林思婷，謝寶國

（1. 海南醫(yī)學(xué)院，海南 海口 570100；2. 海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?570100；3. 海南省臨床醫(yī)學(xué)中心，海南?？?570100）

自1983 年第一次報道凍融胚胎移植（FET）成功妊娠至今［1］，F(xiàn)ET 已廣泛應(yīng)用于生殖臨床。隨著冷凍胚胎技術(shù)的發(fā)展和胚胎移植數(shù)量的限制，F(xiàn)ET成為輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域中的重要手段之一，該技術(shù)可以避免患者重復(fù)取卵、減少胚胎的浪費、提高累計妊娠率、預(yù)防卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生等優(yōu)勢［2］。激素替代（HRT）方案主要采用外源性的雌激素促進子宮內(nèi)膜生長，具有給藥方案可控、周期率取消風險較低等優(yōu)點［3］，因此，激素替代治療（HRT）成為多數(shù)生殖中心FET 的內(nèi)膜準備方案。近年來，隨著輔助生殖技術(shù)的快速發(fā)展，眾多的文獻表明［4］，新鮮周期扳機日血清高水平E2 會對胚胎產(chǎn)生毒性作用、影響胚胎植入的窗口期，且會增加早產(chǎn)兒及低出生體重兒等產(chǎn)科不良臨床結(jié)局的風險。Zong 等［5］納入6 886 例患者針對凍融胚胎移植的3 種內(nèi)膜準備方案研究，結(jié)果表明補充過量的雌激素對妊娠晚期母體和新生兒并發(fā)癥有潛在有害影響，但未涉及到雌激素對妊娠早期的影響?；谀壳暗难芯?，影響妊娠結(jié)局的主要因素是年齡、胚胎質(zhì)量以及子宮內(nèi)膜容受性，但HRT-FET 內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日E2 水平是否對妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響存在爭議，故本課題主要探討年齡小于35 歲的患者，激素替代周期不同子宮內(nèi)膜分型中內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日血清E2水平對優(yōu)質(zhì)凍融卵裂期胚胎移植妊娠結(jié)局的影響，為今后臨床監(jiān)測指標提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2014 年12 月～2019 年12 月在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院生殖中心行HRT-FET 治療首次行卵裂期胚胎移植834 個周期，所有移植周期為優(yōu)質(zhì)胚胎移植周期。納入標準：年齡＜35 歲；采用HRT-FET 方案；均移植優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎。排除標準：進行降調(diào)節(jié)處理的人工周期；內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日有優(yōu)勢卵泡生長；男女任一方染色體異常等遺傳性疾??；伴有合并癥，如生殖器官畸形、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、宮腔粘連等病變。

1.2 研究方法

1.2.1內(nèi)膜準備 所有患者采用衡量法HRT 方案進行內(nèi)膜準備，在月經(jīng)第3～5 天B 超提示無異常者開始戊酸雌二醇片準備內(nèi)膜，予戊酸雌二醇片（補佳樂）4～6 mg 每日口服，定期B 超監(jiān)測子宮內(nèi)膜形態(tài)、厚度及激素水平情況，用藥10～20 d，若子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm，B 超提示無優(yōu)質(zhì)卵泡生長時，則開始給予口服黃體酮膠囊300 mg/d 和陰道黃體酮凝膠90 mg 轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化第4 天，進行卵裂期胚胎解凍移植，移植后繼續(xù)黃體支持，若妊娠則繼續(xù)直至妊娠8～10 周。

1.2.2激素檢測與子宮內(nèi)膜分型監(jiān)測 在子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日常規(guī)抽血檢測E2（pmol/L）、P（nmol/L），同時B 超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度及分型。超聲下子宮內(nèi)膜參考分型標準［6］：A 型是典型的三線型，外層和中心有強烈的回聲線，兩者之間的區(qū)域為低回聲波或暗區(qū)。B 型是均勻的中度回聲類型，宮腔強回聲中線斷續(xù)不清。本研究選用內(nèi)膜形態(tài)為A 或B 型內(nèi)膜，內(nèi)膜厚度≥7 mm。

