章真

恰逢一年一度的國家醫(yī)保談判在即，當(dāng)前似乎“醫(yī)保無腦殺價鎖死創(chuàng)新藥空間”已成為不言自明的共識，奢談創(chuàng)新藥的商業(yè)模式有些不合時宜，以至于賣不好創(chuàng)新藥甚或是做不好創(chuàng)新藥都全賴醫(yī)保局。

好在，自2016年首輪國談起醫(yī)保目錄調(diào)整執(zhí)行多年，已經(jīng)產(chǎn)生了足夠大的樣本量，我們仿照此前做過的藥品集采對銷售額影響的“真實世界研究”，定量、細(xì)致、全面、縱深地審視國家醫(yī)保談判對藥品銷售額所產(chǎn)生的影響。

首先依然是數(shù)據(jù)聲明。分析范圍是2016-2020年前五次國家醫(yī)保談判所有成功調(diào)入的品種，通過PDB數(shù)據(jù)庫查詢其談判前后年份的樣本醫(yī)院銷售額情況（真實銷售額大約需放大2-4倍），核心關(guān)注點是談判前后各藥品的銷售額變化情況。

須做幾點說明：因樣本醫(yī)院數(shù)據(jù)口徑所限，銷售額總數(shù)以及不同適應(yīng)癥藥物之間的橫向可比性會有所影響，但同一品種縱向完全可比;銷售額是按照通用名口徑歸集，即仿制藥和生物類似藥都會與原研藥一并考慮;考察銷售額變化以談判前峰值和談判后峰值為準(zhǔn)，不排除因集采、競品擠壓市場份額、政策不利等因素在談判后銷售額出現(xiàn)回落的情況，但應(yīng)不影響結(jié)論;各分組的談判前后銷售額平均峰值，是將峰值做算術(shù)平均，因不同品種出現(xiàn)峰值年份不同，因而可能出現(xiàn)與各年份平均銷售額的峰值略有不同，但也不影響結(jié)論。

醫(yī)保到底有沒有在為創(chuàng)新藥買單？以價換量到底可不可行？創(chuàng)新藥到底還有沒有商業(yè)價值？這些是常見于市場中的困惑。

前五次國談一共有222個品種成功調(diào)入目錄，銷售峰值總和從調(diào)入前的149億元提升到433億元，漲幅近3倍，而在2017年以前在醫(yī)保以外的增量是相對緩慢的。醫(yī)保目錄對創(chuàng)新藥的及時納入，無可爭議地提供了銷售額的增量，并且目前的支付總量還至多只在千億量級，相對整個醫(yī)藥市場近2萬億元規(guī)模還非常有限。

如果大家還記得，2018年和2019兩年的國談在當(dāng)時是引發(fā)了較大的反響和爭議的，核心焦點是PD-1和替尼們被大幅壓價，后來蔚然成風(fēng)的“醫(yī)保扼殺創(chuàng)新”論大概就自此始。誠然，PD-1在降價后一下從千億藍(lán)海白天鵝變成百億內(nèi)卷丑小鴨，勢必是讓創(chuàng)新藥的商業(yè)價值大幅低于了部分人的想象（是不是也應(yīng)檢討一下自己想象力的問題），但說扼殺應(yīng)該還是過激了，畢竟醫(yī)保談判成功很明顯還是給這些藥物帶來了增量，尤其是大品種創(chuàng)新藥收益更加明顯。

圖1：醫(yī)保目錄調(diào)入品種銷售提升明顯（億元）

醫(yī)保目錄調(diào)整時常被詬病的另一個主題，就是納入了中成藥品種。不過事實情況是，中成藥在醫(yī)保局那里并沒有占到什么便宜，甚至在談判調(diào)入后銷售額不升反降（這還是在某些品種先升后降、按照文初所述計算規(guī)則是界定為銷售峰值提升的）。主要原因是中藥新品種調(diào)入后放量并不快，而老品種在調(diào)入后反而遭遇注射劑和輔助用藥整治等政策措施，導(dǎo)致銷售額出現(xiàn)下降。

