賴小剛，徐 殊，孫 暢，趙科研

(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心外科，遼寧 沈陽110812)

早在2001年Rivers等報(bào)道早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)通過調(diào)整氧供需平衡，可以顯著降低膿毒癥及膿毒性休克患者的病死率[1]。近年來，圍術(shù)期監(jiān)護(hù)和治療水平的提高促進(jìn)了心臟外科的迅猛發(fā)展。非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(OPCABG)越來越多的應(yīng)用于多支血管病變的冠心病患者?；颊逴PCABG術(shù)后早期常常存在有效血容量相對(duì)不足，過度復(fù)蘇或復(fù)蘇不足可發(fā)生多器官功能障礙綜合征(MODS)[2]。適宜的液體復(fù)蘇應(yīng)達(dá)到充分的組織灌注和氧供需平衡，減少M(fèi)ODS的發(fā)生，改善預(yù)后。因此，如何優(yōu)化OPCABG術(shù)后液體復(fù)蘇一直是臨床研究重點(diǎn)。研究報(bào)道[3-4]，中心靜脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差(Pcv-aCO2)能有效指導(dǎo)膿毒性休克以及高危手術(shù)后患者的液體復(fù)蘇，并在最新版的膿毒性休克早期復(fù)蘇指南中推薦應(yīng)用?；旌响o脈血是全身靜脈血經(jīng)右心系充分混合后流至肺動(dòng)脈的血液?；旌响o脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差(Pv-aCO2)較Pcv-aCO2更能反映全身組織灌注的情況，動(dòng)態(tài)反映機(jī)體氧供需平衡的變化。本研究擬探討Pv-aCO2在OPCABG術(shù)后低血容量患者液體復(fù)蘇中的臨床價(jià)值，以期為OPCABG術(shù)后早期液體復(fù)蘇提供指導(dǎo)和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2019年5月至2020年8月?lián)衿谛蠴PCABG后低血容量冠心病患者120例為研究對(duì)象，男73例，女47例；年齡(61.83±8.52)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)；②同期行心臟瓣膜置換/成形手術(shù)；③二次開胸手術(shù)；④術(shù)中轉(zhuǎn)體外循環(huán)；⑤圍手術(shù)期主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助；⑥合并嚴(yán)重肝腎功能異常及呼吸系統(tǒng)疾患。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法全部入組患者術(shù)前經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺分別放置深靜脈導(dǎo)管和Swan-Ganz導(dǎo)管，前者用于中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)、液體輸入以及血管活性藥物泵入，后者用于心輸出量(CO)、血管阻力及氧代謝等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。常規(guī)行橈動(dòng)脈穿刺置管用于動(dòng)脈采血及有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)?；颊咝g(shù)后帶氣管插管由手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)至心外科重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)，給予心電、有創(chuàng)血壓等監(jiān)測(cè)，行呼吸機(jī)輔助通氣，并立即給予EGDT治療。EGDT治療具體措施[2]：①以Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)為指導(dǎo)進(jìn)行循環(huán)與容量支持，即維持平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65 mmHg(1 mmHg=0.1333 kPa)，CVP 8-12 cmH2O，尿量≥0.5 ml/(kg·h)，混合靜脈氧飽和度(SvO2)≥65%。若CVP<8 cmH2O、MAP<65 mmHg，則以30 min輸入250 ml液體的速度(晶膠比例1∶0.6-1∶1)進(jìn)行復(fù)蘇；當(dāng)CVP達(dá)到8-12 cmH2O后，再根據(jù)目標(biāo)血壓適當(dāng)調(diào)整去甲腎上腺素等血管活性藥物維持MAP在65-90 mmHg，尿量≥0.5 ml/(kg·h)。若此時(shí)SvO2仍未達(dá)標(biāo)則靜脈泵入多巴酚丁胺，以2.5 μg/(kg·min)為起始劑量，按需調(diào)節(jié)，直至達(dá)標(biāo)，最大可增加至20 μg/(kg·min)。②所有患者均采用SIMV模式進(jìn)行機(jī)械通氣，潮氣量8-10 ml/kg，PEEP 5-8 cmH2O，F(xiàn)iO240%-60%，呼吸頻率10-12次/分，維持動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)35-45 mmHg。③術(shù)后必要時(shí)輸入紅細(xì)胞懸液維持血紅蛋白≥90 g/L、紅細(xì)胞壓積≥0.30，增加血液攜氧能力。④鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)經(jīng)Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管采用溫度稀釋法對(duì)患者的CO進(jìn)行測(cè)定，并計(jì)算心臟指數(shù)(CI)，經(jīng)漂浮導(dǎo)管、橈動(dòng)脈導(dǎo)管分別取混合靜脈血和動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?。入ICU后12 h內(nèi)每2 h分別監(jiān)測(cè)混合靜脈和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，并計(jì)算出Pv-aCO2。根據(jù)術(shù)后12 h的Pv-aCO2平均值分為兩組，Pv-aCO2≥ 6 mmHg設(shè)定為高Pv-aCO2組(n=52)，Pv-aCO2<6 mmHg設(shè)定為低Pv-aCO2組(n=68)。比較兩組患者T0、T6及T12三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的CVP、MAP、CI及動(dòng)脈血乳酸(Lac)水平。記錄兩組患者術(shù)后機(jī)械通氣輔助時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、SinoSCORE評(píng)分、紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)以及手術(shù)時(shí)間比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，具有一定可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者OPCABG術(shù)后12 h內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和乳酸水平比較