1.2.3卵裂期胚胎評分測定 胚胎根據(jù)卵裂細胞的數(shù)量、細胞大小是否均勻、形狀是否規(guī)則、胞漿的顆?，F(xiàn)象、碎片比例等將早期胚胎劃分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級4 個等級。優(yōu)質(zhì)胚胎為Ⅰ級、Ⅱ級胚胎，均采用玻璃化凍融法處理胚胎，復(fù)蘇時，胚胎細胞數(shù)＞50%即為復(fù)蘇成功，可行移植。

1.2.4妊娠的判定 移植后12 d 行血β-HCG 檢查確診生化妊娠。若血清β-HCG 水平升高，在移植后28～35 d 行經(jīng)陰道超聲檢查確診臨床妊娠（超聲下宮內(nèi)或?qū)m外可見妊娠囊或原始心管搏動者）。確診宮內(nèi)妊娠后繼續(xù)予黃體支持至孕8～10 周。妊娠28 周之前胎兒丟失診斷為流產(chǎn)。

1.2.5分組 先根據(jù)子宮內(nèi)膜黃體酮轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜分型將患者分為A 組236 個周期（A 型子宮內(nèi)膜），B 組598 個周期（B 型子宮內(nèi)膜），然后再根據(jù)子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日血清E2 水平中位數(shù)將A 組和B 組各分 為2 個 亞 組，A1 組E2≤827 pmol/L（118 個 周期）；A2 組E2＞827 pmol/L（118 個周期）；B1 組E2≤867 pmol/L（303 個周期）；B2 組E2＞867 pmol/L（295 個周期）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較

A、B 組內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日P 水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），A 組移植胚胎數(shù)高于B 組（P＜0.05），B 組內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日、不孕年限均明顯高于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其余指標，如年齡、體重指數(shù)、轉(zhuǎn)化內(nèi)膜日E2 組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。A1 與A2 組、B1 與B2 組患者年齡、不孕年限、體重指數(shù)、移植胚胎數(shù)、轉(zhuǎn)化內(nèi)膜日P 水平組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 不同子宮內(nèi)膜分型患者的一般資料比較（±s）Tab 1 General information of patients with different endometrial types（±s）

表1 不同子宮內(nèi)膜分型患者的一般資料比較（±s）Tab 1 General information of patients with different endometrial types（±s）

注：a為差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

項目年齡（歲）不孕年限（年)體重指數(shù)（kg/m2)內(nèi)膜厚度（mm）移植胚胎數(shù)(個）內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日P（nmol/L）內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日E2（pmol/L）A 組（n=236）29.9±3.0 5.2±2.9 21.0±2.6 9.5±1.5 2.0±0.5 2.2±1.5 B 組（n=598）29.9±3.0 5.7±3.2 21.0±2.8 9.8±1.6 1.9±0.4 2.2±4.1 t P-0.23-2.10-0.40-2.22 4.93 0.003 0.82 0.04a 0.70 0.03a 0.00a 0.03a 0.50 1 145.4±1 290.0 1 218.6±1 449.0-0.68

表2 A 型、B 型內(nèi)膜中不同血清E2 水平患者的一般資料比較（±s）Tab 2 General data of patients with different serum E2 levels in type A and type B endometrium（±s）

表2 A 型、B 型內(nèi)膜中不同血清E2 水平患者的一般資料比較（±s）Tab 2 General data of patients with different serum E2 levels in type A and type B endometrium（±s）

項目年齡（歲）不孕年限（年）體重指數(shù)（kg/m2)內(nèi)膜厚度（mm）移植胚胎數(shù)(個）轉(zhuǎn)化日P(nmol/L)A1 組（n=118）30.0±3.0 5.0±2.7 21.2±2.7 9.5±1.5 2.05±0.5 2.0±1.4 A2 組(n=118)30.1±3.0 5.3±3.0 20.8±2.6 9.5±1.5 2.0±0.5 2.3±1.6 t P t P-1.23-0.78 1.25 0.02 0.88-1.56 0.22 0.44 0.21 0.98 0.38 0.12 B1 組(n=303)30.0±3.0 5.8±3.4 21.2±2.8 9.8±1.5 1.9±0.4 2.4±5.6 B2 組(n=295)30.0±3.1 5.6±3.1 21.0±2.7 9.7±1.6 1.8±0.4 1.9±1.3-0.10 0.85 1.24 0.27 0.59 1.68 0.90 0.40 0.22 0.79 0.56 0.09