醫(yī)保局最大的目的應(yīng)該是控費和國產(chǎn)替代，也就可以理解為，但凡是臨床價值基本相當(dāng)?shù)那闆r下，在高價進(jìn)口藥和低價國產(chǎn)藥之間做抉擇，按說他們是毫不猶豫應(yīng)該選后者的。然而事實剛好相反，從談判成功調(diào)入數(shù)量、銷售額絕對體量和相對提升幅度上來看，進(jìn)口藥物都明顯優(yōu)于國產(chǎn)藥物。

這就只有一個解釋，醫(yī)保局依然不會跳出醫(yī)藥經(jīng)濟學(xué)和臨床價值評估的大框架，目前進(jìn)口藥物客觀上仍舊擁有顯著的臨床價值優(yōu)勢，他們就依然會為這些藥物付費;更簡單直接的推論就是，只要是好藥，醫(yī)保就無法拒絕。

我們將各品種根據(jù)談判前的銷售額情況分成5種不同成熟度的階段：爬坡階段，上市超過3年且銷售額持續(xù)保持較快增長（年增速>20%）;平穩(wěn)階段，上市時間較長且銷售額已經(jīng)基本維持不變（年波動范圍<20%）;新上階段，上市2年（含）以內(nèi);少量階段，上市超過3年且銷售額始終處于較少的水平（2000萬元以下）;下滑階段，上市時間較長且銷售額已出現(xiàn)明顯下滑（年降幅>20%）。

可以看到，除了已經(jīng)下滑的品種（大概率是專利過期甚至是集采品種）外，各不同階段品種都會從醫(yī)保獲得銷售額提升：爬坡階段和新上階段的品種在醫(yī)保談判中獲益最多，談判前基本賣不動的少量品種也有可能借機獲得一些增量，即使是平穩(wěn)品種也會獲得穩(wěn)定提升。

爬坡階段是醫(yī)保增量的主力出口，這些藥雖然老，但因為臨床價值非常明確，哪怕沒進(jìn)醫(yī)保也在穩(wěn)定爬升，而談判時縱使大幅降價也能通過倍增的銷量獲得總量的大幅躍升。最具說服力的就是貝伐單抗這種，上市多年、甚至很快生物類似藥都扎堆獲批，按一般思路就肯定是像集采那樣斷崖式下跌，然而事實卻是一路成了超重磅品種。

對于創(chuàng)新藥上市后短時間納入，是本輪醫(yī)藥改革中最高光的環(huán)節(jié)，而事實上這確實為中國市場創(chuàng)新藥的商業(yè)化提供了巨大助力。我們不能總是盯著降價這個“條件概率”，而忽略了進(jìn)入醫(yī)保目錄這個“全概率”，要是沒有談判降價這個幸福的煩惱，很多創(chuàng)新藥企幾乎完全不可能在獲批后短短三四年時間內(nèi)建立起商業(yè)化能力。

那些沒有醫(yī)保的情況下幾乎完全賣不動的品種，只要臨床價值明確，解決一定的支付問題就有可能帶來非?？捎^的增量。最典型的就是全球藥王阿達(dá)木單抗，雖然現(xiàn)在的銷售額仍然與國際水平相去甚遠(yuǎn)，但無論如何是有了顯著提升;另一個直觀的自我對照就是拉帕替尼，在2017年談判成功調(diào)入目錄后銷售額迅速躍升，然而在2019年續(xù)約失敗被踢出目錄后又迅速沒落。

即使是談判前已經(jīng)增長放緩的老品種，也完全有可能在進(jìn)入目錄后獲得顯著銷售額提升，前提還是臨床價值。

此前明確看到醫(yī)保局通過集采結(jié)合競爭格局進(jìn)行了有差異性的“騰籠”，又真切觀察到他們通過國家醫(yī)保談判基于臨床價值進(jìn)行了增量顯著的“換鳥”，再加上梳理過的控費邏輯，是不是至少應(yīng)該可以一定程度上洗脫無差別摧毀中國醫(yī)藥創(chuàng)新的罪名？基于這些觀察，筆者再次重申，旗幟鮮明地反對醫(yī)保顛覆醫(yī)療行業(yè)邏輯的觀點，醫(yī)保局整體看來是基本遵循著設(shè)立的初衷，縱有部分過激、偏差和錯殺，也并未大幅偏離以臨床價值為準(zhǔn)繩的醫(yī)藥經(jīng)濟學(xué)框架。