòng)自如,無(wú)眼震。雙側(cè)鼻唇溝等深對(duì)稱(chēng),伸舌居中,四肢肌力及肌張力正常,感覺(jué)及共濟(jì)檢查未見(jiàn)異常,雙側(cè)腱反射對(duì)稱(chēng)引出,雙側(cè)病理反射未引出。無(wú)頸強(qiáng),克氏征陰性。輔助檢查:腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù):白細(xì)胞12×106/L[(0-8)×106/L];腦脊液(自身免疫性腦炎及副瘤抗體14項(xiàng)):抗LGI1抗體IgG陽(yáng)性(1∶100);副瘤14項(xiàng)抗體檢測(cè)陰性;腫瘤標(biāo)志物篩查:糖類(lèi)抗原72-4(CA72-4)22.30 U/mL(0-6.9)；甲功五項(xiàng)：甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(A-TPO)72.50 U/mL(0-34.00)；抗核抗體：均質(zhì)型(JZX)1∶100(<1∶100)；肝功：ALT 79 U/L；TBA 17.46 μmol/L。入院后復(fù)查頭MRI示:①未見(jiàn)明顯彌散受限;②雙側(cè)多發(fā)缺血灶;③副鼻竇炎。臨床診斷為抗LGI1抗體腦炎。予以保肝、丙球聯(lián)合激素沖擊治療,治療第5天,患者訴左側(cè)面部及肢體感覺(jué)異常發(fā)作次數(shù)明顯減少,患者病情改善后出院,繼續(xù)給予口服甲潑尼龍片治療。

圖1 視頻腦電圖 左顳區(qū)起源(橫線(xiàn)所示)的異常腦電圖

2 討論

2007年抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)腦炎首次被發(fā)現(xiàn),此后,一些其他類(lèi)型的抗神經(jīng)元細(xì)胞表面的自身抗體也相繼被發(fā)現(xiàn)[1]。最新的AE診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，(1)臨床表現(xiàn):①急性或亞急性起病(<3個(gè)月);②具備近事遺忘、腦炎綜合征、基底節(jié)/間腦/下丘腦受累的癥狀、精神行為異常、癲癇發(fā)作、除外非器質(zhì)病變所致的精神功能障礙中至少一個(gè)神經(jīng)精神癥狀或臨床綜合征。(2)輔助檢查:①腦脊液異常，寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性或白細(xì)胞增多(>5×106/L)或細(xì)胞學(xué)呈淋巴細(xì)胞性炎癥;②神經(jīng)影像或電生理檢查結(jié)果異常,合并相關(guān)腫瘤或具有上述至少一個(gè)輔助檢查結(jié)果異常;③神經(jīng)元表面抗原的特異性抗體陽(yáng)性。參閱多篇文獻(xiàn),除上述診斷標(biāo)準(zhǔn),此類(lèi)病人的癲癇發(fā)作普遍對(duì)抗癲癇藥物的反應(yīng)較差,但免疫治療效果卻較好。本例病人具有以下特點(diǎn):(1)中年男性,亞急性起病;(2)臨床表現(xiàn)為全面強(qiáng)直陣攣性發(fā)作伴頻發(fā)局灶性感覺(jué)性發(fā)作、近期記憶力、計(jì)算力下降;(3)輔助檢查示腦脊液及血清抗LGI1抗體IgG陽(yáng)性、腦脊液白細(xì)胞增多、異常腦電圖、甲功及抗核抗體個(gè)別指標(biāo)異常;(4)予以口服抗癲癇藥物治療后癲癇發(fā)作未見(jiàn)好轉(zhuǎn),但經(jīng)丙球聯(lián)合激素沖擊治療后,患者未再出現(xiàn)全面強(qiáng)直陣攣性發(fā)作,且局灶性感覺(jué)性發(fā)作次數(shù)明顯減少。符合上述AE的三點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn),故抗LGI1抗體腦炎診斷成立。

LGI1是一類(lèi)作用于突觸前膜鉀離子通道β亞單位的分泌蛋白,其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元中高度表達(dá)[3],抗體通過(guò)與LGI1結(jié)合抑制LGI1蛋白的功能,使突觸前膜去極化,誘發(fā)局灶性癲癇樣發(fā)作。LGI1主要分布于海馬、顳葉皮層等邊緣系統(tǒng),因此顳葉癲癇發(fā)作常為抗LGI1抗體腦炎極其常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)[4],主要表現(xiàn)為:(1)發(fā)作性的似曾認(rèn)識(shí)或陌生的感覺(jué);(2)突發(fā)的心慌、起雞皮疙瘩;(3)呼之不應(yīng),伴或不伴摸索的行為。臨床上以局灶性感覺(jué)性發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)的抗LGI1抗體腦炎的報(bào)道十分罕見(jiàn)。感覺(jué)性癲癇發(fā)作常見(jiàn)于中央后回和頂上回刺激性病變[5]。本例病人,其頻發(fā)的局灶性感覺(jué)性癲癇發(fā)作考慮可能與以下兩種情況有關(guān):(1)雖然抗LGI1抗體腦炎以顳葉受累為主,但部分可累及基底節(jié),當(dāng)病變累及丘腦外側(cè)核群時(shí)[4],此時(shí),MRI可無(wú)明顯異常;(2)臨床上大部分患者的癲癇源區(qū)與癥狀區(qū)相同,但也有部分患者其所在部位不同[6],對(duì)于本例患者,考慮其癲癇源區(qū)為顳區(qū),而癥狀區(qū)位于中央后回、頂上回或基底節(jié),可以解釋其頻發(fā)的局灶性感覺(jué)性癲癇發(fā)作。此現(xiàn)象在顳葉較常見(jiàn),臨床上稱(chēng)為假性顳葉癲癇,在其他腦葉較少見(jiàn)。

發(fā)作性感覺(jué)異常不具有特異性,在臨床上可見(jiàn)于多種疾病，以自身免疫性腦炎為主要臨床表現(xiàn)的比較少見(jiàn)，因此，常被誤診為功能性精神障礙等。有研究表明[7],腦電圖對(duì)于二者的鑒別有一定意義。因此，對(duì)于有發(fā)作性感覺(jué)異常的患者，應(yīng)及時(shí)完善腦電圖檢查，為疾病進(jìn)一步診治提供參考依據(jù)。

本研究報(bào)道的病例旨在更深入的了解發(fā)作性感覺(jué)異常,因此,如果中老年患者突然出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的感覺(jué)不適,須引起重視,并及時(shí)完善抗神經(jīng)元抗體和腦電圖等相關(guān)檢查。使患者能夠及時(shí)得到正確的治療,減少疾病復(fù)發(fā),最大程度改善患者預(yù)后。