2.2 各組間妊娠結(jié)局的比較

A 組 與B 組 間，B1 組 與B2 組 間 臨 床 妊 娠 率、種植率、流產(chǎn)率、異位妊娠率、生化妊娠率和活產(chǎn)率無明顯差異，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3、4。A2 組的臨床妊娠率、種植率、活產(chǎn)率均明顯高于A1 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），流產(chǎn)率、異位妊娠率、生化妊娠率無明顯差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表3 不同子宮內(nèi)膜分型患者的妊娠結(jié)局比較（%）Tab 3 Comparison of pregnancy outcomes of patients with different endometrial types（%）

表4 A、B 型內(nèi)膜中不同血清E2 水平患者的妊娠結(jié)局比較（%）Tab 4 Comparison of pregnancy outcomes of patients with different serum E2 levels in type A and B endometrium（%）

3 討論

近年來激素替代凍融胚胎移植周期中研究的熱點是優(yōu)化冷凍和解凍胚胎的實驗室程序，使胚胎存活率顯著提高，而針對移植前最佳的子宮內(nèi)膜準備卻很少受到關(guān)注［7］。子宮內(nèi)膜是胚胎著床極為重要的影響因素，性激素通過調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜基質(zhì)細胞（ESC）蛻膜化為植入和胎盤奠定了基礎(chǔ)，而高水平的類固醇激素水平可能會干擾子宮內(nèi)膜基質(zhì)細胞蛻膜化和形成母胎界面的子宮內(nèi)膜，影響胚胎著床和胎盤形成［8］。在臨床工作中，盡管移植周期中選擇優(yōu)質(zhì)胚胎移植，但反復(fù)移植失敗仍然是目前生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域面臨的挑戰(zhàn)，這表明卵巢性激素作用使子宮內(nèi)膜接受狀態(tài)下的分化存在問題［9］。大量文獻表明，在體外受精-胚胎移植（IVF-ET）前期，在控制性卵巢刺激（COH）過程中高雌二醇水平可能會影響胚胎的植入和胎盤的形成，增加產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生的風 險［8，10，11］。但 目 前 針 對HRT-FET 周 期 中 高E2 水平是否對妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響存在很大的爭議。