兩組患者T0時(shí)CVP、MAP、CI、Lac比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T6、T12時(shí)CVP、MAP、CI均明顯升高(P<0.05)，Lac明顯下降(P<0.05)，且低Pv-aCO2組MAP、CI水平高于高Pv-aCO2組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間CVP、Lac比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者OPCABG術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)及乳酸比較

2.3 兩組患者OPCABG術(shù)后機(jī)械通氣和ICU停留時(shí)間及并發(fā)癥比較

與高Pv-aCO2組比較，低Pv-aCO2組患者機(jī)械通氣輔助時(shí)間、ICU停留時(shí)間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高Pv-aCO2組術(shù)后發(fā)生低心排血量綜合征11例、急性腎損傷2例、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.85%(15/52)；低Pv-aCO2組術(shù)后發(fā)生低心排血量綜合征9例、急性腎損傷3例、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1例，腦梗死1例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.59%(14/68)，兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

2.4 Pv-aCO2與CI、Lac的相關(guān)性分析

將兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)得的Pv-aCO2、CI及Lac水平繪制成散點(diǎn)圖并分析其相關(guān)性，T0、T6、T12時(shí)Pv-aCO2與CI均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.751、-0.735、-0.742，P<0.001)，與Lac均無相關(guān)性(r=0.156、0.209、0.185，P=0.125、0.085、0.106)。見圖1。

圖1 非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 6 h(T6)時(shí)Pv-aCO2與CI(A)、Lac(B)的相關(guān)性

3 討論

近年來，隨著冠心病的發(fā)病率呈井噴式增長，尤其是合并高危因素的多支血管病變患者越來越多，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)成為其延長生存時(shí)間、改善生存質(zhì)量的主要方法。盡管與常規(guī)體外循環(huán)CABG對(duì)比，OPCABG避免了體外循環(huán)對(duì)組織器官的損傷，但由于麻醉藥物的體內(nèi)代謝、失血等因素，OPCABG術(shù)后早期多存在相對(duì)不足的有效循環(huán)血量。傳統(tǒng)方法常常根據(jù)CVP、血壓和尿量進(jìn)行容量復(fù)蘇，維持循環(huán)，然而由于患者術(shù)前心功能差、開胸手術(shù)對(duì)呼吸循環(huán)的影響等諸多因素，對(duì)液體耐受性差，容易出現(xiàn)容量負(fù)荷過重導(dǎo)致心衰、肺水腫、低氧血癥等發(fā)生，或容量負(fù)荷不足影響循環(huán)穩(wěn)定、組織灌注而出現(xiàn)MODS[2,5]。目前如何在OPCABG術(shù)后早期識(shí)別組織灌注不足、及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇及減少術(shù)后并發(fā)癥成為當(dāng)前心血管外科臨床研究的重點(diǎn)。

近二十年來，隨著對(duì)EGDT認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步深入及臨床應(yīng)用的進(jìn)一步推廣，個(gè)體化的EGDT得到了越來越多的臨床醫(yī)生的認(rèn)同[2-7]。SvO2是肺動(dòng)脈血中的血氧飽和度，代表全身組織代謝后剩余的氧在混合靜脈的飽和度，可反映組織的灌注和氧合程度。根據(jù)Fick公式SvO2=SaO2-(VO2/CO×13.4×Hb)，可見SvO2既能反映呼吸功能、氧合狀態(tài)，又能反映循環(huán)變化及組織氧耗。與SaO2、CO及Hb對(duì)比，SvO2能更特異地反映氧供需平衡的變化，比傳統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更具有優(yōu)勢(shì)，常用于評(píng)估危重癥及心臟術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)功能狀態(tài)[8]。本團(tuán)隊(duì)以往的研究表明[2]，聯(lián)合SvO2的EGDT可有效提高心臟術(shù)后低血容量患者的臨床療效，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。通常認(rèn)為SvO2<65%，機(jī)體開始出現(xiàn)代償并發(fā)生無氧代謝。然而SvO2的應(yīng)用存在一定的局限性，如果出現(xiàn)微循環(huán)障礙、組織攝氧能力下降或動(dòng)靜脈分流，可出現(xiàn)SvO2的假性正常，而局部組織仍存在缺氧[6-7]。近年來，國內(nèi)外已開始嘗試應(yīng)用Pv-aCO2或Pcv-aCO2代替SvO2指導(dǎo)休克的早期復(fù)蘇治療[5,7,9-10]。由Fick公式Pv-aCO2=k×VCO2/CO可知，Pv-aCO2與VCO2(總二氧化碳含量)成正比，與CO成反比，表示機(jī)體是否有足夠的血液將外周組織產(chǎn)生的二氧化碳清除，能更好地反映氧供需狀態(tài)及組織灌注情況。