子宮內(nèi)膜容受性是指允許胚胎黏附、植入、著床的能力，良好的子宮內(nèi)膜的容受性可以提高胚胎移植的臨床妊娠率。以往通過子宮內(nèi)膜組織病理活檢、宮腔鏡檢查等侵入性的方法可以準確評價子宮內(nèi)膜容受性，但胚胎移植時機往往不是檢查的周期，因此對于擬移植周期評價子宮內(nèi)膜容受性沒有指導(dǎo)意義。由于超聲檢查具有無創(chuàng)性、簡單性、可重復(fù)性等優(yōu)點［12］，已經(jīng)成為胚胎移植前評估子宮內(nèi)膜容受性一個有價值的工具，臨床上常用的評估參數(shù)包括子宮內(nèi)膜厚度、分型和血流多普勒指數(shù)。業(yè)內(nèi)有不少學(xué)者探討子宮內(nèi)膜厚度、分型與胚胎移植結(jié)局的相關(guān)性，目前尚無統(tǒng)一的定論。羅娜等［13］通過多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)當子宮內(nèi)膜厚度達到7～12 mm，子宮內(nèi)膜分型是影響妊娠結(jié)局的因素之一，且A 型子宮內(nèi)膜有助于提高胚胎移植的妊娠率。但也有研究表明子宮內(nèi)膜厚度、分型不影響妊娠 結(jié) 局，Wang 等［14］納 入182 例 體 外 受 精-胚 胎 移 植的患者資料進行前瞻性研究，在給予HCG 前8 h 行超聲檢查記錄子宮內(nèi)膜厚度、分型、血流，根據(jù)超聲監(jiān)測到的子宮內(nèi)膜血流的情況進行分組，其中子宮內(nèi)膜厚度＜7 mm 的患者不接受胚胎移植，研究發(fā)現(xiàn)能監(jiān)測到子宮內(nèi)膜有血流的患者臨床妊娠率和胚胎著床率較高，子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)和妊娠結(jié)局之間沒有相關(guān)性。唐志霞等［15］也認為子宮內(nèi)膜厚度及分型與妊娠率沒有直接的相關(guān)性，但上述研究均為新鮮周期，采用多種促排卵方案刺激卵泡生長，高水平的雌孕激素可能會影響子宮內(nèi)膜容受性，造成研究結(jié)果的偏倚。馬玲等［16］將凍融胚胎移植周期患者分別按照子宮內(nèi)膜形態(tài)及內(nèi)膜厚度分組，通過ROC 曲線及逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜形態(tài)及厚度不能預(yù)測妊娠結(jié)局。本研究中A、B 型內(nèi)膜的平均子宮內(nèi)膜厚度在9～12 mm；B 型內(nèi)膜患者子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日的厚度顯著大于A 型內(nèi)膜患者（P＜0.05），A 組移植胚胎數(shù)高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A 型內(nèi)膜的臨床妊娠率高于B 型內(nèi)膜，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），考慮A 型內(nèi)膜的妊娠率較高可能與移植的胚胎數(shù)有關(guān)。本研究結(jié)果證明當子宮內(nèi)膜達到一定的厚度，子宮內(nèi)膜形態(tài)及厚度對妊娠率無明顯影響，與以上研究相符。因此，在臨床工作中如何正確評估子宮內(nèi)膜容受性是一個關(guān)鍵問題，胚胎移植的時機不能一味的追求子宮內(nèi)膜分型。

近年來，對于人工周期內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日血清E2 水平對子宮內(nèi)膜容受性的影響爭議不斷，HRT 方案關(guān)鍵在于性激素的調(diào)控，主要通過模擬自然周期外源性補充雌孕激素序貫療法使子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)增生期及分泌期改變，可人為調(diào)控胚胎植入的窗口期。若錯過“種植窗”時間，子宮內(nèi)膜不再接受胚胎植入，從而導(dǎo)致不孕或妊娠失?。?7］。Simon 等［18］學(xué)者認為，在激素替代治療解凍胚胎移植中，E2 在很大范圍內(nèi)允許內(nèi)膜接受植入胚胎，但具體的E2 截斷值尚不清楚。有學(xué)者認為，雌激素在一定范圍內(nèi)的波動，對子宮內(nèi)膜容受性沒有影響，只有低于或高于特定水平，才會影響胚胎“種植窗的時間”［19］。多數(shù)文獻均表明在HRT 周期中補充超生理劑量E2 濃度會從相關(guān)生物分子的表達上對子宮內(nèi)膜容受性產(chǎn)生不良的影響，從而影響胚胎的植入［20］。在本次研究中，針對在A 型子宮內(nèi)膜患者，A2 組（E2＞827 pmol/L）的臨床妊娠率、種植率、活產(chǎn)率、異位妊娠率均高于A1 組（E2≤827 pmol/L），且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果證明當內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日E2＞827 pmol/L 時可以改善HRT-FET 周期的妊娠結(jié)局。但由于個體間藥物的代謝不同以及子宮內(nèi)膜對雌激素敏感差異性，至今人工周期內(nèi)膜轉(zhuǎn)化當天血清E2 水平的截斷值并沒有統(tǒng)一的標準。2020 年國內(nèi)一項對1 502 個HRT-FET 周期治療患者回顧性分析［21］，根據(jù)納入樣本數(shù)據(jù)E2 水平的分布特點進行分組，表明當內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日血清E2＞1 101 pmom/L 時，將降低卵裂期解凍胚胎移植臨床妊娠率，認為過高血清E2 水平可能不利于胚胎著床。Fritz 等［22］分析了110 例采用HRT-FET 周期治療的患者資料，根據(jù)血清E2 水平峰值分為3 組，分別是E2 峰值最低的第10 百分位（495 pmol/L≤E2≤785 pmol/L）、E2 峰值第11～90 百分位（785 pmol/L≤E2≤2 528 pmol/L）、E2 峰 值 最 高 的 第10 百 分 位（2 539 pmol/L≤E2≤6 286 pmol/L），3 組的OP/LB 率（繼續(xù)妊娠率/活產(chǎn)率）分別為54.6%、32.9%、9.1%，通過皮爾遜相關(guān)分析表明平均血清E2 水平的升高與OP/LB 率的降低有關(guān)，認為高E2 水平對妊娠結(jié)局產(chǎn)生負面影響。以上的研究均表明高E2 水平會影響凍融胚胎移植的妊娠結(jié)局，但具體的臨界值仍存在爭議。在本次研究納入的數(shù)據(jù)中，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日的E2 平均值為1 145 pmom/L，E2＞2 000 pmom/L 只有17 例，只能證實小范圍的E2 水平對妊娠結(jié)局的影響，很難判斷在更高水平的E2 水平下是否也會對妊娠結(jié)局產(chǎn)生負面影響。Liu 等［23］納入426 例HRT-FET 周期治療的數(shù)據(jù)，分別以1 101、2 202、3 303、4 404 pmom/L 為界限分組，通過卡方檢驗比較各組的臨床妊娠率及胚胎種植率無統(tǒng)計學(xué)差異，說明內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日的高E2 水平可能與胚胎移植妊娠結(jié)局無關(guān)；但在該研究中樣本量較少，而且在內(nèi)膜準備過程中部分患者使用陰道給藥的方式補充雌激素，據(jù)研究，口服聯(lián)合陰道給藥的方式補充雌激素可改善子宮內(nèi)膜容受性，增加胚胎著床的機會，因此可能造成該研究的結(jié)果偏差。

近期研究認為子宮內(nèi)膜的血流灌注可以更好預(yù)測內(nèi)膜對胚胎的接受程度，是良好妊娠結(jié)局的預(yù)測指標［24-27］，且胚胎移植日子宮內(nèi)膜血流越豐富，宮腔環(huán)境越好，臨床妊娠率越高［28］。本次研究的局限是未涉及到子宮內(nèi)膜血流的情況，沒有研究子宮內(nèi)膜血流灌注對妊娠結(jié)局的影響，后續(xù)需要納入更多的研究指標，針對內(nèi)膜血流欠佳的患者，應(yīng)綜合評估患者情況，慎重考慮胚胎移植的時機，避免胚胎的浪費；另外，納入的樣本量中高水平的E2 數(shù)據(jù)太少，無法進一步分析更高水平E2 值對妊娠結(jié)局的影響，尚需后續(xù)研究中擴大樣本量，并尋找影響妊娠結(jié)局一定范圍的E2 值，為今后臨床監(jiān)測提供依據(jù)。此外，由于研究樣本量有限，且部分數(shù)據(jù)的缺失，無法統(tǒng)計發(fā)生孕期產(chǎn)科合并癥的風險，故需要收集多個中心擴大研究數(shù)據(jù)量進一步深究。

綜上所述，激素替代治療-解凍胚胎移植周期中子宮內(nèi)膜A 或B 型對妊娠結(jié)局無明顯影響，子宮內(nèi)膜的血流灌注可以更好預(yù)測內(nèi)膜對胚胎的接受程度，是良好妊娠結(jié)局的預(yù)測指標；在A 型子宮內(nèi)膜中，當內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日血清E2＞827 pmol/L，有助于改善凍融胚胎移植的妊娠結(jié)局。

作者貢獻度說明：

林思婷：進行文章的設(shè)計，資料收集與分析，撰寫論文；謝寶國：負責文章質(zhì)量的控制及審校。

本文無利益沖突。