由于Swan-Ganz導(dǎo)管在非心臟外科的重癥患者中應(yīng)用較少，通常用Pcv-aCO2來代替Pv-aCO2。國內(nèi)外多位學(xué)者報(bào)道[6-7]，在嚴(yán)重?zé)齻?、感染性休克等重癥患者的液體復(fù)蘇中，Pcv-aCO2≥6 mmHg組較Pcv-aCO2<6 mmHg組CO低且Lac水平高，認(rèn)為Pcv-aCO2≥6 mmHg提示機(jī)體循環(huán)血量不足和組織氧合灌注不良。Pcv-aCO2監(jiān)測(cè)也可指導(dǎo)重型顱腦損傷患者的液體治療[11]。因此，本研究觀察SvO2和Pv-aCO2指標(biāo)在OPCABG術(shù)后早期容量復(fù)蘇中的作用，通過EGDT治療措施使SvO2≥65%的前提下，發(fā)現(xiàn)Pv-aCO2<6 mmHg組MAP、CI水平在T6、T12時(shí)顯著高于Pv-aCO2≥6 mmHg組(P<0.05)。提示OPCABG術(shù)后使Pv-aCO2<6 mmHg的早期容量復(fù)蘇可進(jìn)一步改善患者的組織灌注和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。兩組OPCABG術(shù)后患者入ICU后檢測(cè)Lac水平普遍升高，分別為高Pv-aCO2組3.70±1.22 mmol/L、低Pv-aCO2組3.89±1.29 mmol/L，提示OPCABG手術(shù)雖然避免了體外循環(huán)對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響，但術(shù)中對(duì)心臟的搬動(dòng)、提升及穩(wěn)定器內(nèi)固定等操作可導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，產(chǎn)生組織的缺血缺氧，乳酸生成增加，所以術(shù)中也應(yīng)重視血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和組織氧供需平衡。

Morel等報(bào)道[12]，Pcv-aCO2水平的高低與心外科術(shù)后患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及并發(fā)癥無關(guān)。Habicher等報(bào)道[13]，經(jīng)體外循環(huán)心臟手術(shù)的患者在ScvO2≥70%的前提下，Pcv-aCO2≥8 mmHg與乳酸水平增加、臟器功能不全有關(guān)，并延長了機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間。本研究結(jié)果表明，與Pv-aCO2≥6 mmHg組患者對(duì)比，Pv-aCO2<6 mmHg組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間明顯縮短(P<0.05)，術(shù)后發(fā)生低心排血量綜合征、新發(fā)急性腎損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及腦梗死并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。導(dǎo)致以上不完全相同結(jié)果的原因可能與研究人群、手術(shù)類型以及檢測(cè)指標(biāo)等不同有關(guān)。本研究選擇冠心病、手術(shù)類型單一，且均為非體外循環(huán)下手術(shù)，檢測(cè)指標(biāo)為更能準(zhǔn)確反映全身組織氧供需平衡的指標(biāo)Pv-aCO2，能準(zhǔn)確反映出OPCABG術(shù)后以Pv-aCO2為指導(dǎo)的早期容量復(fù)蘇對(duì)機(jī)體的影響。根據(jù)Fick公式，Pv-aCO2與VCO2成正比，與CO成反比。本研究通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)Pv-aCO2與CI呈顯著負(fù)相關(guān)，可評(píng)估CI/CO是否足以清除體內(nèi)產(chǎn)生的二氧化碳；Pv-aCO2與乳酸水平無相關(guān)性，提示Pv-aCO2指標(biāo)的高低不能反映機(jī)體缺氧的情況，與霍麗坤等[5]研究報(bào)道一致，需要進(jìn)一步篩選出能反應(yīng)機(jī)體缺氧的臨床指標(biāo)。

綜上所述，Pv-aCO2可作為SvO2的有益補(bǔ)充，進(jìn)一步指導(dǎo)OPCABG術(shù)后患者早期的容量復(fù)蘇，有助于判定CO/CI能否作為機(jī)體清除外周組織產(chǎn)生的二氧化碳的指標(biāo)。以Pv-aCO2為導(dǎo)向的EGDT在OPCABG術(shù)后患者治療中有助于縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。